多胎妊娠 - 处理

多胎妊娠孕妇应比单胎妊娠更频繁地去产前诊所就诊：孕28周前（需出具因怀孕和分娩而丧失工作能力证明）每月2次，孕28周后每7-10天就诊1次。孕期需咨询治疗师3次。

鉴于多胎妊娠对热量、蛋白质、矿物质和维生素的需求增加，应特别重视对孕妇进行均衡营养的教育。与单胎妊娠相比，多胎妊娠期间体重总增长20-22公斤被认为是最佳选择。

多胎妊娠妇女从妊娠16周至20周开始接受抗贫血治疗（口服含铁药物60-100毫克/天，叶酸1毫克/天，持续3个月）。

为预防早产，建议多胎妊娠孕妇限制体力活动，增加日间休息时间（每日三次，每次1-2小时）。扩大病假证明的开具范围。

要预测早产，必须检查宫颈状况。首选方法是经阴道宫颈造影，除了评估宫颈长度外，还可以确定宫颈内口的状况，而手动检查则无法做到这一点。对于多胎妊娠的女性来说，妊娠 22-24 周至 25-27 周是早产风险的“关键”时期。如果妊娠 22-24 周时宫颈长度≤34 毫米，则 36 周前早产的风险会增加；妊娠 32-35 周时早产的风险标准为宫颈长度≤27 毫米，“早期”早产（32 周前）的风险标准为≤19 毫米。

仔细的动态超声监测对于早期诊断胎儿生长受限是必要的。

除了胎儿测量外，无论是多胎妊娠还是单胎妊娠，评估胎儿状况（胎心宫缩图、母体-胎盘-胎儿系统多普勒血流、生物物理特征）对于制定妊娠和分娩管理策略都至关重要。测定双侧羊水中的羊水量（羊水过多和羊水过少）也至关重要。

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胎儿-胎儿输血的治疗

严重胎儿-胎儿输血的首选治疗方法是在超声引导下对胎盘吻合血管进行内镜激光凝固（“超声内镜”技术）。内镜激光凝固治疗SFFG（至少产下一个活胎）的有效率为70%。该方法需要将胎儿镜经腹插入受体胎儿的羊膜腔。超声监测与通过胎儿镜直接目视检查相结合，可以检查整个胎中隔的绒毛膜板，并检测和凝固吻合血管。手术干预以引流羊水至其量恢复正常结束。借助内镜激光凝固技术，妊娠期平均可延长14周，从而使宫内胎儿死亡率从90%降至29%。

对于患有严重SFFH的孕妇，当无法进行吻合胎盘血管的激光凝固时，另一种治疗策略是进行羊膜引流，排出受体胎儿羊膜腔内多余的羊水。这种姑息治疗方法虽然不能消除SFFH的病因，但在妊娠期间可以反复使用，但有助于降低羊膜内压，从而减轻连接胎盘膜和浅表血管的脐带通常受到的压迫，这在一定程度上改善了供体胎儿和受体胎儿的状况。羊膜引流的积极作用包括由于宫内容量减少而延长妊娠期。

超声引导下进行羊膜引流的有效率为30%–83%。内镜激光凝固术与重复羊膜引流术在围产期结局方面的主要和最重要的区别在于存活儿童神经系统疾病的发生率（分别为5%和18%–37%）。

逆向动脉灌注

双胞胎动脉逆灌注是单绒毛膜妊娠特有的一种病理，被认为是妊娠期糖尿病（FTD）最显著的表现。这种病理基于血管灌注受损，由于存在脐动脉-动脉吻合术，导致一个胎儿（受体胎儿）发育不良，而供体胎儿发育不良。在这种情况下，供体胎儿（“泵”）通常没有结构性异常，但会检测到鞘膜积液的迹象。受体胎儿（“寄生胎儿”）通常存在多种与生命不相容的异常：头部和心脏可能缺失，或者这些器官存在严重缺陷（心脏发育不全）。供体胎儿的预后也不容乐观：如果不进行宫内矫正，死亡率高达50%。挽救供体胎儿生命的唯一方法是终止受体胎儿的生命（脐带结扎）。

