系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种病因不明的系统性自身免疫性疾病，其基于基因决定的免疫调节障碍，导致针对细胞核抗原的器官非特异性抗体的形成，并在许多器官的组织中发生免疫炎症。

系统性红斑狼疮（SLE，播散性红斑狼疮）是一种慢性多系统炎症性疾病，可能由自身免疫性疾病引起，主要影响年轻女性。该病最常表现为关节痛和关节炎、皮肤损害（主要见于面部）、胸膜炎或心包炎、肾脏和中枢神经系统损害以及血细胞减少。诊断依据临床表现和血清学检测结果。病情严重的活动期患者需要使用糖皮质激素，通常使用羟氯喹，有时还需要使用免疫抑制剂。

70%-90% 的系统性红斑狼疮病例发生在女性（主要为育龄女性），黑人发病率高于白人。然而，系统性红斑狼疮可在任何年龄诊断，甚至新生儿亦可。系统性红斑狼疮的发病率在全球范围内呈上升趋势，在某些国家，其发病率甚至与类风湿性关节炎 (RA) 相当。系统性红斑狼疮可能由尚未知晓的诱发因素引起，这些因素会在有遗传易感性的个体中引发自身免疫反应。某些药物（尤其是肼屈嗪和普鲁卡因胺）可导致狼疮样综合征。

ICD 10 代码

• M32.1. 系统性红斑狼疮。

流行病學

系统性红斑狼疮是系统性结缔组织疾病中最常见的一种。1至9岁儿童系统性红斑狼疮的患病率为每十万分之1.0-6.2例，10至19岁儿童的患病率为每十万分之4.4-31.1例，平均每年每十万分之0.4-0.9例。

系统性红斑狼疮很少影响学龄前儿童；8-9岁发病率逐渐上升，14-18岁发病率最高。系统性红斑狼疮主要影响女孩，15岁以下女孩与男孩的患病比例平均为4.5:1。

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症狀 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮的症状多种多样。该病可能突然发病，伴有发热；也可能亚急性发病，持续数月或数年，伴有关节痛和不适发作。该病的初期症状还可能包括血管性头痛、癫痫或精神病，但一般来说，系统性红斑狼疮可以影响任何器官。该病通常呈波动性病程，并有周期性加重。

90% 的患者会出现关节表现，从间歇性关节痛到急性多关节炎，且常早于其他表现出现数年。大多数狼疮性多关节炎是非破坏性且不引起畸形的。然而，随着疾病的延长，可能会出现畸形（例如，掌指关节和指间关节的损伤可导致尺骨偏斜或“天鹅颈”畸形，但不会造成骨和软骨的侵蚀，这种情况被称为 Jacot 关节炎）。

皮肤病变包括颧骨上的蝶形红斑（扁平或高出皮肤表面），通常不累及鼻唇沟。此红斑没有丘疹和脓疱，与酒渣鼻不同。面部、颈部、上胸部和肘部也可能出现其他红斑性、质地坚硬的斑丘疹。大疱和溃疡常见，但复发性溃疡更常见于黏膜（尤其是硬腭中央、硬腭和软腭交界处附近、面颊、牙龈和前鼻中隔）。全身性或局限性脱发在系统性红斑狼疮中很常见。脂膜炎可导致皮下结节。血管性病变包括手部和手指游走性红斑、角周红斑、甲板坏死、荨麻疹和可触及的紫癜。血小板减少症患者可能继发出现瘀点。40%的患者出现光过敏。

心血管和支气管肺系统方面，可观察到复发性胸膜炎，伴或不伴胸腔积液。肺炎罕见，肺功能损害通常轻微。在极少数情况下，会发生大面积肺出血，导致50%的患者死亡。其他并发症包括肺栓塞、肺动脉高压和肺纤维化。严重但罕见的并发症包括冠状动脉血管炎和利布曼-萨克斯心内膜炎。动脉粥样硬化的加速发展导致其并发症的发生率和死亡率增加。新生儿可能出现先天性心脏传导阻滞。

