评估意识状态

在对任何意识障碍患者进行检查时，首先需要评估其生命功能（呼吸和心血管）是否正常，如有受损迹象，应立即采取适当措施。注意呼吸的深度、频率和节律，心脏收缩的频率和节律，脉搏张力和血压。

对意识障碍患者的检查按一般原则进行，但由于与患者的接触有限或缺乏接触，检查具有许多特点。

病史

在向亲属或目击者收集病史时，需要了解患者既往病史及主诉（近期颅脑外伤、头痛、头晕、慢性躯体疾病或精神疾病）。需要了解患者是否服用过药物。需要确定意识改变前有哪些症状，以及病情进展的速度。年轻人突然迅速昏迷，且无既往病史，常提示药物中毒或蛛网膜下腔出血。老年人昏迷的典型症状为脑干出血或梗塞。

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检查

在一般检查期间，要注意是否存在头部、身体和四肢创伤的迹象，舌头咬伤，全身疾病的迹象（皮肤的颜色、弹性和温度，营养状况，皮肤和粘膜上的皮疹、肿胀等），口臭，注射痕迹。

进行神经系统检查时，应特别注意以下几组症状。

病人体位。需要注意头部后仰，提示有明显的脑膜综合征（脑膜炎、蛛网膜下腔出血）、肢体沿体轴不对称（偏瘫）、手臂和腿处于屈曲和/或伸展状态（去皮质、去大脑）。注意是否存在癫痫发作（癫痫综合征的表现，子痫中毒，尿毒症），兴奋性震颤（提示间脑内侧结构双侧受损，为脑室内出血的典型表现），不同肌肉群的纤维性抽搐（电解质紊乱），运动亢进，不自主的自动运动（如数硬币、走路等）。运动兴奋紊乱（缺氧），甩掉、推开想象中的物体（幻觉）等动作。

言语接触及其特征。患者的言语能力可能从详尽、清晰到完全丧失。如果可以与患者交谈，则需要评估其对地点、时间、个人情况、节奏、连贯性和言语清晰度的感知。需要注意言语内容（谵妄、幻觉）。需要注意的是，言语障碍可能是优势半球言语中枢受损（失语症）、小脑（扫描言语）、脑干第IX、X和XII对脑神经核受损（发声障碍、构音障碍）的局部症状。在这些情况下，这些损害不能用于描述意识状态。

指令完成情况及运动反应评估。在言语接触的情况下，评估运动指令的执行情况：正确性、参与任务的速度、执行节奏、疲劳程度。

如果患者不遵循指示，则需评估其对疼痛刺激的运动反应。最佳反应被认为是患者能够定位疼痛部位并做出协调动作以消除刺激的反应。退缩反应的分化程度较低。如果出现手臂或腿部强直伸展的运动反应，且通常为全身性，且双侧均受累，则应认定为病理性反应。如果患者对疼痛没有任何运动反应，则预后不良。

反射球状态。评估生理反射的状态（增强、抑制、缺失）及其沿身体轴线的分离情况。注意是否存在病理反射、抓握反射、保护性反射以及口腔自动症反射。反射球评估可提供关于脑损伤部位、脑损伤程度及其功能抑制程度的重要信息。

对声音或疼痛作出睁眼反应是清醒状态鉴别诊断的最重要体征之一。如果睁眼时没有反应，则考虑昏迷状态。需要考虑到，在某些情况下，无法睁眼可能是由于特殊原因，例如双侧眼睑明显水肿、脑干动眼神经核局部损伤。有时，患者睁着眼睛失去意识（清醒昏迷），这可能是由于相应肌肉的紧张状态所致。对于这些患者，眨眼反射消失和不自主眨眼是典型特征。在这种情况下，需要依靠其他主要症状来区分昏迷状态，主要是言语接触。

眼球的位置和运动对于确定脑损伤程度以及区分器质性病变和代谢性病变非常重要。在有言语接触的情况下，评估自主眼球运动，注意向上凝视、向侧面凝视的量以及眼球运动的兼容性。在没有言语接触的情况下，检查反射性眼球运动：反射性向上凝视、眼头反射和前庭头反射的存在。在幕上突中，可以观察到眼球向病变方向偏斜（对侧视野受损）。单侧上睑下垂和发散性斜视表明动眼神经受损，这与意识的进行性下降相结合，是幕上疝发展的典型特征。对于中脑水平的器质性损伤，典型症状如下：眼球垂直间距（Magendie 症状）、眼球向下外展（Parinaud 症状）、会聚或发散性斜视、对角线或旋转性单眼或双眼自发性眼球震颤。对于脑干水平的损伤，可以观察到眼球漂浮和痉挛性伴随和多向运动，可以观察到自发性双眼或单眼水平或垂直眼球震颤。在眼头反射正常的情况下，快速被动转动头部会导致眼睛向相反方向偏转，并迅速恢复到原始状态。在病理学中，这种反应可能是不完全的或缺失的。眼前庭反应是指当用冰水冲洗外耳道时出现对刺激物的眼球震颤。它的变化方式与眼头反射相同。眼头反射和眼前庭反射对于预测疾病的预后至关重要。它们的缺失预后不良，通常提示昏迷不可逆。需要注意的是，如果存在颈椎损伤或怀疑存在颈椎损伤，则无需检查眼头反射。

