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多胎妊娠
該文的醫學專家
最近審查：05.07.2025
多胎妊娠是指在女性体内发育两个或两个以上胎儿的妊娠。怀有两个或两个以上胎儿的婴儿称为多胎妊娠。
原因 多胎妊娠
多胎妊娠的原因多种多样，目前研究尚不充分。遗传因素在多胎妊娠倾向中起着一定作用。多胎妊娠倾向很可能通过母系隐性遗传。
促卵泡激素 (FSH) 水平升高是多胎妊娠发生的关键因素，FSH 能够促进多个卵子成熟。FSH 水平升高可能由遗传因素决定，也可能受药物影响（例如使用促排卵药物、停用雌孕激素类药物、体外受精）。FSH 水平升高也解释了女性多胎妊娠发生率随年龄增长而增加这一现象。
在多胎妊娠的妇女中，经产妇女占多数。
多胞胎妊娠可能是由于两个或多个卵子同时受精并成熟而发生的，即异卵双胞胎；也可能是由于一个受精卵发育成两个或多个胚胎而发生的，即同卵双胞胎。[ 6 ]
風險因素
双卵多胎妊娠的危险因素包括：地理位置（在气候较温和的国家更为常见）、种族（黑人）、多胎妊娠、高龄产妇（35 岁和 39 岁时促性腺激素水平升高导致卵巢过度刺激）、社会经济地位低下、使用口服避孕药、8 家族史（7% - 15% 的人口携带导致双胞胎妊娠的显性基因）以及使用辅助生殖技术。[ 7 ]
症狀 多胎妊娠
多胎妊娠的妊娠过程与单胎妊娠相比，具有一些不利的特征。此外，单绒毛膜妊娠的妊娠过程比双绒毛膜妊娠更不利。
多胎妊娠时，血液循环量会增加50-60%，而单胎妊娠时，血液循环量会增加40-50%。这会导致血液动力学紊乱出现得更早、更频繁。
多胎妊娠最常见的并发症是：
- 早产（发生率为25-50％）。双胞胎的平均妊娠时间为37周，三胞胎的平均妊娠时间为35周；
- 自然流产；
- 孕妇发生妊娠中毒症的频率比单胎妊娠高得多，而且更为严重；
- 怀孕期间出血；
- 妊娠期贫血；
- 羊水过多；
- 胎儿宫内生长迟缓。
在多胎妊娠中，胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的两倍，尤其是同卵双胞胎。
多胎妊娠更容易出现静脉曲张。增大的子宫会使横膈膜移位，影响心脏活动，导致呼吸困难和心动过速。增大的子宫压迫内脏，可能伴有肠道功能紊乱、烧心和尿频。
多胎妊娠的分娩过程
早产的患病率在不同国家为 5% 至 18%。巴西、印度、中国、尼日利亚和美国位列早产率最高的 10 个国家之列。[ 8 ],[ 9 ] 早产在双胞胎妊娠中的发生率为 51%，早期早产（孕 32 周前出生）在双胞胎妊娠中的发生率为 14%。[ 10 ],[ 11 ]
双胞胎的分娩过程常常伴有严重的并发症。几乎每两个孕妇中就有一个会发生多胎早产。分娩过程中，经常会出现羊水（早产或早产）排出，以及胎儿脐带环及其小部分脱垂的情况。
由于子宫过度拉伸，分娩可能会延长，因为分娩活动无力导致宫颈开口时间延长。
娩出过程通常比较漫长。有时，第二个胎儿的先露部分会同时试图进入骨盆，因此需要较长的分娩时间才能使其中一个胎儿的头部进入骨盆入口。
分娩期的一个相当常见的并发症是羊膜囊破裂延迟，这也会导致分娩期延长。
羊水过早破裂和产程延长会增加母亲产后化脓性并发症和胎儿窘迫的风险。
产后严重并发症之一是胎盘早剥，这是由于第一个胎儿出生后子宫体积迅速减小、宫内压力下降引起的。
多胎妊娠产程中一个非常罕见但极其严重的并发症是双胞胎碰撞（连生）。连接胎儿的方式有多种。最常见的情况是，一个胎儿的头部与另一个胎儿的头部相碰。这种情况发生在第一个双胞胎臀位出生，第二个胎儿头位出生，或者第一个双胞胎臀位出生，第二个胎儿横位出生。
