子痫

子痫是妊娠期先兆子痫的已知并发症，如果诊断不准确，可能导致母亲和胎儿的发病率和死亡率。先兆子痫和子痫属于妊娠期高血压疾病的四类。[ 1 ] 其他三类包括慢性高血压、妊娠期高血压以及合并慢性高血压的先兆子痫。

先兆子痫是子痫的前兆，近年来已被重新定义。先兆子痫最初的定义包括蛋白尿作为诊断标准，但如今情况已不再如此，因为一些患者在检测到蛋白尿之前病情已发展到晚期。先兆子痫定义为妊娠20周后新发高血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，伴有蛋白尿和/或终末器官功能障碍（肾衰竭、肝功能障碍、中枢神经系统异常、肺水肿和血小板减少）。[ 2 ]

子痫是指患有先兆子痫的女性新发的全身性强直阵挛性癫痫。子痫性癫痫发作可能发生在分娩前、妊娠20周后、分娩期间以及分娩后。妊娠20周前癫痫发作罕见，但在妊娠滋养细胞疾病中已有报道。[ 3 ]

流行病學

子痫最常（91%）发生在妊娠28周后。少数情况下，发生在妊娠21至27周之间（7.5%）或20周之前（1.5%）。此外，子痫在妊娠期发生的比例为38-53%，在分娩期发生的比例为18-36%，在产后发生的比例为11-44%。子痫既可能发生在分娩后48小时内，也可能发生在分娩后28天内，后者被称为晚期子痫。

高血压疾病，包括慢性高血压、妊娠高血压、先兆子痫、子痫和叠加先兆子痫的慢性高血压，影响着全世界高达 10% 的妊娠，并造成美国约 10% 的孕产妇死亡。在过去的几十年里，先兆子痫的发病率有所增加，导致母亲和新生儿的发病率和死亡率上升。在美国，非裔美国女性更容易患先兆子痫，其孕产妇死亡率是白人女性的三倍。与先兆子痫相关的其他风险因素包括母亲年龄超过 40 岁、既往先兆子痫、多胎妊娠、肥胖、慢性高血压、孕前糖尿病、肾脏疾病、抗磷脂综合征、血栓形成倾向、狼疮和体外受精。

原因 子痫

尽管对先兆子痫的理解有所进展，但子痫的确切病因仍不清楚。有研究表明，妊娠中毒时血脑屏障的通透性增加，导致自身调节功能受损，引起脑血流改变。[ 4 ]

發病

子痫的病理生理机制有两种，均与最初的疾病过程先兆子痫有关。先兆子痫的发病机制与胎盘异常有关。在正常妊娠中，胎儿细胞滋养细胞迁移到母体子宫并诱导子宫内膜血管重塑以为胎盘提供血液。在先兆子痫中，细胞滋养细胞侵入不足，导致螺旋动脉重塑不良，从而减少胎盘的血液供应。血液供应受损导致子宫动脉阻力增加和血管收缩，最终导致胎盘缺血和氧化应激。氧化应激会释放自由基和细胞因子（如血管内皮生长因子 1 或 VEGF），导致内皮损伤。[ 5 ] 此外，血管生成或促炎蛋白会对母体内皮功能产生负面影响。 [ 6 ] 内皮细胞破坏不仅发生在子宫区域，也发生在脑内皮细胞，导致包括子痫在内的神经系统疾病。另一种可能的机制是，先兆子痫导致的血压升高，导致脑血管系统自身调节功能障碍，从而导致低灌注、内皮损伤或水肿。

症狀 子痫

子痫是一种疾病过程，主要与先兆子痫的诊断相关，可发生在分娩前、分娩期间以及分娩后6周。患有子痫的女性通常在妊娠20周后就诊，大多数病例发生在妊娠28周后。子痫在体格检查中的特征是全身强直阵挛性癫痫发作，通常持续60至90秒。癫痫发作后通常会出现发作后状态。在癫痫发作前，患者可能会出现头痛、视力变化、腹痛和血压升高等警示症状。

