系统性红斑狼疮的症状

系统性红斑狼疮的症状具有明显的多态性，但近20%的儿童在发病时表现为单器官变异。系统性红斑狼疮的病程通常呈波动性，发作和缓解交替出现。一般而言，儿童系统性红斑狼疮的发病和病程更急，全身症状出现得更早、更剧烈，且预后比成人更差。

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系统性红斑狼疮的一般症状

大多数儿童系统性红斑狼疮发作或加重的首发症状是发烧（通常是间歇性的）、虚弱感加剧、不适、食欲下降、体重减轻和脱发增加。

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系统性红斑狼疮的皮肤及其附属物病变

系统性红斑狼疮患儿的皮肤综合征表现多种多样。

蝴蝶斑是系统性红斑狼疮最典型的表现，80%的患者在发病初期即可出现，其中40%的患者在发病初期即可出现。蝴蝶斑是指面部皮肤上出现的对称性红斑皮疹，位于颧骨区和鼻梁处，形似展翅的蝴蝶；皮疹可从颧骨区蔓延至额头、下巴、耳廓游离缘及耳垂。

狼疮“蝴蝶”可表现为：

• 红斑，表现为边界清晰的皮肤充血、浸润、毛囊角化过度，随后出现瘢痕萎缩；
• 亮色丹毒，有浸润、充血、小坏死，结痂，面部肿胀；
• 离心性红斑 - 位于面部中央的持续性红斑水肿斑点，伴有轻度毛囊角化过度；
• 血管炎“蝴蝶” - 面部中部区域不稳定的弥漫性发红，带有紫绀色调，因兴奋、暴露在日光下等而加剧。

在皮肤暴露的区域也可以观察到红斑皮疹：胸部和背部的上三分之一（肩部区域）、肘部和膝关节上方。

盘状皮损为红斑性皮疹，边缘充血，中心色素脱失，浸润，毛囊角化过度，随后瘢痕萎缩。主要见于头皮、面部、颈部和上肢皮肤。在儿童中，此类皮疹通常见于系统性红斑狼疮的慢性病程。

光敏感性——皮肤对太阳辐射的敏感性增加，是系统性红斑狼疮患者的典型特征。特征性红斑皮疹通常出现在春夏季节的儿童身上，在日晒或接受UFO治疗后，皮疹会加重。

毛细血管炎是指尖、手掌和足底表面的水肿性红斑，伴有毛细血管扩张和萎缩，大多数儿童在疾病急性期会出现这种症状。

系统性红斑狼疮患儿常表现为皮肤血管炎，即出血性皮疹，表现为瘀点或紫癜样斑块，通常对称地出现在四肢远端皮肤上，主要是下肢。

网状青斑（下肢、上肢和躯干较少见的皮肤上形成网状的蓝紫色斑点）和甲下微梗塞（指甲床毛细血管的血栓性血管炎）。

在系统性红斑狼疮高活动性患者中经常观察到非特异性皮疹；它们可以由皮肤元素的所有主要形态类型表示：从斑丘疹到大疱。

雷诺氏综合征（由血管痉挛和结构性血管病变引起的手指周期性缺血）在儿童中的发病率远低于成人。

系统性红斑狼疮患者脱发十分常见。在疾病活跃期，患者头发稀疏，脱发加重，形成斑片状或弥漫性脱发。

系统性红斑狼疮的粘膜病变

超过 30％ 的儿童会出现口腔粘膜病变，主要发生在疾病活跃期，包括：

• 狼疮性皮炎（红斑水肿斑点，边界清晰，有时具有糜烂中心，位于硬腭区域）;
• 口疮性口炎（无痛性糜烂性病变，或不太常见的深层溃疡性病变，具有角化边缘和严重红斑）；
• 唇炎 -嘴唇红色边缘的病变，最常见于下嘴唇（唇缘边缘突出，肿胀，充血，裂缝形成，在某些情况下糜烂和溃疡，随后发展为瘢痕性萎缩）。

系统性红斑狼疮的关节损伤

几乎所有系统性红斑狼疮患儿均有关节综合征，其中80%在疾病初期即已出现。该综合征的病变具有游走性，很少导致持续性变形，但II-IV手指近端指间关节可出现对称性梭形变形，但不影响其功能。

关节痛是疾病活动期的典型症状，多位于四肢大小关节，以膝、踝、肘及手指近端指间关节最常见，肩、肘、腕关节较少见，有时也可位于髋关节及颈椎。

关节炎。系统性红斑狼疮的急性关节炎通常表现为多发性、常对称性关节病变（主要累及近端指间关节、膝关节、踝关节和肘关节），伴有明显的关节周围反应、疼痛性挛缩，但在开始使用糖皮质激素治疗后迅速消退。亚急性和慢性多关节炎的特点是病程较长、呈波浪状、常呈进行性发展、疼痛、中度渗出，并伴有受累关节功能受限和短期晨僵症状。X 光检查可发现骨骺骨质疏松的中度改变（根据 Steinbrocker 分级为 I 期）。

