呼吸困难

对呼吸困难症状的评估应从观察患者静息时和体力活动后的呼吸运动开始。

呼吸困难的概念定义存在争议，且存在歧义。呼吸困难是指呼吸不畅、呼吸运动困难、气短等感觉。需要强调的是，呼吸困难是一种纯粹的主观现象，不能用评估血气或通气障碍的术语来定义。呼吸困难常见于神经性疾病，可能是过度换气综合征的组成部分，也可能先于过度换气综合征发展。呼吸急促是心因性呼吸困难临床表现的核心现象。其严重程度各不相同：随着呼吸困难感的加重，会出现过度换气的表现，从而引发多种临床症状。呼吸困难是惊恐发作最常见的主要症状。初步研究表明，在患有各种植物性疾病的患者中，超过80%的病例会出现呼吸道不适、呼吸不适，包括呼吸困难。

美国胸科学会提出了如下定义：呼吸困难是一个描述呼吸不适的主观体验的概念，包括强度各异、性质各异的感觉。这种主观体验是生理、心理、社会和环境因素相互作用的结果，并可能导致继发性的生理和行为反应。

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呼吸困难的最常见原因

1. 肺部和呼吸道疾病
   • 慢性支气管炎和肺气肿
   • 支气管哮喘
   • 支气管扩张
2. 肺实质疾病
   • 任何病因的呼吸衰竭
   • 肺炎
   • 肺肿瘤
   • 肺泡炎
   • 结节病（I、II期）
   • 大面积肺切除术后情况
3. 其他条件
   • 气胸
   • 肺栓塞
4. 心血管疾病
   • 任何病因的心力衰竭
   • 缺血性心脏病：心绞痛、心肌梗死
   • 各种病因的心律失常
   • 心肌炎
   • 心脏缺陷。
5. 胸部病理学
   • 胸腔积液
   • 神经肌肉疾病（包括伴有膈肌麻痹或瘫痪的疾病）
6. 贫血
7. 严重肥胖
8. 心因性因素

呼吸困难是如何发生的？

呼吸困难（dyspnoe）是指呼吸频率、节律和深度发生紊乱，伴随呼吸肌负担加重，并通常伴有主观的缺氧或呼吸困难感，常伴有紫绀（肺部疾病中，通常由于继发性代偿性红细胞增多和高碳酸血症引起的小血管扩张而出现“发热”）。呼吸困难的客观症状是呼吸频率增加（每分钟超过18次）。呼吸困难通常表现为吸气时胸闷，无法深呼吸，呼气时无法完全呼气。

任何呼吸困难都源于呼吸中枢的过度或病理性活动。呼吸困难是由于呼吸道、肺部本身以及呼吸肌的受体受到刺激而发生的。然而，总体而言，呼吸困难期间不适主观感觉的病因尚不清楚。

对于患有肺部疾病的患者来说，呼吸困难与呼吸机制紊乱密切相关。在这种情况下，吸气时用力过大，例如，支气管和肺部僵硬（支气管通畅困难、肺纤维化）或胸腔容积增大（肺气肿、支气管哮喘发作），会导致呼吸肌工作量增加（在某些情况下还会涉及其他肌肉）。

呼吸系统疾病引起的呼吸困难有不同的原因。它可能与呼吸道正常气体流通受阻有关。另一个原因可能是肺部呼吸表面积减少（胸腔积液或空气造成的压迫，炎症浸润导致部分肺部无法进行气体交换，肺不张、梗塞、肿瘤、胸廓成形术、肺切除术、肺部分塑性丧失）。所有这些都会导致通气量下降，即肺活量（VC）减少。结果，血液中二氧化碳浓度升高，出现酸中毒。在间质性肺炎、肺水肿中，肺泡毛细血管阻塞的出现可能会加剧这种情况。

在心脏疾病中，呼吸困难是循环衰竭的一种表现，由多种刺激呼吸中枢的因素引起。当气体交换受阻，血液中积聚氧化不足的物质时，就会出现呼吸困难。这会导致呼吸频率和深度增加。当肺循环血液停滞时，会发生尤为严重的气体交换障碍。在急性左心室衰竭中，首先出现间质水肿，然后是肺泡水肿。