並發症和後果

子痫可导致多种并发症。由于意识水平下降，患者在发作后可能需要插管。当患者确实需要插管时，控制血压至关重要，因为喉镜检查会引起高血压反应，并可能导致颅内出血。先兆子痫患者还有发生呼吸衰竭的风险，表现为急性呼吸窘迫综合征和肺水肿。此外，严重先兆子痫的女性可能会出现肾功能衰竭和肝功能衰竭。可逆性后部白质脑病综合征 (PRES) 是一种神经系统疾病，是另一种可能导致患者发生子痫的并发症。PRES 患者可能出现各种症状，包括头痛、癫痫、精神状态改变、皮质盲和其他视觉障碍。[ 7 ] 如果血压和其他诱发因素得到控制，大多数 PRES 病例会在几周内消退；然而，患者始终存在发生脑水肿和其他致命并发症的风险。患有先兆子痫和子痫的患者在晚年患心血管疾病的风险也会增加。[ 8 ]

診斷 子痫

子痫患者表现为全身性强直阵挛性癫痫。子痫的评估重点是先兆子痫的诊断，因为这是该疾病过程中已知的危及生命的并发症。先兆子痫的诊断主要基于血压，因为患者在妊娠20周后首次出现高血压。收缩压大于或等于140 mmHg和/或舒张压大于或等于90 mmHg的患者符合新发高血压的标准。除了血压升高外，患者还具有以下之一：蛋白尿，肾功能障碍，肝功能障碍，中枢神经系统症状，肺水肿和血小板减少。蛋白尿不再是先兆子痫诊断的重要因素；然而，这一标准通常仍包含在当前的诊断中。蛋白尿定义为 24 小时尿液样本中至少含有 300 毫克蛋白质或尿蛋白/肌酐比值为 0.3 或更高。其他重要的实验室检查包括肝功能检查（以评估肝功能） 、全血细胞计数（以评估血小板功能）和基本代谢概况（以评估 eGFR 和肾功能）。转氨酶水平高于正常上限的两倍，无论伴有或不伴有右上腹或上腹部疼痛，都与先兆子痫相符。血小板水平高于 100,000 也包括在先兆子痫的诊断中。胸部 X 光片或体格检查发现肺水肿，同时伴有血压升高，表明发生了先兆子痫。与先兆子痫诊断相关的中枢神经系统症状包括头痛和视力障碍。

多普勒产科超声成像有助于评估先兆子痫对胎儿的影响，例如宫内生长受限。超声也有助于监测进一步的并发症，例如胎盘早剥。应进行无应激胎儿检查，以评估产前胎儿的健康状况。

鑑別診斷

鉴别诊断列表应基于患者的病史和体格检查。需要考虑的鉴别诊断包括电解质紊乱、中毒、感染、头部创伤、动脉瘤破裂和恶性脑肿瘤。如果患者有持续性神经系统症状，还应考虑卒中和颅内出血。

• 慢性高血压。
• 慢性肾病。
• 原发性癫痫症。
• 胆囊疾病。
• 抗磷脂综合征。
• 溶血性尿毒症综合征。
• 胰腺疾病。
• 免疫性血小板减少性紫癜。
• 血栓性血小板减少性紫癜。
• 毒素。
• 动脉瘤破裂。
• 脑瘤。
• 颅内出血。

治療 子痫

子痫性发作属于医疗紧急情况，需要立即治疗，以防止母婴死亡。对于正在发作的癫痫患者，应确保气道畅通，避免误吸。患者应取左侧卧位，并使用吸痰器清除口腔分泌物。其他呼吸道辅助设备也应随时可用，以防患者病情恶化并需要插管。硫酸镁可用于控制癫痫发作，是治疗子痫性发作的一线药物。负荷剂量为4至6克，静脉注射时间应在15至20分钟内完成。此后，维持剂量应为每小时2克。镁治疗应在患者最后一次癫痫发作后至少持续24小时。使用镁时必须小心，因为它可能有毒，并可能导致呼吸麻痹、中枢神经系统抑制和心脏骤停。使用镁时，务必监测反射、肌酐功能和尿量。其他抗癫痫药物包括地西泮或苯妥英钠。苯二氮卓类和巴比妥类药物用于治疗对镁剂无效的难治性癫痫。左乙拉西坦或丙戊酸是重症肌无力和子痫患者的替代药物，因为镁剂和苯妥英钠会导致肌无力加重，从而可能导致重症肌无力危象。[ 9 ] 最终，需要立即进行产科会诊。患有严重先兆子痫的女性，如果孕龄超过 34 周，且从母亲和胎儿的角度来看都不稳定，应在母亲病情稳定后立即分娩。[ 10 ] 如果时间和情况允许，应给孕龄不满 34 周的女性使用皮质类固醇，以帮助加速肺部成熟。不应因使用类固醇而延迟分娩。最终，先兆子痫/子痫的终极治疗方法是分娩胎儿。分娩方式和时间取决于母亲和胎儿的因素。