系统性红斑狼疮的骨骼变化

无菌性坏死的特征是骨软骨滞留并伴有继发性骨硬化，在儿童中发病率远低于成人。无菌性坏死通常局限于股骨头骨骺区域（很少见于其他骨骼），导致患肢功能障碍和患者致残。

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系统性红斑狼疮的肌肉损伤

30%-40%的系统性红斑狼疮活动期患儿可出现肌肉损伤，表现为肌痛或多发性肌炎，且病变部位对称，多见于四肢近端肌肉。

多发性肌炎除了肌肉疼痛外，还会出现触痛、肌力下降，以及肌肉分解酶（肌酸磷酸激酶 - CPK、醛缩酶）活性中度升高。多发性肌炎的预后可能出现中度肌营养不良。狼疮性多发性肌炎应与类固醇性肌病相鉴别，后者常发生在接受糖皮质激素治疗的患者中。

浆膜损伤

浆膜损伤（多浆膜炎）是系统性红斑狼疮的特征性表现，30%-50% 的儿童会出现这种情况。

胸膜炎通常呈对称性、干燥性，渗出性较少，临床表现罕见。临床上，胸膜炎可表现为咳嗽、深呼吸时加剧的胸痛以及听诊时可闻及胸膜摩擦音。X线检查可见肋间、叶间或纵隔胸膜增厚，以及胸膜-心包粘连。部分病例可见胸膜腔内大量渗出液积聚。

儿童心包炎的发病率高于成人。心包炎的典型临床症状包括心动过速、呼吸困难和摩擦音，但大多数情况下，心包炎并无临床症状，仅可通过超声心动图检查发现：超声心动图上可见心包膜和心外膜增厚及分离。在疾病活动性较高的情况下，心包炎通常伴有渗出液积聚。少数情况下，如果出现大量积液，可能会出现心包填塞的危险。在罕见的缩窄性心包炎中，心包腔内会形成粘连，直至其完全闭塞。

在某些情况下，患者会出现无菌性腹膜炎。

系统性红斑狼疮的呼吸系统损害

在系统性红斑狼疮患儿的不同疾病阶段中观察到10-30％的情况。

急性狼疮性肺炎偶尔可见高疾病活动性，表现为肺炎特征性症状（咳嗽、呼吸困难、肢端发绀、呼吸减弱、肺部听诊时喘息等）。在这些病例中，X线片通常显示肺部对称分布的浸润性阴影和盘状肺不张。

系统性红斑狼疮病程较长时，可出现慢性弥漫性间质性肺疾病。肺损伤的体征不明显或缺失。功能性诊断方法可发现肺功能下降、肺血流障碍，X线片可显示血管间质结构增多、变形，轮廓不清，管腔扩张。

肺（肺泡）出血在儿童中非常罕见，但可能致命。患者会出现急性呼吸窘迫综合征的症状，血红蛋白和血细胞比容水平迅速下降，并出现严重的低氧血症。

儿童很少见到肺动脉高压；它通常伴随抗磷脂综合征（APS）而发生。

其特征是由于膈肌炎、胸膜膈肌粘连和生长以及膈肌张力降低导致膈肌位置升高。

系统性红斑狼疮的心脏损害

50％的系统性红斑狼疮患儿会出现心脏损伤。

重症心肌炎的特征包括心脏边界扩张、音调改变、心律和传导紊乱、心肌收缩力下降以及出现心力衰竭体征。心肌炎病情活动性高，常合并心包炎。大多数情况下，心肌炎临床体征不明显，仅需全面的仪器检查即可确诊。

患者可能会出现心肌营养不良。

心内膜炎。系统性红斑狼疮患者的心内膜可能受累于瓣膜或壁层。大多数情况下，患者会出现二尖瓣炎，较少见于主动脉瓣或三尖瓣，或其后果，例如瓣膜增厚。这些症状不会引起血流动力学紊乱，也不会导致器质性杂音的产生。系统性红斑狼疮患者因心内膜炎导致的心脏缺陷并不典型，且极为罕见。

