长期血压监测：仪器、结果

如今，高血压几乎无人不知。一种危险的倾向是，人们将高血压视为理所当然，并奉行这样的原则：只要休息一下，一切都会好起来。然而，即使是偶然出现的高血压，也可能是危险疾病——高血压的先兆。但如何才能确定血压升高是由某些诱发因素（压力、天气状况、对气候的敏感性）引起的，还是由心脏和血管的病理状态引起的呢？一次性血压测量无法解答这个问题。但持续监测24小时或更长时间的血压可以清楚地揭示情况。

持续一天或更长时间的非侵入式血压测量程序简称为 ABPM。每日血压监测被认为是确定真实血压读数最可靠的方法，而这在几分钟内根本无法完成。同时，该程序并不繁琐，因为患者无需一直待在诊所。与该程序的诊断价值相比，医生在监测期间坚持要求患者遵守的那些小要求似乎微不足道。

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程序的適應症

首先，进行血压监测并不一定需要有心血管疾病的记录。出于预防目的，任何关心自身健康的人都可以进行此类检查。

假设高血压是一种相当隐匿的病症，在一段时间内可能不会以任何方式表现出来。直到30岁，一个人可能甚至没有意识到自己患有这种疾病，然后血压开始出现难以解释的波动，在体力活动时会感到健康状况恶化，出现明显的天气依赖性等等。

但愿仅此而已。如果不加以治疗，高血压会导致持续性高血压，进而成为中风、心肌梗死、心律失常和心绞痛等危险并发症的危险因素。在高血压的背景下，医生通常会诊断为血管动脉粥样硬化、糖尿病以及其他与器官供血受损相关的疾病，从而导致营养和呼吸功能受损。

高血压的危险性不仅在于其病理诊断的困难，还在于它可以有多种形式和表现，需要完全不同的治疗方法：

• 隐性高血压几乎无症状发生，这意味着患者甚至可能没有怀疑自己患有这种疾病。
• 工作日高血压（也称为办公室动脉高血压），在履行工作职责时会出现血压升高，去看医生测量血压时，血压读数接近正常值。
• 夜间高血压。这是一种隐匿性的病症，血压读数似乎无缘无故地升高：尤其是在傍晚休息时和夜间。
• 持续性高血压，抗高血压治疗无效。在这种情况下，每天2-3次的单次测量无法提供完整的临床信息。
• 白大褂综合症。一种特殊的情境性高血压，患者在诊所或医院就诊时，身穿白大褂（象征性地指医疗机构要求穿的制服）的人四处奔波，焦虑感会导致血压暂时升高，并被医生的设备记录下来。这种焦虑很可能与童年时期与医生沟通的不愉快经历有关。
• 血压波动会导致患者的健康状况严重恶化。
• 症状性高血压，因强烈的兴奋、恐惧、焦虑等（强烈的情绪因素）引起的血压升高。
• 边缘性动脉高血压，压力处于正常的上限，但在某些情况下甚至会超过正常值。

当一个人因健康状况恶化就诊或进行常规体检时，仅通过一次性血压测量很难发现所有这些情况。如果怀疑存在我们之前讨论过的非典型高血压，医生会建议进行长期血压监测，以观察一天内血压读数的变化。在某些情况下，甚至可能需要更长时间的监测才能对病情进行专业评估，并制定稳定患者病情的措施。

ABPM 程序的适应症不仅包括各种类型的动脉高血压，还包括对疾病可能发展的诊断，其中以下内容起着重要作用：

• 疾病的遗传因素（如果家族中有高血压病例，则这种诊断与遗传倾向有关），
• 怀孕（荷尔蒙变化会导致血压波动），
• 即使在年轻时，也可能引发高血压的风险因素（超重、吸烟、压力环境、荷尔蒙失调、自身免疫、过敏、感染性疾病），
• 伴随血压升高而出现的病症（例如糖尿病、心脏缺血和心力衰竭、脑血管病变、睡眠呼吸暂停综合征、严重形式的植物性血管性肌张力障碍等），
• 年龄（高龄患者由于该年龄段的生理特点及长年积累的疾病包袱，更容易患高血压）。

在这种情况下，患者可以自行前往诊所或在医生的推荐下接受 ABPM 检测。

监测血压不仅对高血压患者有用，而且对低血压患者（由于体质特征或诱发因素导致血压持续下降）也有用。

医生进行这项检查并非仅仅为了诊断目的。这项研究为选择需要药物治疗的患者提供了参考。例如，对于“白大褂综合征”或办公室高血压，抗高血压药物治疗的可行性就非常值得怀疑。在这种情况下，心理辅导和调整作息习惯会更有效。然而，这类人群有一定的血压升高（高血压）倾向，因此医生建议他们每年定期进行2-4次动态血压监测。