其中一个胎儿宫内死亡

多胎妊娠中，任何孕周都可能发生胎儿宫内死亡，导致妊娠早期一个卵子“死亡”（占20%），并在妊娠中期形成所谓的“纸胎儿”。妊娠早期单胎或双胎死亡的平均发生率为5%（单胎妊娠为2%）。晚期（妊娠中期和晚期）胎儿宫内死亡的发生率，双胞胎为0.5-6.8%，三胎为11-17%。晚期宫内死亡的主要原因包括单绒毛膜胎盘（FFP），双绒毛膜胎盘则包括胎儿生长迟缓和脐带膜插入。单绒毛膜双胞胎的宫内胎儿死亡率比双绒毛膜多胎妊娠高2倍。

如果其中一个胎儿在妊娠早期死亡，24% 的情况下，第二个胎儿也可能死亡或流产。不过，大多数情况下，第二个胎儿的发育可能不会受到不良影响。

如果其中一个胎儿在妊娠中期至晚期死亡，由于“死胎”会释放细胞因子和前列腺素，可能导致妊娠提前终止。由于血液从活胎重新分布到死胎的胎盘复合体（“出血”），会导致严重的低血压，脑损伤也会对存活的胎儿构成重大风险。

如果双绒毛膜双胞胎中有一个胎儿宫内死亡，最佳策略是延长妊娠。如果是单绒毛膜胎盘，挽救存活胎儿的唯一方法是在其中一个胎儿死亡后尽快进行剖宫产，此时存活胎儿的大脑尚未受损。如果是单绒毛膜双胞胎中有一个胎儿在早期（尚未达到存活能力）宫内死亡，最佳方法是立即结扎死胎的脐带。

胎儿发育的先天性异常

对于胎儿发育先天性异常，处理多胎妊娠的策略取决于缺陷程度、诊断时的胎龄，以及最重要的胎盘类型。对于双绒毛膜双胞胎，可以对受影响的胎儿进行选择性堕胎（在超声引导下进行心内注射氯化钾）。然而，鉴于侵入性操作的不安全性，在缺陷绝对致命的情况下（例如无脑畸形），应考虑采取期待策略，以降低对第二个胎儿进行手术的风险。

在单绒毛膜胎盘中，胎儿间经胎盘吻合口的存在排除了使用氯化钾进行选择性堕胎的可能性，因为氯化钾有进入病胎儿循环系统或出血进入活胎儿血管床的风险。

对于单绒毛膜双胞胎，可采用其他方法对患病胎儿进行堕胎：向脐动脉腹腔内注射纯酒精、在胎儿镜检查时结扎脐带、内镜激光凝固术、在超声引导下置入血栓形成线圈、对患病胎儿进行栓塞治疗。对于先天性发育异常导致胎盘发育不一致的单绒毛膜双胞胎，最佳治疗方法是结扎患病胎儿的脐带血管。

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连体双胞胎

该病理是单绒毛膜单羊膜妊娠的典型特征。其发生率为单绒毛膜双胞胎的1%。

最常见的融合类型包括胸部融合（胸部区域融合）、脐融合（脐区域和剑突软骨融合）、颅骨融合（颅骨同源部分融合）、尾骨融合和坐骨融合（尾骨和骶骨的侧部和下部融合），以及不完全分叉：仅身体一部分分叉。

连体双胞胎的预后取决于连接的位置和程度，以及是否存在伴随的发育缺陷。为此，为了更准确地确定儿童的存活率及其分离的可能性，除了超声检查外，还需要开展超声心动图和磁共振成像（MRI）等其他研究方法。

宫内诊断的融合双胞胎的妊娠管理包括：如果在妊娠早期确诊，则终止妊娠。如果可以通过手术分离新生儿，且母亲同意，则应采取期待疗法，直至胎儿发育成熟。

双卵多胎妊娠（每个胎儿都有）中染色体病变的发生率与单胎妊娠相同，因此至少一个胎儿受到影响的可能性加倍。

同卵双胞胎的染色体异常风险与单胎妊娠相同，并且大多数情况下两个胎儿都会受到影响。

如果对确诊双胎三体综合征的双胞胎进行妊娠管理，其策略明确是终止妊娠，那么如果胎儿染色体异常，则可以选择选择性杀胎或不进行任何干预地延长妊娠。这些策略完全基于选择性杀胎的相对风险，选择性杀胎可能导致流产、早产，甚至健康胎儿死亡。对于是否延长妊娠并生育已知患病胎儿的问题，应考虑孕妇及其家人的意愿。