瞳孔状态及其对光的反应。需要注意双侧瞳孔收缩（可能提示顶盖前区和脑桥受损，常见于尿毒症、酒精中毒或使用麻醉药物）。瞳孔不等大可能是脑幕疝的首发症状之一。双侧瞳孔扩张提示中脑损伤。这也是使用抗胆碱能药物（例如阿托品）的典型症状。检查瞳孔对光的反应至关重要。双侧瞳孔反应消失，同时瞳孔扩张（固定性散大），是极不利的预后征兆。

检查角膜反射时，应关注最佳反应，因为单侧缺失可能是由于传导敏感性障碍框架内的角膜敏感性紊乱引起的，而不是躯干受损。

仪器和实验室研究

凭借目前可用的神经影像学方法，在检查意识障碍患者时，必须在尽可能短的时间内进行CT或MRI检查。此外，检查可以快速确认或排除大脑结构性变化，这一点非常重要，尤其是在病因不明的意识障碍的鉴别诊断中。如果大脑存在结构性变化，CT 和 MRI 结果有助于确定患者的治疗策略（保守治疗或手术）。如果没有 CT 和 MRI 检查，则需要进行颅骨造影和颈椎造影以排除颅骨和颈部骨骼的损伤，以及超声心动图 (EchoES)。如果患者因疑似缺血性中风而早期入院，并且没有特殊的检查方法（CT 灌注、MRI 中的扩散方法），则需要根据缺血病灶的形成时间进行重复检查。

开始治疗前，应紧急进行实验室检查，至少确定以下参数：血糖、电解质、尿素、血渗透压、血红蛋白含量和血气成分。其次，根据CT和/或MRI结果，进行检查以确定血液和尿液中是否存在镇静剂和毒性物质，进行肝功能检查，进行甲状腺、肾上腺、血液凝固系统检查，如果怀疑有脓毒症则进行血培养等。如果怀疑有神经感染，则需要进行腰椎穿刺（在检眼镜检查中排除充血性视神经盘后），并研究脑脊液成分、葡萄糖含量以及细菌镜检和细菌学检查。

脑电图（EEG）是昏迷患者的重要检查项目。它有助于区分器质性昏迷、代谢性昏迷和心因性昏迷，并能描述脑功能衰退和功能障碍的程度。脑电图在判定脑死亡方面至关重要。研究各种刺激引起的诱发电位有助于确定大脑的功能状态。

意识状态的类型

意识状态有以下几种类型：

1. 意识清晰；
2. 意识不清，患者虽然聪明，但回答问题时会延迟，并且对周围环境的适应能力不足；
3. 昏迷——麻木；从这种状态醒来后，不能足够聪明地回答问题；
4. 昏迷 - 迟钝；患者对环境有反应，但反应是偶发性的，远远不够充分，患者无法连贯地解释发生在他身上或正在发生的事情；
5. 无意识状态 - 昏迷（意识抑制，通常伴有肌肉放松）。

意识障碍可能由中枢神经系统的各种病理过程引起，包括与脑循环障碍相关的病理过程。脑循环障碍最常发生在因血管痉挛而出现动态循环障碍的老年人中，但也可能与出血或脑缺血等持续性解剖异常有关。在某些情况下，意识可能保留，但可能出现言语障碍。感染性脑损伤（包括脑膜炎）可能出现昏睡状态。

意识障碍，包括昏迷状态，往往发生在体内平衡系统发生显著变化时，这会导致内脏器官严重受损。通常，所有此类内源性中毒病例都伴有某种呼吸系统疾病（例如陈-施氏呼吸、库斯莫尔呼吸等）。最常见的是尿毒症昏迷、肝昏迷、糖尿病昏迷（及其变体）、低血糖昏迷。

尿毒症昏迷是由于终末期肾衰竭引起的，并且与体内主要含氮废物的滞留有关，在通常晚期肾脏损害的其他症状（贫血、高钾血症、酸中毒）的背景下逐渐发展；较少见的是，它与急性肾衰竭同时发生。

严重肝损伤时，肝昏迷可能发展得相当快。它通常先于精神状态的变化出现，这些变化可被视为反映患者性格特征的随机现象（例如紧张、睡眠倒置）。

糖尿病（酸中毒）昏迷可以在健康状况良好的情况下迅速发展，尽管经常会出现明显的口渴和大量尿液的排出，但患者自己并不会想到要告诉医生，并伴有皮肤干燥。

糖尿病患者接受胰岛素治疗后，可能会出现低血糖昏迷。虽然糖尿病患者能够感受到饥饿感——这是低血糖昏迷的前兆，但昏迷也可能突然发生（例如在街头、交通工具上）。在这种情况下，务必找到患者的“糖尿病患者手册”，其中注明了所注射的胰岛素剂量。低血糖昏迷与糖尿病昏迷的明显区别在于皮肤明显湿润。