全身淋巴结肿大常见，尤其见于儿童、年轻患者和黑人。10% 的患者报告有脾肿大。可能出现脾脏纤维化。

中枢神经系统或周围神经系统的各个部分参与脑膜炎的病理过程或发展，可能导致神经系统疾病。这些症状包括轻度认知功能改变、头痛、人格改变、缺血性中风、蛛网膜下腔出血、癫痫、精神病、无菌性脑膜炎、周围神经病变、横贯性脊髓炎和小脑疾病。

肾脏损害可能发生于疾病的任何阶段，并且是系统性红斑狼疮的唯一表现。其病程可能从良性无症状到快速进展甚至致命不等。肾脏损害的程度可能从局灶性（通常为良性）肾小球炎到弥漫性（可能致命）增生性肾小球肾炎。最常见的症状是蛋白尿、尿沉渣镜检发现红细胞和白细胞浸出、动脉高血压和水肿。

系统性红斑狼疮患者在早期和晚期流产的发生率均会增加。然而，成功妊娠也是有可能的，尤其是在缓解期持续6至12个月后。

系统性红斑狼疮的血液学表现包括贫血（常为自身免疫性溶血）、白细胞减少（包括淋巴细胞减少，淋巴细胞计数降至<1500个/微升）、血小板减少（有时为危及生命的自身免疫性血小板减少）。在抗磷脂综合征（其特征是检测到抗磷脂抗体）的进展中，可能出现复发性动脉和静脉血栓形成、血小板减少，并且很可能出现产科病变。血栓形成可能是系统性红斑狼疮许多并发症的病因，包括产科病变。

胃肠道表现是由肠道血管炎和肠道蠕动功能受损共同引起的。胰腺炎可能由系统性红斑狼疮直接引起，或由糖皮质激素或硫唑嘌呤治疗引起。该病的临床表现包括浆膜炎引起的腹痛、恶心、呕吐、肠穿孔和梗阻性肠梗阻的特征性体征。系统性红斑狼疮常累及肝实质。

系统性红斑狼疮的症状

形式

盘状红斑狼疮（DLE）

盘状红斑狼疮，有时也称为皮肤狼疮，是一种可能伴有或不伴有全身症状的皮肤病。皮损最初为红斑，逐渐发展为萎缩性瘢痕性改变。这些改变通常发生在暴露于光线的皮肤区域，例如面部、头皮和耳部。如果不及时治疗，皮损会导致萎缩和瘢痕形成，并可能扩散至全身，导致瘢痕性脱发。有时，该病的主要表现可能是粘膜病变，尤其是在口腔内。

出现典型盘状皮损的患者应进行检查以排除系统性红斑狼疮。在盘状红斑狼疮患者中，抗双链DNA抗体几乎检测不到。皮损边缘活检无法区分盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮，但有助于排除其他疾病（例如淋巴瘤或结节病）。

早期治疗可能有助于预防萎缩，例如尽量减少日光或紫外线照射（例如，在户外穿着防护服）。外用糖皮质激素软膏（尤其适用于干性皮肤）或乳膏（比软膏油腻性低），每日涂抹3至4次（例如，0.1%或0.5%曲安奈德；0.025%或0.2%氟轻松；0.05%氟氢可的松；0.1%戊酸倍他米松，尤其是0.05%二丙酸倍他米松），通常可促进小皮损消退。然而，应避免面部过度使用（否则可能导致皮肤萎缩）。顽固性皮损可用氟氢可的松敷料覆盖。替代疗法可能包括皮内注射0.1%曲安奈德混悬液（每个部位<0.1毫升），但这种治疗通常会导致继发性皮肤萎缩。抗疟药（例如，口服羟氯喹200毫克，每日一次或两次）可能有效。对于治疗无效的病例，可能需要长期（数月至数年）联合治疗（例如，口服羟氯喹200毫克/天和奎纳克林50-100毫克，每日一次）。

