抗磷脂綜合徵

抗磷脂綜合徵（APS）的特徵在於獨特的臨床 - 實驗室症狀，包括在存在靜脈和/或動脈血栓形成，各種形式的產科疾病（主要習慣性流產），血小板減少症，和其它神經，血液，皮膚，心血管綜合徵血液循環抗磷脂抗體（APL）。通過抗磷脂包括狼瘡抗凝物（LA）和其與帶負電荷的膜磷脂或蛋白質的抗原決定簇發生反應fosfolipidsvyazyvayuschih（β-2-糖蛋白1，膜聯蛋白V）抗心磷脂抗體（ACL）。

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流行病學

據美國作者說，人群中抗磷脂綜合徵的發生率達到5％。在習慣性流產抗磷脂綜合徵是27-42％，根據其他研究人員 - 30％-35％，不治療的胚胎/胎兒死亡的婦女的85％-90％是觀察與自身抗體的磷脂。次級抗磷脂綜合徵的婦女中的發生率要比男性，這可能是由於女性的全身結締組織疾病的更大傾向更高7-9倍。

治療抗磷脂綜合徵的特殊重要性在於血栓形成是該疾病的主要並發症。特別重要的是：

• 22％的抗磷脂綜合徵患者有血栓形成史，6.9％ - 腦血管血栓形成;
• 所有血栓並發症中有24％發生在懷孕期間和產後期間。

在妊娠期和產後期，血栓形成並發症的風險增加，因為在血容量過高的背景下血液的凝血潛能有生理性增加。

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原因 抗磷脂綜合徵

抗磷脂綜合徵的原因

儘管積極研究APS的發展機制，但該病的病因尚不清楚。眾所周知，傳染因子在某些情況下可能成為APL產生的誘因。

增加滴度抗磷脂對病毒感染[C型肝炎病毒，HIV，巨細胞病毒，腺病毒，該病毒帶狀皰疹（帶狀皰疹），風疹，麻疹，等]，細菌感染（結核，葡萄球菌和鏈球菌感染，沙門氏菌，衣原體）的背景觀察螺旋體（鉤端螺旋體病，梅毒，萊姆病），寄生蟲感染（瘧疾，利甚曼病，弓形體病）。

目前認為，遺傳傾向在APL的合成中發揮重要作用。抗磷脂的Hyperproduction，但臨床表現與主要組織相容性複合體的某些等位基因相關（HLA-DRB1 * 04，HLA-的DRB1 * 07，HLA-的DRB1 * 130.1 HLA-DRw53等）。

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發病

抗磷脂綜合徵的發病機制

發病機制的核心是靜脈和動脈血栓形成（非炎症），其可發生在血管床的任何部位。

儘管抗磷脂綜合徵的發病機制的深入研究，目前還不清楚APL的存在是否只會導致血栓的形成，為什麼有些APL患者血栓形成的高滴度是不明顯的，為什麼不是在所有情況下，開發災難性抗磷脂綜合徵。APL的存在考慮為血栓形成的潛在危險因素的提出了兩個因素的假設中的另一個因素血栓形成傾向的情況下實現的。

區分主（遺傳決定的）和次級（獲得性症狀）血栓形成傾向，在不同的病因，止血疾病，並發症及預後的性質，需要區別對待的預防和治療，然而，通常具有類似的臨床表現的發生。

原發性（遺傳學確定的）和獲得性靜脈血栓形成患者的血栓形成傾向變異

原發性（遺傳決定的）血栓形成： -

• 凝血因子V基因G1691A多態性（V因子Leiden）;
• 凝血酶原基因中的多態性G20210A（II凝血因子）;
• 在編碼亞甲基四氫葉酸還原酶的基因中純合基因型677TT;
• 天然抗凝血劑[抗凝血酶III（AT III）蛋白C和S]缺乏;
• “粘”血小板綜合徵;
• gipyergomotsistyeinyemiya;
• 增加Ⅷ凝血因子的活性或量;
• 罕見原因（dysfibrinogenemia，缺乏因素XII，XI，肝素輔因子II，纖溶酶原）。