呼吸衰竭的病理生理机制可分为三种。

1. 体力活动、高海拔停留、心力衰竭时，以及甲状腺机能亢进和发烧时，动脉血氧饱和度降低（低氧血症）或二氧化碳过饱和（高碳酸血症），出现过度换气。
2. 相对过度换气，肺部呼吸面减少。
3. 机械通气障碍（上呼吸道狭窄、支气管阻塞、肺气肿、膈神经麻痹及其他呼吸肌损伤、心力衰竭、脊柱后侧凸）。

延髓中枢受到二氧化碳张力升高、氧含量降低以及pH值偏酸性的影响。二氧化碳的蓄积是主要因素。长期低氧血症会激活氧气对颈动脉窦的影响机制。除化学因素外，呼吸量还受到肺、胸膜、膈肌和其他肌肉的反射性影响。

最终，缺气感可以通过以下机制形成：呼吸用力感增强、呼吸道刺激感受器受到刺激、低氧血症、高碳酸血症、呼吸道动态受压、传入神经失衡、肺血管和右心房压力感受器受到刺激。

流行病学

在美国，每年有超过 1700 万患者因呼吸困难就医。呼吸困难在普通人群中的患病率不一，且取决于年龄。在 37 至 70 岁的人群中，患病率为 6% 至 27%。在儿童中，由于儿童期的病理生理特点，呼吸困难的患病率可达 34%。在出生后的头几个月，呼吸困难的发生率非常低。出生两个月后，新发呼吸困难的发生率显著增加，在出生后第二至第五个月之间达到最高，大多数情况下，出生后前三个月的呼吸困难与呼吸道合胞病毒有关。儿童流行病学研究表明，在出生后前三年患有呼吸困难的儿童中，约 40% 到六岁时仍会感到呼吸困难。

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呼吸困难的类型

呼吸困难可分为主观呼吸困难和客观呼吸困难，也可能是两者兼而有之。主观呼吸困难是指呼吸时主观感觉呼吸困难。客观呼吸困难是通过客观研究方法确定的，其特征是呼吸频率、深度或节律，以及吸气或呼气持续时间的变化。

通过研究既往病史可以推断呼吸困难的类型；体格检查可以提供重要的补充信息。呼吸困难可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。

• 当气流进入气管和大支气管（声带肿胀、肿瘤、支气管腔内异物）受到阻碍时，就会发生吸气性呼吸困难。
• 呼气性呼吸困难是肺气肿或支气管痉挛（例如支气管哮喘发作期间）最典型的症状。肺气肿的呼吸困难与所谓的支气管呼气性塌陷有关：由于吸气时肺实质（残留大量空气）对中小口径支气管的压力明显小于呼气时的压力，因此由于支气管组织框架刚性不足（这在肺气肿中非常常见），支气管塌陷，导致难以从肺泡部分排出空气。支气管痉挛时，很难从肺泡中排出空气，这会导致呼气时已经变窄（痉挛）的中小口径支气管气压升高。
• 混合型呼吸困难最为常见；它是慢性呼吸和慢性心力衰竭的特征，在呼吸和循环器官疾病的晚期发展。

呼吸困难的一种特殊类型需要特别注意，即窒息——一种极度呼吸困难的发作，所有呼吸参数（频率、节律、深度）都受到最大程度的干扰。这种呼吸困难通常伴有支气管哮喘和急性左心室衰竭（心源性哮喘）。

值得一提的是另一种呼吸障碍——呼吸暂停（呼吸暂停），有时在肥胖人群中出现，通常在睡眠期间，并伴有大声打鼾（匹克威克综合征）。这种情况通常发生在没有原发性肺部疾病的情况下，与极度肥胖导致的肺泡深度通气不足有关。