系统性红斑狼疮的特征是利布曼-萨克斯非典型色素性疣状心内膜炎，在心内膜小溃疡区域形成直径为 1-4 毫米的疣状沉积物，并可能出现瓣尖小穿孔和腱索破裂。

冠状动脉炎（冠状动脉血管炎）会导致心肌灌注受损，可能伴有胸骨后或心脏区域疼痛，但通常无临床症状。曾有青少年心肌梗死的个案报道。

系统性红斑狼疮的肾脏损害

70%-75%的系统性红斑狼疮患儿临床诊断为肾炎，其中大多数在发病后两年内出现，约三分之一在发病时即已出现。该疾病的预后和结局很大程度上取决于肾脏损害的性质。

肾脏形态学检查发现各种类型的免疫复合物肾小球肾炎的体征。

世界卫生组织对系统性红斑狼疮肾脏损害的分类

类型	描述	临床和实验室症状
我	光、免疫荧光和电子显微镜下未见变化	没有任何
伊阿	轻微改变的系膜球肾炎（免疫荧光和电子显微镜检查显示系膜区有免疫复合物沉积，但活检未见光学改变）	没有任何
Ⅱb	系膜肾小球肾炎（不同程度的系膜细胞增生，伴有系膜内免疫沉积物）	蛋白尿<1g/天，视野内红细胞5-15个
三	局灶性增生性肾小球肾炎（活动性或慢性、节段性或全部性、毛细血管内或毛细血管外损害，累及不到 50% 的肾小球）	蛋白尿<2g/天，视野内红细胞5-15个
四	弥漫增生性肾小球肾炎（与 III 类改变相同，且累及 50% 以上的肾小球）	蛋白尿>2g/天，视野内红细胞>20个，动脉高血压，肾衰竭
五	膜性肾小球肾炎（由于免疫复合物在上皮下和膜内沉积，导致肾小球基底膜均匀增厚）	蛋白尿>3.5g/天，尿沉渣稀少
六	慢性肾小球硬化症（弥漫性和节段性肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化、小动脉硬化）	动脉高血压、肾衰竭

根据临床资料（VI Kartasheva，1982），儿童狼疮性肾炎的分类包括：

• 伴有肾病综合征（NS）的严重肾炎（以弥漫性水肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，高胆固醇血症，大多数病例伴有严重血尿，持续性动脉高血压和高氮血症为特征）;
• 无肾病综合征的严重肾炎（以蛋白尿为特征，蛋白质丢失量为1.5-3g/天，大量红细胞尿，常有肉眼血尿，中度动脉高血压和氮质血症）；
• 隐匿性肾炎（以中度泌尿综合征为特征：蛋白尿<1.3g/天，血尿视野内<20个红细胞）。

最不利的预后可能是快速进展型狼疮性肾炎，其特征是存在肾病综合征、严重（有时是恶性的）动脉高血压和肾衰竭的快速发展，导致几周或几个月内出现不良后果。

除了肾小球肾炎之外，系统性红斑狼疮的肾脏病理范围还包括肾小管间质损伤，以及APS框架内各种口径血管的血栓性损伤。

系统性红斑狼疮的胃肠道损害

30%-40%的系统性红斑狼疮患者可出现胃肠道病变。急性期常表现为食欲不振、消化不良等症状。内镜检查常可发现食道、胃及十二指肠黏膜炎性病变，有时可出现糜烂，甚至溃疡。

肠道病变相对罕见，主要由肠系膜血管病变引起。肠系膜动脉血管炎及随后的血栓形成可能导致出血、梗死和坏死，进而穿孔，并发展为肠道出血或纤维素性化脓性腹膜炎。可能出现恶性克罗恩病（末端回肠炎）的症状。

肝损伤。大多数系统性红斑狼疮患者会出现不同程度的肝肿大，通常为反应性肝肿大。10%-12%的患者除了肝肿大外，还会因血栓性微血管病导致肝酶中度升高（通常升高2-3倍）。

在某些情况下，可能会发生肝炎、肝梗塞和肝静脉血栓形成（布德-加伊利综合征）。

胰腺损伤（胰腺炎）可能是系统性红斑狼疮病理过程的结果，也可能是由接触大剂量糖皮质激素引起的。

系统性红斑狼疮的神经系统损害

系统性红斑狼疮的神经心理症状极其多样，因为神经系统的任何部位都可能受到影响。30%-50%的儿童会出现系统性红斑狼疮的典型临床表现。

器质性脑综合征，其发展是由于血栓性血管病或抗神经元抗体介导的弥漫性损害引起的，伴有认知功能（记忆力、注意力、思维）的恶化，这可能导致智力明显下降，并出现情绪和人格障碍（情绪不稳定、易怒、冷漠、抑郁）。