獲得狀態：

• 惡性腫瘤;
• 手術干預;
• 創傷（特別是長骨骨折）;
• 懷孕和產後期間;
• 接受口服避孕藥，絕經後替代療法;
• 固定;
• 骨髓增殖性疾病（真性紅細胞增多症，血小板增多症，骨髓增殖性改變，原發性血小板增多症）;
• gipyergomotsistyeinyemiya;
• 充血性心力衰竭;
• 腎病綜合徵（尿中AT III喪失）;
• 高粘滯血症;
• 巨球蛋白血症（Waldenstrom病）;
• 多發性骨髓瘤;
• 抗磷脂綜合徵;
• 永久性中心靜脈導管;
• 炎症性腸病;
• 肥胖。

APS作為血行性血栓形成傾向的變體（主導標準 - 靜脈血栓形成）是血行性血栓形成傾向的常見形式。它在不同定位的靜脈血栓形成中的份額從20％到60％不等。然而，在APS患者靜脈血栓形成的人口實際患病率仍然不明，目前，APS - 醫學問題，研究它早已超越了風濕性疾病，特別是系統性紅斑狼瘡（SLE），在這種形式的自身免疫性血栓形成血的最充分研究。由於不可預測性和各種APS的臨床表現可稱為最神秘的形式內科血栓症之一。

APS中的血栓形成條件可以由以下機制引起。

抑制蛋白C和B，AT III（降低肝素依賴性活化）的生理抗凝劑的活性，導致血栓症。

抑制纖維蛋白溶解：

• 增加纖溶酶原激活劑（PA1）抑製劑;
• XII依賴性纖維蛋白溶解的壓迫因子/

內皮細胞的激活或損傷：

• 增加內皮細胞的促凝血活性;
• 擴增組織因子和粘附分子的表達;
• 前列環素合成減少;
• 增加馮維勒布蘭德因子的產量;
• 侵犯血栓調節蛋白的功能活性，誘導內皮細胞凋亡。

APL與血小板膜表面的蛋白 - 磷脂複合物的相互作用，血栓素的合成增強，血小板活化因子水平的增加引起血小板的活化和聚集

的能力antiendotedialnyh抗體和抗體糖蛋白β-1，用毛細管和vnutriklapannyh心內膜表面的發育組織細胞 - 纖維形成浸潤閥焦纖維化和鈣化，閥變形的內皮細胞的不同的膜抗原反應。

在aLL相關胎兒丟失的實驗模型中，獲得證實腫瘤壞死因子α（TNF-α）在該因子中的高度重要性的數據。

症狀 抗磷脂綜合徵

抗磷脂綜合徵的症狀

儘管APS的心臟表現未在本病的診斷標準包括，心臟疾病是血管病變的不小的重要性netromboticheskoy表現，可能與oligosymptomatic瓣膜病變危及生命的心臟發作而變化。

抗磷脂綜合徵的心血管表現

診斷	APS發生的頻率，％
植入瓣膜病變 （假性感染性心內膜炎）瓣膜 增厚，纖維化和鈣化瓣膜功能障礙（通常不全）	- 超過1個 超過10個超過10個
心肌梗死： 大冠狀動脈分支 血栓形成心肌內血栓形成 再狹窄主動脈冠狀動脈分流 術後再狹窄經皮冠狀動脈腔內成形術	超過1個 以上
違反心室收縮或舒張功能（慢性缺血性功能障礙）	超過1個
心內血栓形成	少於1
動脈高血壓	20多個
肺高血壓	超過1個

抗磷脂綜合徵動脈高血壓

抗磷脂綜合徵的臨床徵象頻率很高（高達28-30％）。它可能是由於血栓性微血管病變，腎大血管血栓形成，腎梗塞和腹主動脈血栓形成引起的腎內缺血。通常，伴有AFS的高血壓在某些情況下是不穩定的 - 一種穩定的惡性腫瘤。對於臨床醫師來說，將動脈高血壓與特徵性皮膚損傷（如網狀膽結石）和腦血管血栓形成（稱為Sneddon綜合徵）相結合是非常重要的。