根据呼吸频率，可区分为呼吸频率增加的呼吸困难（伤寒）、呼吸频率正常的呼吸困难和呼吸频率降低的呼吸困难（呼吸过缓）。

仰卧位时呼吸困难称为端坐呼吸（通常与肺静脉充血有关）。卧位呼吸困难是指站立或坐位时呼吸困难（通常与心内和肺内分流以及胸肌损伤有关）；侧卧位呼吸困难是指侧卧时呼吸困难（通常发生于充血性心力衰竭）。

呼吸困难可能是生理性的（由于体力活动增加）或病理性的（由于疾病和某些毒素中毒）。

慢性疾病的呼吸困难严重程度采用国际上公认的呼吸困难严重程度评定标准（医学研究计数Ⅱ呼吸困难量表）进行评估。

如何识别呼吸困难？

各种疾病的病史数据主要反映潜在的病理。

心脏病患者的呼吸困难反映循环衰竭，因此其严重程度可用于判断衰竭程度。因此，在心力衰竭的初期，仅在体力活动、爬楼梯或上坡或快速行走时才会出现呼吸困难。通常，左心室衰竭即将发生的最早征兆是夜间剧烈咳嗽。随着病情进展，即使是轻微的体力活动（说话、进食后、行走时）也会出现呼吸困难。在严重病例中，静息状态下也会出现持续性呼吸困难。在最严重的情况下，会出现典型的夜间阵发性窒息发作，最终可能导致肺水肿。问诊通常会发现这些发作与体力活动之间存在联系。它们可能在体力活动期间直接发生，也可能在活动结束后数小时发生。根据病情的严重程度，由此引起的端坐呼吸可持续数小时至数天。通常，心脏部位的疼痛会与端坐呼吸同时出现。主动脉瓣关闭不全的患者，呼吸困难有时伴有大量汗液（汗液呈溪流状流出）。心力衰竭患者的心血管病变通常可通过既往病史找到（缺血性心脏病、长期或高动脉高血压、心脏缺陷）。

肺气肿患者呼吸困难最初也出现在剧烈体力活动后，随后逐渐加重。有时，肺气肿被认为是心脏疾病，并长期服用强心苷治疗，但通常无效。肺气肿的既往病史可能提示存在慢性支气管炎、长期吸烟史、长期接触污染物、有害吸入等职业因素。原发性肺气肿多见于中青年男性。继发性肺气肿多见于老年患者，并伴有肺心病。结合检查结果，诊断通常并不困难。

在大多数阻塞性支气管炎病例中，还可以确定长期吸烟或接触损害呼吸道的物质的历史，以及在呼吸道感染的背景下支气管炎反复发作。

支气管哮喘的呼吸困难通常伴有窒息和咳嗽发作（记忆特征在“咳嗽”、“窒息”和“支气管哮喘”文章中介绍）。哮喘患者的呼吸困难感通常与支气管阻塞程度相关。阻塞性支气管炎患者的呼吸困难与FEV1值无关。老年患者的哮喘通常不以发作为特征，而是以持续的呼吸困难为特征，类似于阻塞性支气管炎和肺气肿。支气管哮喘和慢性阻塞性支气管炎的鉴别诊断体征在“支气管哮喘”文章中介绍。

支气管扩张症的特点是产生大量脓性痰液，常合并细菌感染。

闭塞性细支气管炎发病于幼年，通常与接触酸碱蒸汽有关。与吸烟无明确关联。有时可检测到类风湿性关节炎。

气管肿瘤损害的主要症状是间歇性呼吸困难，可能表现为哮喘发作。同时，还会出现咳嗽、咯血、发热和体重下降等伴随症状。这些症状也可能出现在其他呼吸道肿瘤病变中。

气管支气管扩张症（一种先天性病变）会在患者的一生中表现出来：除了呼吸急促之外，还有非常响亮的持续性咳嗽，以及肺炎、支气管炎和支气管扩张等并发症。

心因性呼吸困难通常发生在40岁以下的患者中，常与神经症合并出现。它通常呈间歇性发作，与体力消耗无关，并可伴有烦躁、头晕、注意力不集中、心悸和疲劳。

体格检查

支气管哮喘患者听诊可发现呼气性（有时为吸气性）干喘。喘息可呈高音（高频）或低音（低音），音色和音量各异。如果支气管内有痰液积聚，咳嗽后听诊图像（喘息的次数和音色）可能会发生变化。在病情缓解期，体格检查可能无法发现这些变化。

