多胎妊娠 - 病程和并发症

多胎妊娠的病程

多胎妊娠对女性身体的负荷更大：心血管系统、肺、肝、肾和其他器官的功能都承受着巨大的压力。多胎妊娠的产妇发病率和死亡率比单胎妊娠高出3至7倍；多胎妊娠的次数越多，发生产妇并发症的风险就越高。患有多种躯体疾病的女性几乎100%都会出现病情加重的情况。

多胎妊娠妇女妊娠中毒症的发病率高达45%。多胎妊娠中毒症通常比单胎妊娠更早出现且更为严重，其原因是胎盘组织体积增大（“胎盘增生”）。

相当一部分怀有双胞胎的孕妇，由于血管内容量过度扩张而出现高血压和水肿，因此被误诊为妊娠中毒症。在这些情况下，肾小球滤过率会升高，蛋白尿不明显或缺失，血细胞比容值随时间推移而下降，提示血浆容量增加。这些孕妇卧床休息后，病情会得到显著改善。

贫血在双胎妊娠中的发病率高达50%-100%，被认为是一种“常见”并发症，与血管内容量增加有关。由于贫血的主要表现是血浆容量增加（比单胎妊娠增加幅度更大），最终导致血细胞比容和血红蛋白水平下降，尤其是在妊娠中期；生理性贫血在多胎妊娠中更为明显。双胎妊娠期间红细胞生成显著增加，可能导致部分患者铁储备不足，并在缺铁性贫血的诱发机制中发挥作用。区分双胎妊娠中生理性血红蛋白血症和真正的缺铁性贫血的最佳方法是检查血涂片。

多胎妊娠常因其中一个胎儿生长迟缓而变得复杂，其发生率是单胎妊娠的10倍，单绒毛膜双胞胎和双绒毛膜双胞胎的发生率分别为34%和23%。双胎生长迟缓的发生率与胎盘类型的关系更为密切——单绒毛膜双胞胎的发生率为7.5%，双绒毛膜双胞胎的发生率为1.7%。

多胎妊娠最常见的并发症之一是早产，这被认为是子宫过度拉伸的结果。此外，胎儿数量越多，早产的发生率就越高。因此，双胞胎通常在孕周36-37周出生，三胞胎通常在孕周33.5周出生，四胞胎通常在孕周31周出生。

多胎妊娠的并发症

管理策略

多胎妊娠可能会出现一些在单胎妊娠中不常见的并发症：双胞胎输血综合征、逆动脉灌注、其中一个胎儿宫内死亡、其中一个胎儿先天性发育异常、连体双胞胎、其中一个胎儿染色体病变。

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胎儿-胎儿输血综合征

该综合征由Schatz于1982年首次描述，在多胎同卵妊娠中，5%-25%的患者会出现该综合征。FFG患者的围产期死亡率高达60%-100%。

吻合术（SFFG）的形态学基础是两个胎儿循环系统之间的血管吻合，是单绒毛膜胎盘同卵双胞胎特有的并发症，在63%-74%的同卵多胎妊娠中可见。双绒毛膜胎盘同卵双胞胎发生吻合术的概率并不高于异卵双胞胎。

SFFH 的特征是动静脉吻合口并非位于胎盘表面，而是位于胎盘内部，并且几乎始终穿过子叶的毛细血管床。SFFH 的严重程度（轻度、中度、重度）取决于通过这些吻合口的血液再分配程度。

导致 SFFH 发展的主要诱因是成为供体的其中一个胎儿的胎盘发生病变。胎盘血流的外周阻力增加导致血液分流至另一个胎儿，即所谓的受体胎儿。因此，在胎盘功能不全的背景下，由于失血和缺氧导致的低血容量，所谓的供体胎儿的状况受到影响。受体胎儿通过多尿来补偿增加的循环血量。在这种情况下，胶体渗透压升高导致通过胎盘从母体血液中摄入过量的液体。结果，由于血容量过多引起的心功能不全，受体胎儿的状况受到影响。

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胎儿-胎儿输血的诊断

多年来，FTTS的诊断是基于新生儿期双胞胎外周血血红蛋白浓度差异（50 g/L以上）和新生儿出生体重差异（20%以上）而做出的回顾性诊断。然而，血红蛋白浓度和出生体重的显著差异也是部分双绒毛膜双胞胎的特征，近年来，这些指标已不再被视为双胎输血综合征的征兆。

根据超声标准，制定了胎儿-胎儿输血综合征的分期，在实践中用于确定妊娠管理策略：

• 第一阶段——确定供体胎儿的膀胱；
• 第二阶段 - 供体胎儿的膀胱尚未确定，血流状态（在脐动脉和/或静脉管道中）并不被认为是关键的；
• 第三阶段-捐赠者和/或接受者的血流（脐动脉和/或静脉管道中）处于临界状态；
• 第四阶段——受体胎儿积水；
• 第五阶段-一个或两个胎儿产前死亡。

严重 SFFH 的特征性超声心动图体征被认为是：在严重羊水过多的背景下，受体胎儿存在大膀胱并伴有多尿；以及在严重羊水过少的背景下，供体胎儿“无”膀胱并伴有无尿，其特征是运动能力下降。

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