在第一个双胞胎出生后，第二个双胞胎即使出生前是纵位，也可能变成横位，这也会引起各种并发症。
在胎盘和产后早期，由于子宫过度拉伸，经常出现低渗性出血。
在产后，也可能出现子宫复旧不全的情况。
多胎妊娠的分娩管理有其自身的特点。决定多胎妊娠分娩管理的主要因素有：
- 怀孕期；
- 水果的状况；
- 胎位和胎先露；
- 劳动性质；
- 羊膜囊的完整性。
根据指征，可采用以下手术分娩：剖宫产、阴道分娩（胎头真空吸引术、产钳手术）。多胎妊娠的计划性剖宫产和紧急剖宫产指征通常与单胎妊娠相同。还应注意，如果多胎妊娠且第一胎臀位，则需要进行剖宫产。
如果第一胎枕先露、胎儿膀胱完整、产程规律、胎儿状况良好，则在心脏监护下积极期待分娩，并结合子宫收缩活动特性、宫颈扩张动态、第一胎先露部位着地和下降情况以及产妇状况监测胎儿状况。同时，应预防产程乏力和低渗性出血。
第一个胎儿出生后，不仅胎儿的脐带会被结扎，连母体的脐带也会被结扎。如果不这样做，并且双胞胎是同卵双胞胎，第二个胎儿可能会很快因第一个胎儿脐带出血而死亡。
第一胎出生后，医生的策略应以积极待产为主。第一胎出生后，应监测胎心，并进行外部产科检查以明确产科情况。如果第一胎出生后，产妇的一般情况良好，胎儿呈纵位且无窘迫征兆，则无需立即打开第二胎的羊膜囊并将其取出。如果第一胎出生后10-1.5分钟内第二胎仍未出生，则应打开第二胎的羊膜囊，缓慢排出羊水，如果是纵位，则继续保守分娩。如果第二胎呈横位，则在麻醉下进行翻身，同时将胎儿的足部翻起，然后将其取出。如果胎儿较大、臀位或横位，则应进行剖宫产。
如果产程伴有乏力或胎儿窘迫，可以进行产科手术取出第二个胎儿。在这种情况下，根据产科情况，可以进行剖腹产、通过胎头真空吸引胎儿或通过骨盆末端吸引胎儿。
如果怀有三胎或以上胎儿，则优先选择剖腹产。如果是双胞胎融合，也会进行剖腹产。
如果怀有多胎，应特别注意第三次（后续）月经，因为出血风险较高。需要密切监测孕妇的状况和出血量，并采取预防措施，包括使用宫缩剂。
娩出的胎盘需要仔细检查。不仅要注意胎盘的完整性，还要注意羊膜囊之间的隔膜数量。
产后，多胎妊娠常发生晚期产后出血、子宫复旧不全、产后化脓性炎症等并发症。因此，应及时预防这些并发症，尤其要注意产后监测子宫收缩情况，必要时使用宫缩剂。
形式
根据果实的数量，我们称其为双胞胎、三胞胎、四胞胎等等。
双胞胎有两种类型：异卵双胞胎（双卵双胞胎）和同卵双胞胎（单卵双胞胎）。异卵双胞胎所生的孩子被称为异卵双胞胎，而同卵双胞胎所生的孩子被称为双胞胎。双胞胎可以是同性或异性，而双胞胎只能是同性。
异卵双胞胎是两个卵子受精的结果，这些卵子通常在一个月经周期内在一个或两个卵巢中成熟。文献中描述了所谓的“超胎”（两个卵子受精的间隔超过一个月经周期）和“超受精”（卵子受精发生在一个排卵周期内，但由不同的性行为导致）的情况。在异卵双胞胎中，每个胚胎/胎儿都会发育出自己的胎盘，并且每个胎盘都被各自的羊膜和绒毛膜包裹。因此，胎间隔由四层组成。这样的异卵双胞胎被称为双绒毛膜双羊膜。异卵双胞胎（在双胞胎中）的发生率为70%。
同卵双胞胎中只有一个卵子受精，此类双胞胎的胎盘数量取决于单个受精卵的分裂时间。如果分裂发生在受精后三天内，则会形成两个胚胎、两个羊膜细胞和两个绒毛膜/胎盘。与异卵双胞胎类似，胎儿间隔由四层组成。此类同卵双胞胎也称为双绒毛膜双羊膜。
当卵子在受精后3-8天内分裂时，会形成两个胚胎，即两个羊膜，但只有一个绒毛膜/胎盘。胎间隔由两层羊膜构成。这种类型的同卵双胞胎被称为单绒毛膜双羊膜。