应为患有严重先兆子痫的患者预防性使用硫酸镁，以防止子痫发作。此外，对于患有先兆子痫的孕妇，控制血压也很重要。美国妇产科学院建议，如果女性收缩压超过 160 毫米汞柱或舒张压超过 110 毫米汞柱，则应至少间隔 4 小时两次开始抗高血压治疗（如果尚未开始抗高血压治疗）。妊娠期高血压的一线药物治疗包括拉贝洛尔、硝苯地平和肼屈嗪。拉贝洛尔的初始剂量为静脉注射 20 毫克。该剂量可加倍至 40 毫克，然后每隔 10 分钟增加至 80 毫克，直至达到目标血压。肼屈嗪的剂量为 5 至 10 毫克，静脉注射需持续两分钟。如果收缩压超过160毫米汞柱或舒张压超过110毫米汞柱，可在20分钟后静脉注射额外10毫克。硝苯地平口服，初始剂量为10毫克。如果30分钟后收缩压超过160毫米汞柱或舒张压超过110毫米汞柱，可额外给予20毫克硝苯地平。再过30分钟，可再次给予20毫克硝苯地平。

产后血压监测也至关重要，因为产后48小时内子痫风险最高。收缩压应低于150毫米汞柱，舒张压应低于100毫米汞柱，两次测量间隔至少四小时。如果收缩压超过160毫米汞柱或舒张压在一小时后超过110毫米汞柱，也应开始治疗。硫酸镁应在产后持续使用12至24小时。

預測

在美国乃至全球，10% 的妊娠期高血压疾病（包括先兆子痫和子痫）会引发高血压。尽管医学治疗取得了进展，但高血压仍然是全球孕产妇和围产儿发病率和死亡率的主要原因。[ 11 ] 虽然子痫的发病率有所下降，但它仍然是一种非常严重的妊娠并发症。

来源

1. Wilkerson RG，Ogunbodede AC。妊娠期高血压疾病。北美急诊医学杂志。2019年5月；37(2):301-316。
2. Sutton ALM，Harper LM，Tita ATN。妊娠期高血压疾病。《北美妇产科临床》。2018年6月；45(2):333-347。
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. 妊娠期高血压疾病。《美国家庭医生》。2016年1月15日;93(2):121-7。
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. 研究先兆子痫患者的产妇脑部改变：需要多学科合作。《当代高血压报告》2019年8月2日;21(9):72。
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM.先兆子痫：病理生理学、诊断及治疗。Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. 先兆子痫：病理生理学和临床意义。《英国医学杂志》。2019年7月15日;366:l2381。
7. Waters J.妊娠期重症肌无力的治疗。《神经临床》2019年2月;37(1):113-120。
8. 妊娠期高血压。美国妇产科医师学会妊娠期高血压专题小组报告。Obstet Gynecol。2013年11月;122(5):1122-1131。
9. Arulkumaran N，Lightstone L. 重度先兆子痫和高血压危象。《妇产科临床最佳实践研究》。2013年12月;27(6):877-84。
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. 产后子痫后可逆性后部脑病综合征中的短暂性皮质盲。《台湾眼科杂志》。2018年4月-6月;8(2):111-114。
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. 先兆子痫：对血管健康的长期影响。血管健康风险管理。2015;11:403-15。
12. Aylamazyan，EK 妇产科。国家领导。简编/编辑：EK Ailamazyan、VN Serov、VE Radzinsky、GM Savelyeva。- 莫斯科：GEOTAR-Media，2021 年。- 608 页。