胸痛

多种疾病都可能引起胸痛，包括胃肠道疾病和心血管疾病。食道疾病引起的疼痛可能类似于心绞痛。

约50%因胸痛接受食管评估的患者被诊断为胃食管反流病(GERD)。其他与胸痛相关的食管疾病包括感染（细菌、病毒或真菌感染）、肿瘤和运动障碍（例如，食管运动亢进症、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛）。

食管胸痛可能是由于食管神经受体敏感性增加（内脏高敏感性）或脊髓或中枢神经系统正常传入冲动增加（异常性疼痛）引起的。

胸痛评估

由于症状相似，许多患有食管疾病的患者会接受心脏检查（包括冠状动脉造影）以排除心脏病；一些患有冠状动脉疾病的患者会接受胃肠道检查以排除食管疾病。

病史

食管源性胸痛和心脏源性胸痛可能非常相似。这两种情况的胸痛都可能相当剧烈，并且与体力活动有关。疼痛发作可持续几分钟到几小时，并在几天内反复发作。

心脏区域灼痛被认为是胸骨后烧灼样上升性疼痛，可放射至颈部、咽喉或面部。它通常发生在进食后或弯腰时。心脏区域灼痛可能伴有胃内容物反流至口腔并导致烧心。如果食道下段受到酸刺激，就会出现烧心。典型的心脏区域灼痛提示胃食管反流；然而，一些患者认为“心脏区域灼痛”只是胸骨后轻微的不适，并可能怀疑该症状的重要性。

吞咽痛是指冷热食物或饮料通过食道时出现的疼痛症状，主要提示食道疾病。吞咽痛可能伴有吞咽困难，也可能不伴有吞咽困难。疼痛通常表现为灼烧感或胸口压迫痛。

吞咽困难是指食物通过食管时感觉困难，通常与食管病变有关。食管动力障碍患者常主诉吞咽困难和吞咽疼痛。

体格检查

胸痛有多种症状，是食道疾病引起的。

民意调查

胸部不适需紧急进行心电图检查、胸部X光检查，并根据患者的年龄、症状和风险因素，进行负荷心电图检查或负荷测试等仪器检查。如果排除心脏病，则需进行对症治疗，然后进行进一步检查。

胃肠道评估应首先进行内镜或X线检查。门诊pH监测（用于排除胃食管反流病）和食管测压可能有助于识别食管动力障碍。一些医疗中心使用的球囊恒压阈值敏感性测试可能有助于识别内脏高敏感性。如果检测到高敏感性，评估心理社会状况和精神疾病（例如，惊恐障碍、抑郁症）的预后可能有帮助。

胸痛的原因

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神经性胸痛

类似的临床诊断原则在很多方面适用于所谓的神经源性胸痛（和心脏痛）。它们与腹痛类似，可分为三大类。

1. 脊椎、脊椎源性和肌筋膜综合症：脊柱侧弯、脊柱后凸和其他脊柱畸形（佩吉特病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等）；脊椎病；椎间盘突出；椎管狭窄；小关节综合症；骨质疏松症；骨软化症；斜角肌、大胸肌和小胸肌区域的肌强直性和肌筋膜综合症；椎间盘病变；胸软骨关节病（Tietze综合症）；胸部肌肉和韧带损伤（包括术后）；风湿性多肌痛。
2. 神经系统原因：胸椎间盘突出、神经根病；硬膜外（转移性和原发性）和硬膜内肿瘤、血管畸形、表皮样囊肿和皮样囊肿、脂肪瘤、室管膜瘤；疱疹性神经节炎；脊髓空洞症；多发性硬化症；横贯性脊髓炎；脊髓亚急性联合变性；放射性脊髓病；副肿瘤性脊髓病；肋间神经病。
3. 心因性胸痛：如过度换气综合征（心脏恐惧症候群）、惊恐发作、隐匿性抑郁、转换障碍等。
4. 内脏器官疾病（心脏及大血管病变；胸部及纵隔器官疾病）引起的胸痛。此类胸痛的发病率比前三种类型低9倍。