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亚急性皮肤红斑狼疮

系统性红斑狼疮的这种变体，首先会出现严重的复发性皮损。面部、手臂和躯干上可能出现环状或丘疹状鳞状皮疹。这些皮损通常具有光敏感性，可能导致皮肤色素减退，在极少数情况下，还可能导致萎缩性瘢痕。患者常伴有关节炎和疲劳加剧，但不会对神经系统和肾脏造成损害。根据抗核抗体的检测情况，所有患者可分为抗核抗体阳性和抗核抗体阴性。大多数患者体内存在抗Ro抗原抗体（SSA）。母亲体内存在抗Ro抗原抗体的儿童可能患有先天性亚急性皮肤型红斑狼疮或先天性心脏传导阻滞。该病的治疗与系统性红斑狼疮（SLE）相似。

診斷 系统性红斑狼疮

如果出现与系统性红斑狼疮相符的症状，尤其对于年轻女性，应怀疑系统性红斑狼疮。在早期阶段，如果以关节综合征为主，系统性红斑狼疮可能类似于其他结缔组织疾病（或其他病理），包括类风湿性关节炎 (RA)。系统性红斑狼疮可能类似于混合性结缔组织疾病、系统性硬化症、类风湿性多关节炎、多发性肌炎或皮肌炎。免疫抑制治疗引起的感染也可能与系统性红斑狼疮的症状相似。

实验室检查可以区分系统性红斑狼疮与其他结缔组织疾病；这需要测定抗核抗体滴度、白细胞计数、尿液常规分析以及评估肾功能和肝功能。如果患者在患病期间的任何时间出现4项或以上标准，则极有可能诊断为系统性红斑狼疮，但如果检测到少于4项标准，则不排除诊断。如果怀疑诊断但无法证实，应进行额外的自身抗体检测。此外，诊断的确认

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系统性红斑狼疮^{1的诊断标准}

诊断系统性红斑狼疮至少需要以下症状中的4种：

1. 面部蝴蝶翼状皮疹
2. 盘状皮疹
3. 光敏化
4. 口腔溃疡
5. 关节炎
6. 浆膜炎
7. 肾脏损害
8. 白细胞减少症（<4000 µL）、淋巴细胞减少症（<1500 µL）、溶血性贫血或血小板减少症（<100,000 µL）
9. 神经系统疾病
10. 检测DNA抗体、Sm抗原、Wasserman反应假阳性
11. 抗核抗体滴度升高

¹这11条标准由美国风湿病学会提出，常用于诊断。虽然患者符合至少4条标准并非诊断系统性红斑狼疮的绝对特异性，但它们有助于识别该疾病的临床表现。

系统性红斑狼疮的诊断可能需要数月甚至数年后再次进行检测。诊断系统性红斑狼疮的最佳检测方法是抗核抗体免疫荧光检测；超过98%的患者可获得阳性结果（通常滴度较高，>1:80）。然而，对于类风湿性关节炎 (RA)、其他结缔组织疾病、恶性肿瘤患者，甚至1%的健康个体，该检测可能出现假阳性。肼屈嗪、普鲁卡因胺、β受体阻滞剂、肿瘤坏死因子α (TNF-α) 拮抗剂等药物可引起狼疮样综合征，并导致实验室检查结果呈假阳性；然而，在这种情况下，停用这些药物后可能会发生血清转换。如果检测到抗核抗体，应进行抗DNA双螺旋自身抗体检测，因为高滴度的抗DNA双螺旋自身抗体是系统性红斑狼疮的特异性抗体。

