怀孕第二和第三季度出血

妊娠中期和晚期出血占所有妊娠的 6%，其病因与妊娠早期出血不同。[ 1 ] 在绝大多数情况下，产前出血是阴道出血，且很明显；[ 2 ] 然而，在极少数情况下，出血可能位于宫腔、腹膜内或腹膜后间隙。

最常见的出血原因是前置胎盘和正常胎盘位置的过早剥离。严重产前出血的并发症包括早产、剖宫产、输血、凝血病、[ 3 ]血流动力学不稳定、多器官衰竭、输卵管切除术/卵巢切除术、产后子宫切除术，在某些情况下还会导致围产期或产妇死亡。

前置胎盘是指胎盘在子宫内异常附着，其位置在子宫下段区域，子宫内口上方，这导致其部分或全部重叠，并且胎盘位置低于胎儿先露部分，即胎儿出生的路径。

流行病學

前置胎盘的发生率为妊娠总数的0.2%至0.6%。约80%的病例发生在经产妇女（既往史中生育过2次以上）中。孕产妇患病率为23%，20%的病例会出现早产。前置胎盘的孕产妇死亡率为0至0.9%。主要死亡原因是休克和出血。围产儿死亡率较高，为17%至26%。[ 4 ]，[ 5 ]

原因 怀孕第二和第三季度出血

前置胎盘

前置胎盘是指胎盘部分或全部覆盖宫颈内口。这与低置胎盘不同，低置胎盘位于宫颈内口 2 cm 以内，但不超过宫颈内口。前置胎盘的病因不明。危险因素包括吸烟、高龄、多胎妊娠、体外受精、多胎妊娠、亚裔种族、既往子宫内膜损伤、既往流产或自然流产、既往剖宫产和既往前置胎盘。[ 6 ],[ 7 ] 这些危险因素表明发病机制可能是由于子宫内膜损伤或子宫其他部位子宫内膜灌注不足造成的。足月妊娠前置胎盘的发生率约为每 200 例妊娠中 1 例；在妊娠早期发生率较高，但随着子宫下段成熟和胎盘优先向子宫血管较丰富的区域扩张，许多前置胎盘会消失。

胎盘位置异常

胎盘异常附着是指胎盘异常着床于子宫肌层，而不是正常着床于子宫基底蜕膜。[ 8 ] 侵入性胎盘着床是由于缺乏基底蜕膜以及尼塔布赫层发育不完全或受损所致。胎盘异常附着的发病率为每 300 例妊娠中 1 例到每 500 例妊娠中 1 例。最重要的危险因素是有过一次或多次剖宫产或其他子宫手术的前置胎盘。有过一次剖宫产且存在前置胎盘的情况，风险为 11%；有过三次或三次以上剖宫产且存在前置胎盘的情况，风险超过 60%。 [ 9 ] 其他常见危险因素包括高龄产妇、高产次序、剖宫产疤痕处妊娠、以及体外受精。[ 10 ]，[ 11 ]，[ 12 ]

胎盘早剥

胎盘早剥是指胎盘过早与着床部位分离。传统上，胎盘早剥被认为是一种“急性”事件，通常由腹部身体创伤引起，但目前的证据表明，胎盘早剥通常是慢性的。[ 13 ],[ 14 ] 然而，急性胎盘早剥仍有可能发生。胎盘早剥可能是显性的，早期症状是阴道出血，也可能是隐性的，血液残留在子宫内。与胎盘早剥有关的病理生理机制包括子宫胎盘功能不全、缺血、胎盘梗塞和慢性缺氧。[ 15 ],[ 16 ] 极少数情况下，胎儿早剥可能发生在妊娠中期诊断性和治疗性宫内操作（羊膜穿刺术、心血管手术、胎儿手术）之后。大约 1% 的妊娠会发生胎盘早剥，但发生过一次胎盘早剥的妊娠复发风险约为 10–15%，发生过两次胎盘早剥的妊娠复发风险约为 20–30%，发生过三次或三次以上胎盘早剥的妊娠复发风险≥30%。[ 17 ],[ 18 ] 其他风险因素包括孕早期出血、高血压、血栓形成倾向、使用违禁药物（尤其是可卡因）、吸烟、创伤、体外受精和胎膜早破。[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] 确诊为胎盘早剥的妊娠比其他妊娠提前 3-4 周结束，超过一半的妊娠会发生早产。相比之下，未受影响的妊娠的早产率为 12%。[ 22 ],[ 23 ]