24小时或更长时间的血压监测有助于评估药物治疗的有效性和安全性（例如，一些降压药可能会使血压略微升高，但也可能使血压降至正常以下，这同样对健康有害）。它可以用来确定处方药在特定病例中的疗效。如果在多次治疗后仍未观察到改善，则表明药物治疗无效。针对此类患者，需要制定个性化的动脉高血压治疗方案。

如果患者被强制严格按照规定时间服药（药物治疗的时辰疗法），那么一个非常重要的指标就是动脉血压的昼夜节律，而动脉血压的昼夜节律因人而异。有时，昼夜节律的紊乱会掩盖患者病情的恶化、血压骤升，甚至处方疗程的无效性。动态血压监测 (ABPM) 方法可以提供有关此问题的完整信息。

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製備

血压监测是诊断和治疗程序之一，无需患者进行任何特殊准备。然而，医生的一项重要任务是向患者传达血压监测的目的以及监测过程中的行为。血压监测结果的准确性和后续治疗的有效性取决于患者对这种诊断方法重要性的认识以及是否正确履行所有医疗要求。

长期血压监测程序准备中另一个特别重要的点是准备24小时血压监测设备并根据患者的体质选择合适尺寸的袖带。

日常血压监测可采用侵入式和非侵入式方法。非侵入式血压监测方法主要包括两种：听诊法和示波法。后者由于避免了前者的一些缺点，近年来应用越来越广泛。

侵入式测量方法：在医院环境中进行血压测量。在这种情况下，将一根连接传感器的针头插入患者的动脉，针头会将来自传感器的信息连续记录到磁带上。

一些诊所仍在使用听诊法，即用一种特殊的麦克风，将麦克风置于袖带区域血管搏动的位置，聆听科罗特科夫音。示波血压测量法是通过袖带内气压的微小脉动来测量平均收缩压和舒张压，从而进行诊断。

这两种方法均可在医院和门诊使用。幸运的是，如今医疗设备市场上并不缺少用于无创测量日常血压的设备。市场上既有国内研发的，也有国外的技术。因此，根据您的意愿和需求选择设备并不困难。

这些可以是常规的血压测量仪（例如，匈牙利制造的带有电池充电控制功能的 AVRM-02/M 型号）。但许多诊所更喜欢使用多功能设备（匈牙利制造的 Cardio Tens 可同时记录血压和心电图读数，而日本的 TM-2425/2025 系统还可以定期测量气温、人体姿势、通过加速运动增加的体力活动等）。用于长期血压监测的设备称为 Holters，因此也称为 SMAD（动脉压 Holter 监测）。

24小时血压监测需要专用设备的持续循环。由于门诊所有此类设备都使用电池（或普通电池）供电，因此在开始操作前，医生必须检查电池电量是否足以支持进行所需时间的动态血压监测。在这种情况下，无法在现场充电。

血压监测设备由记录仪、显示器和袖带组成，它们相互连接，组成一个整体。首先，将记录仪连接到电脑进行初始化。一个特殊的程序允许您将患者的个人信息输入记录仪的内存，设置血压测量的数据记录周期和间隔，在每次测量前启用或禁用声音信号功能，并标记是否需要在显示屏上显示血压和脉搏数据。

该设备并非连续记录血压数据，而是按一定时间间隔进行记录。可接受以下标准：白天每15分钟测量一次血压和脉搏，夜间每半小时测量一次。如有需要，设备可以编程设置其他时间间隔。

记录仪初始化后，需要为设备选择袖口。此类设备通常配备多个长度和宽度不同的袖口。儿童袖口长度为 13-20 厘米。成人袖口长度可能相差很大。选择袖口的最佳长度和宽度时，应考虑到袖口应覆盖肢体周边至少 80% 的面积。

袖带佩戴于上肢肩部，以身体前侧为准。大多数人袖带佩戴于左臂，左撇子则佩戴于右臂。

袖带上有一个特殊标记，如果它与脉动最大的点重合，则表示设备已正确连接。

由于压力测量需要长时间进行，且患者生活正常，即处于运动状态，因此袖带可能会轻微移位。这种情况不应发生，因为测量结果会失真。为防止设备相对于手臂移位，建议使用带有双面胶涂层的特殊圆盘（例如双面胶带）。

