头痛

头痛是神经科医生和全科医生最常见的病症之一。国际头痛学会 (IHS) 已确认超过 160 种头痛类型。

头痛是就医最常见的原因之一。大多数复发性头痛可归类为原发性头痛（即无明显结构性异常）。原发性头痛包括偏头痛（有或无先兆）、丛集性头痛（发作性或慢性）、紧张性头痛（发作性或慢性）、慢性阵发性偏头痛和持续性偏头痛。新发的、此前不常见的持续性头痛可能继发于多种颅内、颅外和全身性疾病。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

原因

颅腔（从眉毛向上到后脑勺）和颅骨内部的疼痛称为头痛。面部疼痛（额前痛）是由脑神经（三叉神经、舌咽神经）、自主神经节（睫状神经、翼腭神经、耳神经）、颈交感神经节（包括星状神经）、鼻窦炎、颞下颌关节病、颈外动脉血管损伤、牙齿和牙龈疾病（牙源性额前痛）引起的。

头痛并非一种独立的疾病，而是一种症状，有时是严重疾病的警示信号。有时，头痛可以通过实验室检查或神经影像学检查确诊。如果确定了病因，通常（但并非总是）可以通过对症治疗消除头痛。如果疼痛的病因尚未确定或治疗无效，则需要对症药物治疗和治疗伴随疾病。药物治疗主要基于经验，涉及多种药物的使用。慢性头痛不仅需要旨在终止疼痛发作的治疗措施，还需要旨在减少发作频率和严重程度的预防性治疗。许多治疗药物的作用机制尚不十分清楚。头痛是一种新兴疾病，随着对原发性头痛发病机制理解的不断深入，开发更有效、更安全的药物将创造条件。

[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]

发生什么事了？

头痛及其发病机制尚未得到充分研究。头痛可能是由于头部和颈部敏感结构受到张力、压力、位移、拉伸和炎症刺激而引起的。除了头部外部软组织的神经和血管外，硬脑膜的某些部分、静脉窦及其较大的支流、硬脑膜的大血管以及敏感的脑神经也具有痛觉敏感性。脑组织本身、软脑膜和小血管不具有痛觉敏感性。

头痛可能由于血管痉挛、扩张或牵引；鼻窦牵引或移位；上述脑神经受压、牵引或炎症；头颈部肌肉和肌腱痉挛、炎症或损伤；脑膜刺激；以及颅内压增高引起。头痛的严重程度、持续时间以及部位可为诊断提供有价值的信息。

头痛可分为功能性头痛和器质性头痛。器质性头痛通常伴有神经系统症状和体征，例如呕吐、发烧、瘫痪、轻瘫、癫痫发作、意识模糊、意识下降、情绪变化和视力障碍。

头痛是每个人都熟悉的，从童年开始。唯一的例外是先天性感觉神经元缺陷的人。

感觉神经元的痛觉感受器位于硬脑膜、硬脑膜窦、矢状静脉窦及小脑幕区域的膜重复、血管内。在脑的软脑膜、蛛网膜、室管膜、脉络丛以及脑实质的大部分区域均未发现痛觉感受器。

颅外组织中也存在痛觉感受器：皮肤、腱膜、头部肌肉、鼻腔、牙齿、颌骨黏膜和骨膜、鼻腔以及眼部精细结构。头部静脉、骨骼和板障中也存在少量痛觉感受器。头部组织中存在痛觉感受器的神经元构成了脑神经（V、V、X、X）和前三条脊神经根的感觉支。

头痛是患者在任何专科就医时最常见的症状，并且是 45 多种不同疾病的主要或唯一症状：神经系统器质性病变（炎症、血管性、肿瘤、创伤）、各种原因（肾源性、内分泌性、心因性）的动脉高血压和低血压、神经症、抑郁症等，即，它是一种多病因综合症。

同时，详细明确疼痛综合征的特征，不仅有助于局部诊断，也有助于病因诊断。当患者主诉头痛时，需要明确其性质、强度、部位、持续时间和发生时间，以及诱发、加剧或缓解的因素。