肺气肿的特征为：吸气时胸腔呈桶状，锁骨上窝呈圆顶状突出，胸廓运动受限，叩诊呈箱音，膈肌活动度低，绝对心浊音界降低（因心脏被膨胀的肺脏覆盖所致），肺部听诊时心跳微弱，呼吸微弱。

在纤维化肺泡炎中，有时会发现手指和脚趾呈“鼓槌”和“表面皿”状的变化。

在具有肺损伤的全身病理学中可以发现类似的临床症状。

如果发生支气管扩张，患者可能会出现“鼓槌样”喘息，听诊时还会听到粗糙、潮湿、大小不一的喘息声。

对于患有心力衰竭的患者，体格检查时会出现潜在心脏病理的迹象，听诊肺部时会出现下肢喘息。

如果大气道狭窄，则会出现喘鸣呼吸。

实验室研究

呼吸困难伴随与这些疾病相对应的实验室变化。因此，如果在贫血的背景下出现呼吸困难，则会检测到血细胞比容下降和其他特定类型贫血的体征。如果是感染性疾病，则可以检测到白细胞增多症，公式左移，血沉增加。肿瘤病变也可能伴有血沉增加和贫血的出现。在全身病变的情况下，会检测到自身免疫过程的相应体征，即炎症急性期蛋白水平升高。甲状腺毒症表现为自身免疫性甲状腺炎中甲状腺激素水平升高、抗甲状腺球蛋白自身抗体和甲状腺过氧化物酶升高。

如果出现心因性呼吸困难，实验室参数正常，

仪器研究

支气管哮喘可能不会伴有任何影像学改变。在急性发作期，可检测到肺气肿（肺野透明度增加，膈肌活动受限），如果病程较长（非特应性哮喘或伴有支气管炎时更常见），则可检测到肺硬化和肺气肿。肺量计检查可发现阻塞性肺通气障碍，例如慢性阻塞性支气管炎。哮喘与支气管阻塞的区别在于支气管阻塞的可逆性。

肺气肿的放射学症状是横膈膜位置较低、活动性降低、肺部透明度增加；男性肺气肿的症状是从甲状软骨下缘到胸骨柄的距离明显减小。

如果发生支气管扩张，X 射线或计算机断层扫描数据显示支气管扩张且管壁增厚。

心力衰竭患者，X光检查可显示心脏轮廓扩张、充血现象（直至肺水肿），肺量计检查可显示限制性肺通气障碍。心电图可检测出各种异常（心律失常、传导障碍、肥大征象和心肌供血障碍）。心脏缺陷可在超声心动图 (EchoCG) 和心电图 (PCG) 上反映出来。

如果有肿瘤，X射线检查数据和支气管镜检查有助于做出正确的诊断。

对于患有心因性呼吸困难的患者，仪器检查未发现病理；肺量图正常或有过度换气的迹象。

专家会诊指征

支气管哮喘和血管性水肿需要咨询过敏症专科医生。

如果患有急性细支气管炎、尘肺支气管炎、肺气肿、胸膜病变、间质性肺疾病、囊性纤维化，则需要咨询肺科医生；如果患有慢性阻塞性支气管炎，则需要咨询肺科医生和过敏症专科医生。

如果出现喘鸣音、怀疑喉部狭窄、咽后脓肿或异物，则需要咨询耳鼻喉科医生。

如果怀疑有全身性疾病，则需咨询风湿病专家；如果是肿瘤，则需咨询肿瘤专家；如果是结核病和结节病，则需咨询肺结核专家；如果是贫血，则需咨询血液科医生；如果是中枢性呼吸困难，则需咨询神经科医生。如果是心因性呼吸困难，则需咨询精神科医生。