然后进行控制测量（大约4-6次测量，间隔2分钟）。首先将一个气压袖带固定在患者肩部，然后用专用固定装置将带显示屏的记录仪和血压计固定在袖带上，并以此为基础计算出医生测量值和仪器测量值的平均指标。这些指标之间的允许差值为10毫米汞柱（收缩压或高压指标）和5毫米汞柱（低压指标）。

如果读数差异超过允许限度，则需要检查袖带的位置是否正确，更换测量血压的手臂，或更换日常血压监测的设备类型。

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技術 血压监测

如前所述，用于日常血压监测的设备会在程序设定的时间内进行测量，并将测量结果记录在设备内存中。也就是说，在整个测量过程中（有时一天，有时更长时间），甚至在夜间，都无需取下血压计。

提前告知患者，血压测量仪不得受潮。与任何电子设备一样，血压测量仪必须远离潮湿源和电磁辐射源。禁止自行调节固定高度（存在将设备错误地固定在手臂上的风险，这会导致测量结果失真）、禁止将袖带从记录仪上断开、禁止取出或更换电池，或禁止维修据称损坏的设备。务必确保固定袖带和记录仪的部件不会被衣物夹住，或在睡眠期间受到挤压。

如果设备明显下滑，可以进行调整，使其下边缘与肘部之间保持约 2 厘米的距离。

在血压监测期间，不建议改变您的日常生活和习惯，唯一需要限制的是监测当天的体力活动。运动、健身等活动显然应该推迟到另一天进行。

测量过程中，您应该尽量忘记设备（尤其因为它很轻，而且不用戴在惯用手上，这意味着它不会造成任何特别的不便），少想一些可能出现的不良研究结果，尽量专注于查看显示屏上的读数。这些想法和行为会导致焦虑和担忧，从而导致血压升高，进而影响测量结果。

夜间睡眠也应保持平静，不要被仪器读数和可能存在的疾病所困扰。任何紧张情绪都会影响夜间测量结果，当然也影响最终指标。但夜间血压下降的测量结果对于高血压的诊断至关重要。患者甚至会根据SNAD指标（夜间血压下降的程度）分为4组。

患者在监测过程中的一项重要职责是在动态血压监测日记中记录特殊信息。但记录中不应记录血压值和测量间隔（这些信息存储在设备内存中），而应记录血压监测期间的详细活动以及健康状况的变化。所有新出现的症状都应记录在日记中，并注明症状出现和消失的时间。

白天，该设备每10-15分钟测量一次血压。测量前，设备会发出蜂鸣声。该功能可以关闭，但为了方便患者，医生建议使用。建议在测量血压期间不要移动（如果在行走时听到信号，则需要停下来，等待第二个信号响起，表示测量结束）。佩戴设备的手臂应放低，并尽可能放松肌肉。这些要求并非偶然，因为违反这些要求会对测量的准确性产生不利影响。

夜间患者活动较少，比较放松，因此无需监测测量时间。

心电图和血压监测

如果患者就诊时抱怨心律不齐和高血压，但一次性心电图和血压测量未发现任何可疑症状，医生仍然会有很多疑问。这些问题可以通过一个相当简单的程序来解答——进行更长时间的心电图和血压测量。在这种情况下，心电图和血压监测可以持续24小时，有时设备会留在患者身上更长时间。

针对以下患者症状，医生建议进行 24 小时 Holter 心电图监测：

• 心脏部位出现压迫性疼痛，这种疼痛偶尔出现，主要在体力活动时出现，
• 心悸、焦虑、胸骨后不适和健康状况恶化的感觉，
• 在上述症状的基础上出现呼吸困难，
• 出现不明原因的虚弱和头晕、昏厥，并伴有面部和身体出现冷汗，
• 早晨（没有体力活动）感到疲惫、乏力和无力，
• 心律紊乱，伴有短暂的意识丧失、心悸或心脏停止跳动的感觉，
• 心绞痛发作，
• 代谢病理：糖尿病、甲状腺功能障碍、
• 心肌梗塞后一段时间，
• 对天气变化的敏感性增加（天气变化时血压升高、心悸、整体健康状况明显恶化）。

还可以进行心电图和血压的长期监测，以评估抗心律失常和抗高血压治疗。

这种心脏监测技术可以追踪心电图上一天内的任何变化，这些变化无法在短时间内反映出来。这种方法的发明者是美国科学家N. Holter，并以他的名字命名。

每日心电图监测与长期血压监测类似。一个便携式心电图仪（大小与手机相当）系在患者的腰带上，电极贴在患者的胸部。该设备可以按照医生的处方在患者身上佩戴24小时或更长时间。