前置血管

前置血管是指胎儿血管在羊膜内通过，且位于宫颈内口2厘米或2厘米以内。I型前置血管是指脐带附着于羊膜，使胎儿血管能够在脐带和胎盘之间的羊膜内自由通过。II型前置血管是指胎盘副叶和主叶通过胎儿血管连接，且在羊膜内自由流动。前置血管罕见，每2,500例新生儿中发生1例。风险因素包括低置胎盘切除术、前置胎盘和多胎妊娠。

剖宫产疤痕处怀孕

剖宫产瘢痕妊娠是指异位妊娠，发生在既往剖宫产（子宫切开术）瘢痕内，瘢痕周围被子宫肌层和结缔组织包围。其发生原因是剖宫产瘢痕处存在小缺损，而该缺损是由于子宫下段愈合不良、血运不全以及随后的纤维化所致。[ 24 ] 剖宫产瘢痕妊娠的病理生理机制与胎盘异常植入的宫内妊娠相似。[ 25 ] 剖宫产瘢痕妊娠的发生率约为每 2,000 例妊娠 1 例，占既往剖宫产女性异位妊娠的 6%。由于剖宫产瘢痕妊娠最近才被认识，其风险因素尚不明确；然而，与胎盘植入一样，其发病率似乎与既往剖宫产次数相关。

腹腔内妊娠

腹腔内妊娠是一种罕见的宫外孕形式，胎儿着床于腹腔或腹腔器官。最常见的原因是输卵管挤压或破裂导致宫外孕，并发生二次着床；腹腔内原发性着床也有可能。妊娠可能无症状，也可能伴有危及生命的腹腔内出血。由于数据来源于病例报告，其发病率难以确定，但据报道为每10,000人中1-2人。危险因素包括人工授精、体外受精、子宫手术以及既往输卵管或宫角妊娠。[ 26 ],[ 27 ]

子宫破裂

子宫破裂是指子宫所有层完全性、非手术性破裂。子宫破裂可发生在无瘢痕子宫，也可发生在既往子宫切开术留下的瘢痕部位。在资源丰富的地区，无瘢痕子宫破裂的发生率约为每2万例分娩中发生1例，但在资源匮乏的地区，无瘢痕子宫破裂的发生率可能高达每100例分娩中发生1例，而此类破裂大多发生在这些地区。[ 28 ],[ 29 ] 无瘢痕子宫破裂的危险因素包括骨盆收缩、难产产程延长、多胎妊娠、胎盘异位、胎位不正、使用强效宫缩药物（可能伴有骨盆不称）、高位阴道手术分娩以及先天性子宫肌层无力。在资源丰富的地区，子宫破裂最常发生在既往子宫切开术疤痕或经宫底手术中。该事件的发生率约为1/200至1/10，具体取决于子宫切开术的类型和分娩方式。[ 30 ],[ 31 ] 其他危险因素包括既往剖宫产次数、两次分娩间隔少于18个月、单层子宫闭合以及开放性胎儿手术。[ 32 ],[ 33 ]

形式

根据前置胎盘的程度：

• 完全性——内口完全被胎盘覆盖；
• 部分 - 内口部分被胎盘覆盖；
• 边缘 - 胎盘的边缘位于内口的边缘；
• 低位 - 胎盘植入子宫下段，但其边缘未到达子宫内口。

診斷 怀孕第二和第三季度出血

病史包括多次生育、既往流产、流产后及产后脓毒症、子宫肌瘤、宫腔变形（剖宫产等手术后疤痕、子宫发育异常）、初产妇高龄、促排卵妊娠、体外受精。

前置胎盘在发生出血之前的症状非常少。这些症状包括胎儿先露位置较高，胎位不稳，常为斜位或横位，臀位，常有先兆终止妊娠的症状，胎儿发育不良。

前置胎盘的主要临床症状是出血，其特征是无疼痛症状（“无痛性出血”）、频繁复发以及孕妇进行性贫血。前置胎盘伴子宫出血最常发生在妊娠28-30周，此时子宫下段的准备活动最为明显。前置胎盘的诊断基于临床数据，主要依据出血呈猩红色。