在SLE和原發性APS兩種APS患者中，有30-80％的患者發生瓣膜瓣損傷。瓣膜小葉（二尖瓣杯）的增厚是心臟陽性患者抗磷脂的甚至在不存在血管疾病或產科APS初級和次級（SLE）的最常見的表現。大約8％的病例發生三尖瓣增厚。據認為，瓣膜病變更常見於原發性AFS，並與AFL滴度有關。在APS病變閥類似於那些在SLE：增稠閥瓣（3 mm）時，在邊緣上夾緊閥或二尖瓣和/或主動脈瓣的心室表面的心房表面不對稱結節生長。變化可以改變從輕微到總變形閥（相當少），伴有心源性哮喘發作和嚴重循環衰竭需要手術治療。儘管心臟瓣膜病是不包括在目前的診斷標準APS名單，閥門罪行必須與中風的顯著可能性和患者tranzitorpyh性腦缺血發作與初步可供高凝聯繫密切的醫療監督由於APL的作用。

一個重要的特徵是二尖瓣和主動脈瓣瓣膜的鈣化，這被認為是冠狀動脈粥樣硬化病變的標誌和有力預測因子。

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冠狀血管的血栓或動脈粥樣硬化閉塞

在APS冠狀動脈病變的基礎是動脈血栓形成，其可以在不存在血管壁的炎性或動脈粥樣硬化病變的陪冠狀動脈或最有趣的動脈粥樣硬化，血栓形成是血管病變的一種表現。原發性APS心肌梗死的頻率是足夠低的，外週動脈粥樣硬化和冠狀動脈的次級APS患病超過了在人口。APS患者的診斷應該在年輕的時候有冠心病或心肌梗死進行，特別是在沒有冠心病危險的客觀因素。

收縮和/或舒張功能障礙

研究很少，真正的發病率是未知的。有報導指出，PAPS可破壞左心室或右心室的舒張功能，而SLE則是左心室的收縮功能。研究人員認為，心臟收縮和舒張功能障礙是伴有血栓性血管病的慢性缺血性心肌病。

肺靜脈高壓症常常由於靜脈血栓形成患者的肺血栓栓塞性疾病而發生，並常導致右心室衰竭和肺心力衰竭。特異性是APS患者血栓栓塞並發症復發的傾向。在原發性肺動脈高壓患者中，隨著遺傳學確定的血栓形成傾向標誌物的定義，還應進行AFS篩查，以確定微循環床中發生血栓形成的可能性。

心腔內血栓可在任何心腔中形成，並在臨床上模擬心臟的腫瘤（粘液瘤）。

形式

抗磷脂綜合徵的分類

以下形式的抗磷脂綜合徵是有區別的：

原發性APS作為一種持續很長時間的獨立疾病，沒有任何其他流行病理跡象。這種診斷需要醫生的一定程度的警惕，因為主要的AFS可能會隨著時間的推移轉變為SLE。

繼發性APS，在SLE或其他疾病的框架中發展。

災難性AFS以廣泛血栓形成導致多器官衰竭，彌散性血管內凝血綜合徵（DIC綜合徵）為特徵。

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診斷 抗磷脂綜合徵

抗磷脂綜合徵的診斷標準

2006年修訂了抗磷脂綜合徵的診斷標準。

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臨床標準

血管血栓形成

• 任何組織或器官中的一個（或多個）臨床發作動脈，靜脈血栓形成或小血管的血栓形成。血栓形成應記錄在案（血管造影或多普勒研究方法或形態學），但表面血栓形成除外。應該呈現形態學確認，而沒有顯著的血管壁炎症。
• 懷孕的病理學
  • 妊娠10週後形態正常胎兒的一例或多例宮內死亡（胎兒的正常形態學徵兆通過超聲或直接檢查胎兒記錄）。
  • 由於嚴重先兆子癇，或子癇或嚴重的胎盤功能不全，一次或多次妊娠第34週之前形態正常的胎兒早產。
  • 在妊娠10週之前連續三次或更多次自然流產（不包括子宮解剖缺陷，激素紊亂，母親或父親染色體異常）。