与神经性腹痛类似，神经性胸痛需要与内脏源性胸痛进行鉴别诊断。内脏源性胸痛包括：心脏区疼痛；胃区疼痛；十二指肠疼痛；胰腺炎疼痛；膀胱区疼痛；阑尾炎疼痛；生殖器区疼痛；主动脉夹层疼痛。

最后，胸痛可能与药物滥用有关。

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治療 胸痛

如果胸痛病因不明，对症治疗包括：食管动力障碍患者使用钙通道阻滞剂；疑似胃食管反流病 (GERD) 患者使用 H2_阻滞剂或质子泵抑制剂。如果病因是焦虑，心理治疗（例如放松技巧、催眠、认知行为疗法）可能有效。最后，如果症状变得更加频繁或致残，即使胸痛症状的机制尚不明确，低剂量的抗抑郁药也可能有效。

当病人因胸痛就诊时，医生的策略是：

• 基本病史；
• 体格检查；
• 额外的研究；
• 心电图；
• 压力测试（自行车测功法、台阶测试）；
• 硝酸甘油试验、安那普林试验；
• 血液测试（酶、CPK、ALT、AST、胆固醇、凝血酶原指数）。

其他研究：超声心动图；经食道心电图（TEC）；胃肠道研究；纤维胃十二指肠镜检查（FGDS）；心理测试。

诊断算法：评估疼痛的严重程度和剧烈程度；关注最明显的诊断；对病史、检查、研究进行有针对性的评估，随后明确诊断；考虑经验性治疗的可能性。

胸痛的治疗是在必要的临床研究之后进行的：对于心绞痛，需要开具抗心绞痛药物（硝酸盐）来治疗缺血，预防急性冠状动脉循环障碍的发展（血管紧张素转换酶抑制剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等）；对于神经性和脊椎源性疼痛，需要使用非甾体抗炎药，非药物治疗方法；对于肺部、纵隔器官、腹腔疾病，需要对已确诊的病理进行适当治疗。

错误

误诊：医生在治疗胸痛患者时最常见、最严重的错误之一就是误诊为急性心绞痛。

当发生误诊时，主要会出现三种情况。

第一种情况是，医生意识到患者的胸痛是由冠状动脉疾病引起的，但却没有开出合适的治疗方案。例如，当患者出现新的心绞痛症状或症状恶化时，医生可能会开具抗心绞痛药物，而正确的做法应该是转诊至医院。

第二种情况是，对于有典型心绞痛症状的患者，医生根据静息心电图结果排除冠状动脉疾病。如前所述，即使患者有明显的缺血或正在形成梗塞的症状，心电图通常也不会显示可诊断的异常。

第三类是胸痛不典型的患者，医生不认为冠状动脉缺血是导致胸痛的可能原因。这类患者的症状通常更类似于消化不良或肺部疾病的症状，医生会关注这些诊断，而忽略心脏病的可能性。

治疗不足。医生常常未能为有冠状动脉疾病风险的患者开出合适的药物。这个问题尤其适用于患有持续性冠状动脉疾病、有心肌梗死病史的患者，他们被建议服用β受体阻滞剂和阿司匹林来预防冠状动脉疾病的进一步发作。多项研究表明，初级保健医生（内科医生和家庭医生）并没有给许多这类患者开出这些药物。

研究表明，患有冠状动脉疾病的女性，其治疗强度低于具有相同临床症状的男性。这种治疗不足的倾向可能是女性急性冠状动脉事件预后比男性更差的原因之一。

未能管理患者的情绪反应。许多患者和医生对胸痛的反应源于恐惧和不确定性。未能识别和治疗胸痛可能会造成意想不到的后果。胸痛患者担心自己患上了危及生命的疾病，而当医生诊断出并非危及生命的疾病时，他们必须解释症状的原因，并向患者保证诊断是正确的。未能做到这一点的医生会给患者留下未解的问题，这可能会造成情绪困扰，并导致不必要的医疗资源消耗，因为患者往往会继续向其他专家寻求答案。