头痛的定位和特征

患者通常无法独立描述疼痛的性质。因此，医生必须正确提出具体问题，明确疼痛特征，并使用诸如“压迫感”、“钻心感”、“绞痛”、“啃咬感”、“爆裂感”、“挤压感”、“射痛”、“爆发感”、“紧张感”、“搏动感”等定义。头痛可能引起轻微的心理不适，也可能造成工作能力丧失、生活质量下降。

明确病变部位至关重要。颅外血管沿线的剧烈头痛是动脉炎（例如颞动脉）的特征。当鼻旁窦、牙齿、眼球和上颈椎受累时，疼痛定位不明确，可投射至前额、上颌和眼眶。如果病变位于颅后窝，则头痛位于枕部，且可为单侧。如果病变位于脑幕上，则可导致相应侧额颞区疼痛。

然而，病变部位可能与病变部位不一致。例如，额头头痛可能由青光眼、鼻窦炎、椎动脉或基底动脉血栓形成、小脑幕受压或刺激（伴有肿瘤的Burdenko-Kramer综合征、小脑脓肿：眼球疼痛、畏光、眼睑痉挛、流泪、结膜炎、鼻涕增多）引起。耳痛可能提示耳部疾病，也可能由咽喉、颈部肌肉、颈椎、颅后窝结构损伤引起。眶周和眶上头痛提示局部病变，也可能由颈部颈内动脉夹层血肿引起。蝶窦炎和筛窦炎以及脑大静脉血栓形成会导致顶骨区或两侧顶骨区头痛。

头痛的定位与受累血管有关系，如脑膜中动脉扩张，头痛可放射至眼球后方及顶叶区域。颈内动脉颅内段及大脑前、中动脉近端病变时，头痛可局限于眼球及眶颞区域。痛觉的定位通常依赖于某些感觉神经元的刺激：幕上结构引起的疼痛可放射至头部前三分之二区域，即三叉神经第一和第二支的支配区域；幕下结构引起的疼痛可经上颈神经根反射至头顶及后颈部；V、X和X脑神经受刺激时，疼痛可放射至耳部、鼻眶区和咽部。如果出现牙齿疾病或颞下颌关节疾病，疼痛可能会放射至颅骨。

有必要明确疼痛发作的类型、强度变化的时间和持续时间。突然出现剧烈头痛，持续数分钟并伴有温热感（发热），是蛛网膜下腔出血（血管破裂）的特征。突然出现头痛，并在数十分钟甚至一小时内加剧，则为偏头痛。如果头痛持续数小时或数天，则可能是脑膜炎的征兆。

根据课程的持续时间和特点，有 4 种选择：

1. 急性头痛（单次、短期）；
2. 急性复发性（出现轻微间歇，为偏头痛的特征）；
3. 慢性进行性（有增加的趋势，例如，肿瘤，脑膜炎）;
4. 慢性非进行性头痛（每天或每周发生几次，严重程度不会随时间而改变 - 即所谓的紧张性头痛）。

最常见的是，头痛是由于病理过程导致硬脑膜（主要位于大脑底部）的血管或结构变形、移位或拉伸而引起的。

有趣的是，蛛网膜下腔或脑室内注入无菌生理盐水后，颅内压升高并不会导致头痛，除非其他机制被激活。头痛是由于颅内和颅外血管在其可能致敏的背景下扩张所致。在组胺、酒精、硝酸盐和其他类似药物的注入中，均观察到了这种情况。

在嗜铬细胞瘤、恶性动脉高血压、性活动等疾病的背景下，血管扩张可导致动脉压显著升高。在这种情况下，单胺氧化酶抑制剂具有治疗作用。

脑底血管和硬脑膜受体痛阈值降低（血管敏化）及其扩张可能是由于脑血管和三叉神经中神经递质交换障碍，特别是5-羟色胺受体（5HT）的交换障碍，以及中脑导水管和尿素核周围阿片受体功能失衡所致。这些受体属于抗伤害系统，对痛觉的形成具有内源性调控作用。血管扩张引起的头痛常伴有各种常见感染（流感、急性呼吸道病毒感染等）。