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實驗室標準

• 抗心磷脂IgG同種型和/或IgM同種型的抗體，使用標準化酶聯免疫吸附測定法在血清中以中等或高滴度測定至少2次，持續12週，
• 使用標準化的酶免疫測定法的抗體，以β2 - 糖蛋白1，IgG的izogipov和/或IgM同種型中的至少中等或高滴度定義血清2倍於12週。
• 狼瘡抗凝血漿中的兩個或更多的研究以至少12週的間隙，根據血栓國際協會和止血（研究組VA / fosfolipidzavisimym抗體）的建議確定的：
• 磷脂依賴性凝血試驗（APTT，高嶺土凝固時間，凝血酶原時間，羅素v試驗，培養時間）中凝血時間增加;
• 沒有校正與供體血漿混合時篩選試驗的凝血時間增加;
• 縮短或校正添加磷脂的篩選試驗的凝血時間的增加;
• 排除其他凝血病例如凝血因子VIII或肝素的抑製劑（延長磷脂依賴性血液凝固測試）。

如果有一項臨床或實驗室檢查，則確診APS。如果在12週或超過5年的時間內沒有發現臨床表現或沒有實驗室確診的臨床體徵，則應診斷為“APS”。ASF的“血清陰性變體”這個術語是由各種研究人員討論的，但這個術語並未被廣泛接受。

和血栓形成的風險收購先天性（編碼凝血因子V，甲基四氫葉酸還原酶，凝血酶原，plazmipogen等多態性基因）診斷不排除抗磷脂綜合徵的發展。

根據某些AFL患者的存在，APS可分為以下幾組：

• I類 - 多於一個實驗室標記（以任何組合）的陽性;
• 類別IIa - 只有BA陽性;
• 類別IIb - 僅aKL陽性;
• IIc類 - 僅β1 - 糖蛋白-1陽性的抗體。

抗磷脂綜合徵的診斷

在患者的調查，建議指定血栓形成和產科疾病的近親存在，存在或不存在的收購血栓形成（外傷，手術，長時間的空中旅行，激素避孕藥等）的風險因素，要找出婚育史。由於ASF的風險要格外小心相對於年輕患者和中年誰已經在沒有收購的可能的風險因素血栓形成的發展血栓栓塞並發症，它有復發的傾向。

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體檢

考慮到臨床情況的多樣性，患者的檢查應針對診斷與各種器官和系統的缺血或血栓形成有關的疾病體徵，尋找導致APS發展的潛在疾病。

主要的和最常見的（20-30％），抗磷脂綜合徵的臨床症狀 - 下肢深靜脈血栓形成，在懷孕初期，血小板減少，淨n和自行車，偏頭痛，急性缺血性卒中和短暫性腦缺血發作，肺栓塞自然流產，自然流產的妊娠晚期，或心臟瓣膜功能不全的增厚，溶血性貧血。根據風濕病學研究所，具有大於1％的頻率，則有：先兆子癇，子癇，episyndrome，下肢潰瘍，瞬態失明，心臟發作，下肢動脈血栓形成，上肢的靜脈血栓形成，psevdovaskulitnye病變，手指和腳趾，心肌病，心絞痛的壞疽，生長在閥門，腎臟疾病，多發梗塞性癡呆，皮膚壞死，股骨頭缺血性股骨頭壞死，肺動脈高壓，鎖骨下靜脈血栓形成，急性腦病，再狹窄的冠狀動脈旁路移植術（CABG）失敗後 胃腸道（食道和腸缺血），視網膜動脈血栓形成，心肌脾，肺mikrotrombozov，視神經病變。認為是暫時失憶抗磷脂綜合徵，腦血管，腦共濟失調，心內血栓形成，心肌胰腺，阿狄森氏病，肝病（Budd-Chiari綜合徵），視網膜靜脈血栓形成，在甲床出血，產後心肺綜合徵血栓形成的不常見的表現。