受精后8至13天，卵子分裂形成一个绒毛膜和两个胚胎，胚胎被一层羊膜包裹，即无胎中隔。这样的同卵双胞胎称为单绒毛膜单羊膜双胞胎。
受精卵在稍后的某个时间（第 13 天以后）分裂的结果就是融合双胞胎。
因此，异卵双胞胎和同卵双胞胎都可以是双绒毛膜的，而只有同卵双胞胎可以是单绒毛膜的。婴儿出生后检查胎盘和胎盘膜并不总是能够准确确定卵子性。如果存在四个胎盘膜（同卵双胞胎和异卵双胞胎都可能存在这种情况），只有孩子的性别不同才能明确地表明是异卵双胞胎。同时，如果存在两个胎盘膜，则明确地表明是同卵双胞胎。
对于同性儿童，可以通过额外的血液检测（包括 HLA 分型）或儿童皮肤活检检查来确定接合性。
[ 診斷 多胎妊娠
在超声波应用于临床之前，多胎妊娠的诊断并不总是简单的；诊断通常是在妊娠晚期甚至分娩时做出的。
目前，多胎妊娠的诊断基于病史资料的评估、临床结果、仪器和实验室研究方法。
在收集病史时，经常会发现孕妇或其丈夫是双胞胎之一。如果怀孕发生在促排卵后或使用辅助生殖技术，则可能提示多胎妊娠的可能性。
在妊娠早期，需要注意子宫大小与孕周之间的差异——子宫的生长似乎领先于孕周。在妊娠中期，子宫生长尤为迅速。
在妊娠晚期，外部产科检查的数据对于确诊具有一定的重要性：腹围、宫底高度大于相应孕周的正常值。有时可以触诊到胎儿的多个小部位以及两个或多个大部位（头部和盆腔末端）。
听诊征象是指在子宫不同部位清晰地听到胎儿心音。不同的心音也提示有双胞胎。
生化检查在多胎妊娠的诊断中起一定作用：人绒毛膜促性腺激素和胎盘催乳素水平高于单胎妊娠。甲胎蛋白水平也可能升高。
诊断多胎妊娠最准确的方法是超声波检查。早期多胎妊娠的超声波诊断基于宫腔内可见多个胎儿卵子，以及妊娠第5-6周可见两个或多个胚胎。
除了早期发现多胎妊娠外，孕中期和孕晚期的超声检查还能明确胎儿的发育情况、胎位、胎先露、定位、结构、胎盘和羊膜腔的数量、羊水量、是否存在先天畸形、胎儿状况、子宫胎盘和胎儿胎盘血液循环（UPC 和 FPC）（使用多普勒）的性质以及 BPP 的测定。长期冷冻的双胞胎胎儿（“纸胎”）以及连体双胞胎的超声诊断存在困难。
在分娩前诊断胎位和胎位对于选择最佳分娩方式尤为重要。
双胞胎中胎儿位置和胎位的可能选择：
- 两个胎儿均呈纵位（最常见）：
- 都在头部；
- 均在骨盆内；
- 一个在头部，另一个在骨盆，反之亦然；
- 两个果实都处于横向位置；
- 一个果实呈纵向，另一个果实呈横向。
在超声检查过程中进行胎儿测量可以发现单侧或双侧胎儿的宫内生长迟缓。此外，超声检查中还会进行多普勒检查，可以发现胎儿胎盘血液循环是否异常，以及胎盘测量，以确定胎盘的数量和位置、胎盘结构以及羊膜腔之间是否存在隔膜。如果无法看到隔膜，则应考虑单羊膜双胞胎，这类双胞胎在分娩过程中的风险较高。超声胎儿测量和胎盘测量可以在早期发现双胎输血综合征。
使用无压力测试进行心脏监测对于评估胎儿状况也非常重要。
治療 多胎妊娠
早期诊断多胎妊娠有助于制定最合适的妊娠管理计划并及时预防可能出现的并发症。
怀双胞胎的孕妇在整个孕期都需要特别关注。密切关注心血管系统、肾脏功能以及妊娠中毒症的早期症状至关重要。如果出现妊娠中毒症或其他妊娠并发症的症状，则需要住院治疗。如果妊娠无并发症，孕妇应在分娩前2-3周送至妇产医院；如果怀三胞胎，则应在分娩前4周送至妇产医院。
在怀孕期间，监测体重增长并及时采取措施预防贫血非常重要。
多胎妊娠的一个严重并发症是流产。多胎妊娠本身就是流产的危险因素。因此，需要采取治疗和预防措施来预防这种妊娠并发症。
由于子宫过度拉伸，以及多胎妊娠中胎儿先露部较小导致胎带无法完全接触，存在羊水早破的风险。为了预防这种并发症，应建议采用温和的治疗方案，并开具宫缩抑制剂。