儿童系统性红斑狼疮所致的精神障碍具有临床多态性、易复发等特点，其严重程度通常与躯体疾病的严重程度相关。患者活动性强时，可出现急性精神病，并出现视觉和听觉幻觉、精神分裂症样障碍、情感障碍（躁狂和抑郁）、运动障碍、睡眠障碍等。

在疾病的活动期，通常会出现头痛，包括偏头痛，通常很剧烈，通常发生在患有抗磷脂综合征的系统性红斑狼疮患者中。

抽搐综合征通常表现为全身性癫痫样发作，是高度活跃的系统性红斑狼疮的特征。

舞蹈病类似于风湿病中的轻微舞蹈病，可以是单侧的，也可以是全身的。

短暂性脑血管意外（以全身性、局灶性或混合性脑症状为特征，持续时间不超过24小时）以及缺血性中风在儿童中的发生率远低于成人。其发生是由于存在抗磷脂抗体时脑内动脉血栓形成或血栓栓塞所致。

脑出血可由动脉高血压或血小板减少、蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿（由脑血管炎引起）引起。

儿童中罕见脊髓损伤，由纤维缺血性坏死和脱髓鞘引起。该病可能伴有胸段脊髓的对称性损伤。在这种情况下，可诊断为下肢轻瘫、下半身感觉障碍、骨盆异常以及严重的背痛。“横贯性脊髓炎”的预后不良。

脑神经（动眼神经、三叉神经、面部神经或视神经）损伤可以是单独的，也可以与其他脑干症状合并出现。

周围神经系统损害表现为对称性远端多发性神经病，以感觉性多发性神经病为主，罕见情况下为多发性单神经病。部分病例可出现格林-巴利综合征（急性炎症性多发性神经根神经病）。

系统性红斑狼疮的神经系统损害可能是继发性的，由动脉高血压、尿毒症、低氧血症、感染性疾病、服用糖皮质激素（导致类固醇性精神病）等引起。明确神经系统损害的发生对于基于病因的治疗是必要的。

系统性红斑狼疮各器官损害的累积评估

为了确定系统性红斑狼疮器官损害的严重程度，需要确定SLICC/ACR损伤指数。该评分涵盖了自发病以来，由系统性红斑狼疮引起的、因治疗而发展并持续6个月或更长时间的所有类型的损伤。

SLICC/ACR损伤指数

符号	分数、点数
临床评估期间的视觉器官（每只眼睛）
任何白内障	1
视网膜改变或视神经萎缩	1
神经系统
认知障碍（记忆力减退、计数困难、注意力不集中、说话或写作困难、行动能力受损）或严重精神病	？
需要治疗 6 个月以上的癫痫	1
曾有中风史（如果发作超过一次则评分为 2）或接受过与肿瘤无关的脑切除术	1-2
脑神经或周围神经病变（不包括视神经）	1
横贯性脊髓炎	1
肾脏
肾小球滤过率<50 ml/min	1
蛋白尿>3.5克/天	1
终末期肾病（无论透析或移植）	3
肺
肺动脉高压（右心室膨胀或肺动脉上第二心音响起）	1
肺纤维化（物理和放射学）	1
肺萎缩（X 线照片）	1
胸膜纤维化（放射学）	1
肺梗塞（放射学）	1
心血管系统
冠状动脉搭桥术	1
曾患心肌梗塞（>1 次得 2 分）	1-2
心肌病（心室功能障碍）	1
瓣膜疾病（舒张期或收缩期杂音>3/6）	1
心包炎 6 个月（或心包切除术）	1
外周血管
间歇性跛行6个月	1
轻微组织损失（趾垫）	1
曾有严重组织损失（失去手指或肢体）（如果位于多个部位则评分为 2）	1-2
静脉血栓形成，伴有水肿、溃疡或静脉淤滞	1
胃肠道
因任何原因发生过肠（十二指肠以下）、脾脏、肝脏或胆囊梗塞/切除（如果发生在多个部位则得 1 分）	1-2
肠系膜功能不全	1
慢性腹膜炎	1
狭窄或上消化道手术	1
肌肉骨骼系统
肌肉萎缩或无力	1
变形性或侵蚀性关节炎（包括可复位的畸形，不包括血管坏死）	1
骨质疏松症伴有骨折或椎体塌陷（不包括缺血性坏死）	1
缺血性坏死（如果>1则得分2分）	1-2
骨髓炎	1
肌腱断裂	1
皮革
慢性瘢痕性脱发	1
大面积瘢痕或脂膜炎（不包括头皮和指尖）	1
皮肤溃疡（不包括血栓形成）超过6个月	1
生殖系统
性腺早衰	1
内分泌系统
糖尿病（无论是否接受治疗）	1
恶性肿瘤
排除发育不良（如果存在多个定位则得 2 分）	1-2

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