的APS（對於APS，悉尼，2005年的國際分類初步標準）實驗室診斷是基於檢測狼瘡抗凝物和確定的aPL滴度。同時在研究和正常血漿進行篩選試驗（APTT，血漿的高嶺土凝血時間，與羅素的稀釋蝰蛇毒，凝血酶原時間用稀促凝血酶原激酶試驗）確認與在正常血漿（篩分試驗持續hypocoagulation）混合調查和研究了血漿試驗komiensiruyuschih過量磷脂（的篩選試驗的凝固時間歸一化）。

目前總抗體的值之間沒有有效的關聯β2 - glikoproteiia-1輔因子蛋白（磷脂酰絲氨酸，磷脂酰肌醇，fosfotidil乙醇胺，磷脂酰膽鹼，凝血酶原等人）和APS的發展的複雜。認為是臨床上顯著和大幅度提高平均老虎磷脂抗體IgG和IgM抗體類別和β2-1 gaikoproteinu類IgG和IgM的，在兩個維度定義的至少6週的間隔（參考實驗室的標準APS）。

在APS患者推薦同型半胱氨酸確定的水平 - 動脈粥樣硬化和血栓形成（復發性靜脈血栓形成，中風，心肌梗死，頸動脈疾病）的獨立危險因素。為了確定血栓形成及其複發的風險，還可以測試基因決定的和其他獲得性血栓形成傾向。

儀器方法包括：

• 超聲多普勒血管掃描和靜脈造影：用於局部診斷靜脈和動脈血栓形成;
• 多普勒超聲心動圖：可以診斷APS和SCR（心內膜炎Liebman-Sachs），心內血栓，肺動脈高壓的存在和程度的瓣膜變化。瓣膜風濕性瓣膜炎失敗的一個重要區別是AFS瓣增厚，延伸到瓣膜的中間部分和基部。APS中和弦的失敗是非常不尋常的;
• 放射性同位素肺閃爍顯像和血管造影：肺栓塞的確認和溶栓需求的確定;
• 心電圖，每日Holter監測（確認心肌缺血），監測血壓;
• 心臟導管插入術和冠狀動脈造影術：向患者指示評估冠狀動脈血流狀況，以及存在冠狀動脈的動脈粥樣硬化病變;
• 心臟和大血管的磁共振成像：心臟血栓形成和心臟腫瘤（粘液瘤）內分化不可或缺的方法。在某些情況下，它可能是研究心肌存活和灌注的替代方法;
• 計算機斷層掃描，心臟的多螺旋和電子束斷層掃描：診斷和量化冠狀動脈鈣化作為冠狀動脈粥樣硬化的標誌物，以及心室中的血栓。

治療 抗磷脂綜合徵

治療抗磷脂綜合徵

由於為抗磷脂綜合徵的發展機制的異質性目前沒有提出要建立用於治療和預防血栓並發症，預後判斷主要經血行這種形式的血栓形成的國際標準。

由於ASF發展的基礎在於毛細血管大血管的血栓性血管病變，復發的高危表現血栓形成，所有患者APS，尤其是心血管系統的失敗的跡象，即使在沒有血栓形成的後天危險因素，需要抗磷脂綜合徵的預防性抗凝治療。隨著APS SLE患者在治療的發展，使用抗凝血劑糖皮質激素和細胞毒藥物的影響一起。然而，用糖皮質激素長期治療具有促凝血活性，即 增加了血栓形成的風險。

目前，大多數作者的建議是，在病人沒有臨床症狀引起的APS瓣膜病變，抗血小板指定治療 - 低劑量阿司匹林。在血栓栓塞並發症的發展，患者的心臟瓣膜結構的病變，心腔內血栓形成，肺動脈高壓，受損的收縮和舒張左心室功能的情況下，需要旨在創造耐抗凝更加積極的措施。這可以實現，維生素K長期施用拮抗劑的血栓症（ASF +遺傳決定的）和血栓形成的預防性抗凝治療的獲取風險的結合形態的存在可能是無限期的，經常 - 壽命。