酒精昏迷并不罕见，在这种情况下，可以从嘴里闻到酒精的味道。

短期意识丧失的发作相当常见。一旦摆脱这种状态，患者很快就会恢复良好或令人满意的健康状态。大多数此类发作与脑血流量暂时减少有关，或偶尔伴有癫痫。

当各种机制被激活时，就会出现脑循环减少的情况。

单纯性（血管迷走性）昏厥是基于反射反应，即心率减慢，同时血管扩张，尤其是骨骼肌血管扩张。这会导致血压骤降。显然，左心室受体的状态至关重要，其激活会导致收缩压显著下降。交感神经紧张增强（导致心室收缩）加上心室充盈压下降（出血或脱水导致）尤其容易导致意识丧失。疼痛、恐惧、兴奋、闷热的房间人群密集等因素都可能诱发昏厥。意识丧失通常发生在站立姿势下，很少发生在坐着时，尤其是在躺着时。运动时不会昏厥，但剧烈体力活动后可能会发生。昏厥前，许多人会感到虚弱、恶心、出汗、发热或发冷。患者似乎要瘫倒在地，面色苍白。意识丧失通常不会超过一分钟。

直立性晕厥常发生于由卧位转为站位时，由于血管舒缩反射障碍，常发生于服用各种药物期间，例如在积极治疗动脉高血压期间。直立性低血压多发生于老年患者，尤其是有血管性自主神经系统损伤的患者，尤其在长期卧床休息时更易发生。

与头部运动（转身）相关的昏厥可能是由于颈动脉窦感受器敏感性增加或椎基底动脉血流受损引起的，这可以通过颈动脉窦短期受压伴随心动过缓的出现来证实；椎基底动脉供血不足常常伴有头晕或复视（复视）。

肥胖、多血症、酗酒和吸烟的慢性支气管炎患者有时会在咳嗽发作时出现晕厥。有时，过度换气也会导致外周血管扩张和脑血管收缩，从而加剧晕厥。

瓦尔萨尔瓦动作（声门关闭时用力）有时被用作心脏病学和肺病学的一项功能测试，该动作可导致心输出量大幅降低，最终引发晕厥。患有严重心脏病且左心室射血受阻（主动脉瓣狭窄）的患者在体力活动期间可能会发生晕厥。

晕厥发作常伴随各种心律失常，导致心输出量下降和脑部供血中断，尤其易发生于老年患者。此类发作的性质可通过长期心电图观察（动态心电图监测）明确。

癫痫发作是导致短期意识丧失的另一个重要原因，其原因是脑神经元电过程紊乱。这些紊乱可能发生在大脑的某个特定区域，也可能广泛分布。少数情况下，癫痫发作在发烧或月经期间，患者对闪光或巨大噪音的反应也会导致癫痫发作。癫痫大发作的特征是突然发作并伴有抽搐。患者双眼睁开并向一侧倾斜，双腿伸直，面部充血。突然跌倒可能导致头部受伤。不自主排尿和咬舌的情况很常见。

轻微癫痫发作（小发作）时，意识丧失非常短暂，患者似乎会失神几秒钟，这种发作可能每天反复发生。有时，癫痫发作时，意识不会完全消失，但可能会出现视觉幻觉，随后意识完全丧失。大多数患者不记得癫痫发作期间发生了什么。

有时，家族中患有癫痫病的人，从儿童时期就开始发作，并可能持续多年，这表明脑部没有器质性损伤灶。成年期发作的癫痫可能与脑肿瘤的生长有关。头痛和其他局灶性脑部症状的出现证实了这些假设。

清晨空腹或长时间禁食后发生的癫痫发作提示存在分泌胰岛素的肿瘤（发作取决于低血糖）。某些药物（尤其是在快速停药期间，例如某些镇静剂和催眠药）可能会诱发癫痫样发作。

癫痫发作有时与发作性睡病和僵住症相似。发作性睡病的特征是患者发作时感到无法抗拒的睡眠欲望。僵住症的特征是患者出现严重虚弱，即使倒下也不会失去意识。

癔症发作有时伴有意识模糊，以及尿失禁、咬舌等症状。但不会出现眼球偏向一侧、充血增多和面部发绀（类似癫痫发作）等症状。癔症发作常在他人面前发生。肢体动作通常协调一致，且常带有攻击性，指向周围的人。

因此，意识丧失的发作可能与不同的原因有关，由不同的因素引起，并且可以通过识别和分析伴随的症状来识别其性质。