当系统性红斑狼疮诊断不明确时，应进行其他抗核抗体和抗胞质抗体检测[例如，Ro（SSA）、La（SSB）、Sm、RNP、Jo-1]。Ro抗原主要位于胞质中；抗Ro抗体偶尔可见于不产生抗核自身抗体且患有慢性皮肤型狼疮的患者。它们也是新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞儿童的特征。抗Sm抗体对系统性红斑狼疮具有高度特异性，但与抗DNA双螺旋自身抗体一样，敏感性较低。

白细胞减少是该疾病的常见表现；活动期可能出现淋巴细胞减少。也可能出现溶血性贫血。系统性红斑狼疮的血小板减少症很难（有时甚至无法）与特发性血小板减少性紫癜区分开来，除非患者存在抗核抗体。5%-10%的系统性红斑狼疮患者可出现梅毒血清学假阳性反应。这被认为是由于狼疮抗凝物和凝血酶原时间延长所致。因此，这些参数中的一个或多个病理值提示存在抗磷脂抗体（例如，抗心磷脂抗体），可通过酶联免疫吸附测定检测。检测抗β2-_糖蛋白I抗体可能更具指导意义。抗磷脂抗体的存在使我们能够预测动脉和静脉血栓形成、血小板减少症的发展，以及怀孕期间的自然流产和宫内胎儿死亡。

其他检查有助于评估疾病的性质和特异性治疗的需求。血清中补体成分（C3、C4）的浓度通常在疾病活动期降低，尤其是在活动性肾炎患者中。血沉（ESR）增加通常提示疾病处于活动期。相比之下，检测C反应蛋白的浓度则没有必要：即使ESR值超过100毫米/小时，系统性红斑狼疮患者的C反应蛋白浓度也可能非常低。

肾脏损害的评估始于尿液分析。红细胞和透明管型提示活动性肾炎。即使在缓解期也应定期进行尿液分析，间隔约6个月。然而，即使活检组织学检查证实肾脏受累，即使重复检查，尿液检查结果也可能正常。肾活检通常并非系统性红斑狼疮的诊断必需，但有助于评估病情（例如，急性炎症或炎症后硬化）并选择合适的治疗方案。对于患有慢性肾衰竭和严重肾小球硬化症的患者，积极免疫抑制治疗的可行性尚有争议。

系统性红斑狼疮的诊断

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治療 系统性红斑狼疮

为了简化治疗原则的理解，系统性红斑狼疮的病程可分为轻度（例如发热、关节炎、胸膜炎、心包炎、头痛、皮疹）或重度（例如溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大面积胸膜和心包病变、严重肾功能损害、四肢或胃肠道急性血管炎、中枢神经系统受累）。

病情轻微且缓和

无需或仅需极少药物治疗^1。关节痛通常可用 NSAIDs 很好地控制。对于有血栓形成倾向且具有抗心磷脂抗体但之前没有血栓形成病史的患者，可以使用阿司匹林（80 至 325 毫克，每日一次）；应当记住，系统性红斑狼疮患者服用大剂量阿司匹林可能有肝毒性。当皮肤和关节表现为主要症状时，可以使用抗疟药。在这种情况下，可以使用羟氯喹（200 毫克，口服，每日一次或两次）或氯喹（250 毫克，口服，每日一次）和奎纳克林（50 至 100 毫克，口服，每日一次）的组合。应当记住，羟氯喹对视网膜有毒性作用，需要每 6 个月进行一次眼科检查。

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严重病程

糖皮质激素是一线治疗方案。对于中枢神经系统病变、血管炎（尤其是内脏血管炎）以及活动性狼疮性肾炎，建议联合使用泼尼松龙和免疫抑制剂。泼尼松龙通常口服，剂量为40-60毫克，每日一次，但剂量取决于系统性红斑狼疮的症状严重程度。口服硫唑嘌呤（剂量为1至2.5毫克/千克，每日一次）或口服环磷酰胺（剂量为1至4毫克/千克，每日一次）可用作免疫抑制剂。