用於預防性抗凝治療的主要藥物是華法林，香豆素衍生物。華法林的劑量在其它造血血栓形成傾向單獨拾取以及，取決於標準化的INR，通過考慮所使用的促凝血酶原激酶的靈敏度確定凝血酶原時間。用肝素在急性血栓形成的情況下，華法林施用在最小劑量以達到2.0的INR每天直到取消肝素。在APS以下最佳值構成INR 2.0-3.0在沒有血栓形成和2.5-3.5其他危險因素 - 在血栓形成（獲得性和遺傳風險因素的存在對血栓形成）的復發的高風險。長期使用華法林的主要問題是出血並發症的風險，需要藥物或取消後調整劑量某些情況下。此外，在APS可以增加（對使用香豆素衍生物的3-8個天反彈血栓形成），其基於皮膚中的小血管的血栓形成華法林壞死的風險。這種嚴重的並發症的患者天然抗凝血劑的最初損害活性惡化 - 蛋白C和S，特別是由於多態性V Leiden突變，促進電阻V凝血因子到再次eshe活化蛋白強調對於其它實施例栓症患者的靶向篩選的需要APS。在檢測所述的情況下，血栓形成傾向的組合優選被引導至低分子量肝素（LMWH）的指定。

主要區別特徵是LMWH在這些餾分具有小於5400是分子量和幾乎完全沒有kruppomolekulyarnyh部件在正常（未分級）肝素普遍存在的優勢。LMWH優先抑制因子Xa（抗Xa活性），而不是凝血酶（抗IIa活性），與其所造成的弱angikoagulyantnoy活性抗血栓形成作用連接。這個特性允許使用這些藥物，這樣的劑量是有效預防靜脈血栓和抗凝血血栓栓塞性並發症微創表示（在患者的靜脈血栓形成長期治療的限制因素）的。

高生物利用度（約90％）和抗血栓作用的單次注射（約一天）後的平均持續時間允許每天限制為一或兩個注射和促進LMWH即那些誰需要血栓形成的長期預防的患者。LMWH對抗肝素血小板因子的親和力明顯較低，這決定了它們引起如肝素誘導的血栓性血小板減少症這樣的可怕並發症的能力不那麼明顯。

• I型我血栓肝素誘導的血小板減少症（減少血小板計數不超過20％）肝素，通常是無症狀的，而不是用於進一步處理的禁忌給藥後第一小時或幾天內發生。
• II型肝素誘導的血小板減少症，血栓 - 響應使用肝素引起免疫反應的嚴重並發症，需要用間接的抗凝血劑肝素立即解除和翻譯嚴重的出血並發症的發生。

LMWH常規肝素，不能穿過胎盤進入胎兒體內，這使得他們在懷孕血栓形成的孕婦在女性遺傳引起血栓形成傾向，APS治療子癇前期流產的預防和治療。

Aminohinolinovogo製劑，具有抗炎活性，免疫調節，抗增殖特性，沿著具有抗血栓和降血脂作用，這是在兩者在APS和在主實施例中，治療SLE的重要。在接受氨基喹啉製劑的背景下，SLE惡化的頻率和疾病的活性降低。羥氯喹（plakvenil）的處方劑量為200-400毫克/天，違反肝臟和腎臟，應減少劑量。羥氯喹最顯著的副作用與視力受損有關; 調節或收斂失調，複視，藥物在角膜中的沉積，毒性視網膜損傷。每3個月開始治療後，眼科控制是必要的。另外，為了監測，您需要每月進行一次臨床和生化血液檢測。

生物製劑已經在SLE的治療中找到了自己的位置。先前用於淋巴瘤和類風濕性關節炎藥物利妥昔單抗（嵌合單克隆抗體的CD 20抗原的B細胞的）的治療也已證明有效的患者下災難性APS高SCR活性。

用於治療APS患者的動脈高血壓和循環衰竭的藥物選擇是ACE抑製劑和血管緊張素受體阻斷劑。