1988年，国际上采用了一种分类法，以帮助医生在检查和治疗患者时正确导航。根据此分类法，头痛分为以下几类：

1. 偏头痛（无先兆和有先兆）；
2. 紧张性头痛（发作性、慢性）；
3. 丛集性头痛；
4. 与结构性病变无关的头痛（由外部压力、感冒、咳嗽、体力消耗等引起）;
5. 与头部受伤相关的头痛（急性和慢性创伤后头痛）；
6. 与血管疾病相关的头痛（缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血，动脉炎，脑静脉血栓形成，动脉高血压等）;
7. 由于颅内非血管性病变（脑脊液压力过高或过低、感染、肿瘤等）引起的头痛；
8. 与使用或停用化学物质（硝酸盐、酒精、一氧化碳、麦角胺、镇痛药等）有关的头痛;
9. 因脑外感染性疾病（病毒、细菌等感染）引起的头痛；
10. 与代谢紊乱（缺氧，高碳酸血症，透析等）相关的头痛;
11. 由于颈部、眼睛、耳朵、鼻子、鼻窦、牙齿和其他面部结构的病变引起的头痛。

头痛怎么办？

在大多数情况下，客观检查的病史和结果使我们能够提出诊断并确定检查患者的进一步策略。

病史

头痛应根据对诊断重要的参数进行特征描述，包括头痛发作的年龄；频率、持续时间、部位和强度；引发、加剧或缓解疼痛的因素；相关症状和疾病（如发烧、颈部僵硬、恶心、呕吐、精神状态改变、畏光）；以及先前存在的疾病和事件（如头部创伤、癌症、免疫抑制）。

青春期或成年早期发作性、复发性剧烈头痛可能是原发性头痛。难以忍受的（闪电样）头痛可能提示蛛网膜下腔出血。每日亚急性且进行性加重的头痛可能是占位性病变的症状。50岁后开始的头痛，伴有头皮触痛、咀嚼时颞下颌关节疼痛以及视力下降，很可能是由颞动脉炎引起的。

意识模糊、癫痫、发热或局灶性神经系统体征表明存在严重病因，需要进一步评估。

潜在的疾病状况可能可以解释头痛的原因：例如，最近的头部受伤、血友病、酗酒或抗凝剂治疗可能会导致硬膜下血肿。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

临床检查

应进行神经系统检查，包括眼底镜检查、精神状态评估和脑膜刺激征检查。看似健康且无神经系统异常的患者出现反复发作性头痛，很少是由严重病因引起的。

颈部僵硬伴屈曲（但不能旋转）提示感染或蛛网膜下腔出血引起的脑膜刺激征；体温升高提示感染，但轻微的体温升高也可能伴有出血。大多数病例（>50%）颞区血管触痛提示颞动脉炎。视乳头水肿提示颅内压升高，可能由恶性高血压、肿瘤或矢状窦血栓形成引起。形态学改变（例如，肿瘤、卒中、脓肿、血肿）通常伴有局灶性神经系统症状或精神状态改变。

[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]

仪器检查

仅当病史或检查结果怀疑有病理时，才需要进行影像学和实验室检查。

需要紧急进行 CT 或 MRI 检查以检测出血和其他引起头痛的形态学变化的患者包括患有以下疾病的患者：

• 突然出现头痛；
• 精神状态改变，包括癫痫发作；
• 局灶性神经系统症状；
• 视盘水肿；
• 严重的动脉高血压。

由于传统 CT 检查不能完全排除蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎或炎症过程等病症，因此如果怀疑患有这些疾病，则需要进行腰椎穿刺。

如果头痛模式改变、50岁后新发头痛、全身症状（如体重下降）、继发性危险因素（如癌症、HIV、头部外伤）或不明原因的慢性头痛，则应立即进行CT或MRI检查，但并非紧急。对于这些患者，建议进行钆增强MRI和磁共振血管造影或静脉造影；MRI可以发现许多CT无法显示的、重要的潜在头痛病因（如颈动脉夹层、脑静脉血栓形成、垂体卒中、血管畸形、脑血管炎、阿诺德-奇亚里综合征）。

严重持续性头痛是进行腰椎穿刺以排除慢性脑膜炎（例如感染性、肉芽肿性、肿瘤性）的指征。

根据症状和临床表现使用其他诊断方法来确认或排除特定原因（例如，测定 ESR 以排除颞动脉炎，如果怀疑是青光眼则测量眼压，如果怀疑是牙髓脓肿则进行牙科 X 光检查）。