环磷酰胺联合静脉注射美司钠冲击治疗方案

在整个治疗过程中，必须不断观察患者对治疗的耐受性。

1. 将 10 毫克昂丹司琼和 10 毫克地塞米松稀释在 50 毫升盐水溶液中，并在 10-30 分钟内静脉滴注。
2. 将 250 毫克美司钠稀释于 250 毫升盐水溶液中，并将所得溶液通过静脉滴注给药，给药时间超过 1 小时。
3. 将环磷酰胺以8至20毫克/千克的剂量溶于250毫升生理盐水中，静脉滴注，持续1小时。下次美司钠输注应在2小时后进行。
4. 将250毫克美司钠溶于250毫升生理盐水中，静脉滴注，持续1小时。同时，通过另一条静脉通路，静脉滴注500毫升生理盐水。
5. 第二天早上，患者应服用昂丹司琼（口服剂量为 8 毫克）。

对于中枢神经系统损伤等危重情况，初始治疗为静脉滴注（超过1小时）甲基强的松龙1g，连续3天，之后按上述方案静脉注射环磷酰胺。肾脏损伤时，可替代环磷酰胺使用霉酚酸酯（口服，每次500-1000mg，每日1-2次）。对于难治性血小板减少症，静脉注射免疫球蛋白G（IgG），剂量为400mg/kg，连续5天。对于难治性系统性红斑狼疮的治疗，目前正在研究在初步静脉注射2g/m2环磷酰胺后进行干细胞移植的方法。对于终末期肾衰竭，则需进行肾移植。

重度系统性红斑狼疮的改善通常在4-12周内出现，且可能要等到糖皮质激素剂量逐渐减少后才会显现。脑、肺和胎盘血栓形成和栓塞需要短期肝素治疗，并长期（有时是终身）使用华法林治疗，直至INR达到3。

抑制疗法

大多数患者无需长期大剂量糖皮质激素治疗即可降低疾病发作风险。慢性疾病需要小剂量糖皮质激素治疗或其他抗炎药物（例如抗疟药或小剂量免疫抑制剂）。治疗应以疾病的主要表现、抗双链DNA抗体滴度和补体浓度为指导。接受长期糖皮质激素治疗的患者应服用钙剂、维生素D和双膦酸盐。

局部并发症和伴随病理

长期抗凝治疗适用于已诊断患有抗磷脂抗体和复发性血栓形成的患者。

如果在孕妇体内检测到抗磷脂抗体，可通过处方糖皮质激素（泼尼松龙，剂量小于30毫克，每日一次）、小剂量阿司匹林或肝素抗凝治疗来预防血栓性并发症。最有效的预防性治疗被认为是在妊娠中期和晚期皮下注射肝素，联合阿司匹林，或作为单药治疗。

系统性红斑狼疮如何治疗？

預防

由于系统性红斑狼疮的病因尚未完全明确，因此一级预防尚未开展。为了防止病情恶化，应避免日晒和紫外线照射：使用防晒霜；尽可能穿着遮盖皮肤的衣服，佩戴有帽檐的帽子；避免前往日照强度高的地区。

有必要减少心理情绪和身体压力：应该在家教育孩子（只有在临床和实验室检查结果稳定缓解后才能上学），并且应该限制他们的社交圈，以减少患传染病的风险。

儿童疫苗接种仅在疾病完全缓解期间根据个人情况进行。只有在有绝对指征的情况下才可使用丙种球蛋白。

預測

系统性红斑狼疮通常以慢性、复发性且难以预测的病程为特征。缓解期可持续数年。即使病情非常严重（例如脑血管血栓形成或严重肾炎），如果疾病的原发性急性期得到充分控制，长期预后通常也良好：发达国家的十年生存率超过95%。预后的改善尤其与早期诊断和更有效的治疗相关。重症患者需要毒性更大的治疗，这会增加死亡风险（尤其是免疫抑制治疗相关的感染、冠状动脉病变或长期使用糖皮质激素导致的骨质疏松症）。