近年来，同时进行每日血压和心电图监测已成为一种颇为流行的做法。这样，患者无需进行两次监测。此外，在这两种情况下，主要要求是记录日记，记录患者在诊断测量期间的活动和健康状况变化。

联合监测可以让您立即获得有关心脏和血管状况的完整信息，包括：

• 心血管对运动的反应，
• 有关夜间休息时心脏和血管工作的信息，
• 血压随身体和情绪压力而波动，
• 24 小时或更长时间的心律信息，
• 心脏传导研究。

如此广泛的研究不仅可以识别血压升高（降低）、意识丧失等事件，还可以确定这些变化的原因，例如心律失常或心肌供血紊乱。

正常的表現

该装置用于长期监测动脉血压，需在患者肩部固定一段时间，之后取下并连接到计算机。该装置配备的专用计算机程序会从动态心电图 (Holter) 内存中读取信息。初始化该装置时，也使用相同的程序。

在计算机屏幕上，医生可以看到以表格和图表形式呈现的处理后的信息，这些信息可以打印在纸上。图表上可以看到收缩压 (SBP)、舒张压 (DBP) 和平均动脉压 (MAP) 的曲线，以及脉搏率。哪些指标对医生具有特殊的预后价值？

首先，这些是血压 (BP)、舒张压 (DBP)、平均动脉压 (MAP) 和心率 (HR) 的平均值。平均值的计算可以针对一天或特定时间段进行（清醒时间：早上 7 点至 11 点，夜间时间：晚上 11 点至早上 7 点）。上述数值的平均值能够提供有关特定个体血压的宝贵信息。

正常情况下，日平均血压应为130/80毫米汞柱。如果血压升高至135/85毫米汞柱，医生就会诊断为高血压。白天和夜间血压的正常值分别为135/85和120/70。如果血压升高至140/90和125/75，医生就会诊断为高血压。健康人和病人之间的平均血压差异仅为5毫米汞柱。

通过分析平均值的变化可以判断抗疱疹治疗的有效性程度。

另一个重要指标是血压升高频率（FAP）。该指标在不同来源中可能被称为压力负荷或高血压负荷，也被称为时间指数。它是血压读数高于正常上限的次数，以百分比表示。白天，该上限为140/90毫米汞柱，夜间阈值在120/80毫米汞柱以内。

NBP指标可用于预测未来血压并制定有效的治疗方案。当血压指标不太高时，NBP以百分比表示，即超过正常值的次数；当血压值大幅升高时，NBP以血压随昼夜变化曲线下面积表示，但血压值仍受140/90 mm Hg的限制。

在心血管疾病的诊断中，不仅个体血压指标至关重要，而且这些指标在一天内的变化也至关重要。血压变异性取决于与每日心律图的偏差。

STD 是平均动脉压图的标准差指标。它可以每天测量，也可以在白天或夜间测量。如果一天中任何时间的收缩压 STD 等于或超过 15 毫米汞柱（舒张压，白天指标大于或等于 14 毫米汞柱，夜间指标为 12 毫米汞柱），则表明患有高血压。如果仅超过其中一项指标，则表明血压波动性增加，这可能与左心室心肌肥大、颈动脉粥样硬化、嗜铬细胞瘤、肾性高血压等有关。

血压变异性的变化可用于判断抗高血压药物的有效性。高血压治疗理想情况下应使血压变异性降低；如果未达到理想效果，则需要修改处方。

每日血压指数也被认为是一项非常重要的诊断指标。动脉血压的每日（昼夜节律）节律变化可以通过夜间血压下降程度（SNBP）来判断。对于收缩压，该指标的计算公式为：（白天平均收缩压 - 夜间平均收缩压）x 100% / 白天平均收缩压。舒张压的SNBP计算方法类似，但使用的不是收缩压值，而是舒张压值。

正常的SNSAD值在10-22%之间（60%至80%的杓型人群）。SNSAD降低不足和过度的数值分别低于10%和超过22%（非杓型人群和过度杓型人群）。SNSAD值为负值表示血压稳定升高（夜间高峰人群）。

如果每日血压监测显示夜间血压下降幅度不足，医生可能会认为存在以下后果：中风频繁发作，左心室肥大和缺血性心脏病的可能性高，发生微量白蛋白尿的风险高，并且症状会更加明显。此类患者急性心肌梗死通常会导致死亡。

可以看出，每日血压监测是一项极其重要的诊断程序，在许多情况下有助于挽救一个人的健康和生命，有助于及时有效地实施治疗措施，改善心血管系统的功能，并预防各种不愉快甚至危险的并发症。

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