分娩过程及管理

多胎妊娠的分娩过程以并发症的发生率较高为特征：原发性和继发性产程乏力、胎膜早破、脐带脱垂以及胎儿小段脱落[18]。产前严重并发症之一是第一胎或第二胎胎盘早剥。第一胎出生后胎盘早剥的原因被认为是子宫体积迅速缩小和宫内压力下降，这在单绒毛膜双胞胎中尤其危险。

一种罕见（每800例双胞胎妊娠中发生1例）但严重的产后并发症是胎儿碰撞，第一个胎儿臀位，第二个胎儿头位。在这种情况下，一个胎儿的头部紧贴第二个胎儿的头部，并同时进入小骨盆的入口。如果发生双胞胎碰撞，首选的方法是紧急剖腹产。

产后及产后早期，由于子宫过度拉伸，可能会出现低渗性出血。

双胞胎的分娩方式取决于胎儿的胎位。如果两个胎儿均为头位，最佳分娩方式被认为是自然产道分娩；如果第一个胎儿为横位，则最佳分娩方式是剖宫产。初产妇如果第一个胎儿臀位，也被认为是剖宫产的指征。

如果第一个胎儿为头位，第二个胎儿为臀位，则首选自然产道分娩。分娩过程中，第二个胎儿可能外旋，并在超声检查的引导下转为头位。

目前，许多产科医生认为第二个胎儿的横位是进行剖宫产的指征，尽管在医生具备足够资质的情况下，将第二个胎儿旋转到腿上并随后将其取出不会带来任何特殊困难。

明确胎盘类型对于确定分娩管理策略至关重要，因为单绒毛膜双胞胎除了产前胎儿输血频率高之外，还存在急性产内输血的风险，这对于第二个胎儿来说可能是致命的（严重的急性血容量不足，随后的脑损伤、贫血、产时死亡），因此，不能排除通过剖宫产为单绒毛膜双胞胎患者分娩的可能性。

围产期死亡风险最高的是单绒毛膜单羊膜双胞胎，这种情况下需要特别仔细的超声监测胎儿的生长和状况。除了单绒毛膜双胞胎特有的并发症外，还经常出现脐带扭转。对于此类多胎妊娠，最佳分娩方式是在孕33-34周进行剖宫产。如果连体双胞胎的并发症诊断较晚，剖宫产也可用于分娩。

此外，双胞胎剖宫产的指征包括：由于胎儿体重过大（胎儿总重6公斤或以上）或羊水过多导致子宫过度拉伸。妊娠三胎或三胎以上时，也建议在孕34-35周进行剖宫产。

通过自然产道分娩时，必须密切监测产妇状况，并持续监测两个胎儿的胎心搏动。如果是多胎妊娠，最好让产妇侧卧位分娩，以避免发生下腔静脉压迫综合征。

第一胎出生后，需进行产科外部检查及阴道检查，以明确产科情况及第二胎胎位。建议同时进行超声检查。

当胎儿呈纵位时，羊膜囊打开，缓慢释放羊水；然后分娩照常进行。

多胎妊娠分娩时剖宫产的问题也可能由于其他原因而出现：持续的分娩无力、胎儿小部分脱垂、头位时脐带环、其中一个胎儿出现急性缺氧症状、胎盘早剥等。

在多胎妊娠期间，预防胎盘和产后出血至关重要。

患者教育

每个多胎妊娠患者都应该意识到完整、均衡饮食（每天 3500 千卡）的重要性，并特别注意预防性使用铁制剂的必要性。

多胎妊娠患者应注意，孕期总体重增加至少应为18～20公斤，而孕前半期体重增加（至少10公斤）对于保证胎儿的生理生长至关重要。

所有多胎妊娠患者都应了解主要可能出现的并发症，尤其是流产。有必要向孕妇解释采取保护性措施的必要性，包括减少体力活动、强制白天休息（三次，每次1-2小时）。

单绒毛膜双胞胎的孕妇应比双绒毛膜双胞胎更频繁地接受系统检查，包括超声检查，以发现双胎输血综合征的早期征象。应告知这些患者该并发症可以通过手术矫正。