需要使用阴道窥器检查宫颈，并进行阴道检查。窥器检查时，宫颈管内可检测到鲜红色血液。阴道检查时，可在宫颈内口后发现胎盘组织和粗糙的胎膜。如果有超声数据，则不应进行阴道检查。

筛查

在妊娠10-13周、16-24周、32-36周进行超声检查。从妊娠第9周开始，每次检查都会确定胎盘的位置。

鑑別診斷

应根据以下情况进行鉴别诊断：

• 正常位置的胎盘过早剥离；
• 胎盘边缘窦破裂；
• 脐带血管在其膜附着处破裂；
• 子宫破裂；
• 宫颈异位；
• 阴道静脉曲张破裂;
• 异位出血；
• 息肉；
• 宫颈癌。

[ 34 ], [ 35 ]

治療 怀孕第二和第三季度出血

治疗的目标是止血。

住院指征

即使没有临床症状，也可能存在完全性前置胎盘；生殖道出现血性分泌物。

妊娠中期和晚期出血的非药物治疗

消除体力活动、卧床休息、禁欲。

妊娠中期和晚期出血的药物治疗

该疗法旨在缓解子宫兴奋并强化血管壁：

• 屈他维林2%溶液（2毫升肌肉注射）；
• 硫酸己丙肾上腺素（500 微克 - 每 3 小时服用 1 片，然后每 4-6 小时服用一次）；
• 非诺特罗10ml加入5％葡萄糖溶液400ml中静脉滴注；
• 亚硫酸氢钠甲萘醌1%溶液（1.0 v/m）；
• 12.5% 乙磺酸乙胺溶液（2.0 i/v, i/m）^[ 5, 9]。

对于早产（妊娠34周以内）患者，为了预防胎儿呼吸窘迫综合征，建议使用大剂量的糖皮质激素 - 地塞米松8-12毫克（4毫克，每天2次，肌肉注射，持续2-3天，或口服2毫克，第1天4次，2毫克，第2天3次，2毫克，第3天2次）（参见文章“先兆早产的治疗”）。

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

妊娠中期和晚期出血的手术治疗

治疗方法的选择取决于失血量、孕妇的一般状况、前置胎盘的类型、妊娠时间的长短、胎儿的位置等。

对于中央性前置胎盘且无出血的情况，有计划地在孕37周时进行剖腹产分娩。

无论前置胎盘的程度如何，只要出血量达到或超过 250 毫升，在怀孕的任何阶段，均有剖宫产紧急分娩的指征。

由于子宫下段蜕膜发育不充分，常出现胎盘致密附着，有时甚至出现胎盘真性附着。在这种情况下，需要切除子宫。

对于边缘性前置胎盘，可采用期待治疗直至自然分娩，分娩时有指征进行早期羊膜穿刺术。

患者教育

应告知孕妇存在前置胎盘的情况，需要性休息、卧床休息，如果生殖道出现轻微出血，也应立即住院治疗。

預防

减少导致受精卵异常植入的疾病数量 - 流产、宫内干预、内生殖器官炎症性疾病。

預測

母亲和胎儿的生命预后尚不明确。疾病的结果取决于病因、出血的性质和严重程度、诊断的及时性、选择适当的治疗方法、孕妇的身体状况以及胎儿的成熟度。

来源

1. 赫尔 AD，雷斯尼克 R. 第 6 版。桑德斯；费城（宾夕法尼亚州）：2009 年。前置胎盘、植入性胎盘、胎盘早剥和前置血管。
2. Silver RM 异常位置：前置胎盘、前置血管和粘连性胎盘。妇产科。2015；126：654-668。
3. Taylor V.，Peacock S.，Kramer M.，Vaughan T. 亚裔女性前置胎盘风险增加。《妇产科》1995；86：805-808。
4. 美国母胎医学会临床意见：胎盘粘连。《美国妇产科杂志》。2010；203：430-439。
5. Francois KE, Foley MR，产前和产后出血。收录于：Gabbe SG、Niebyl JR 和 Simpson JL 编辑。产科：正常妊娠和问题妊娠。第五版。爱思唯尔；费城（宾夕法尼亚州）：2007年。
6. Silver RM，Landon MB，Rouse DJ，Leveno KJ，Spong CY，Thom EA，《多次重复剖宫产相关的产妇发病率》。《妇产科》。2006；107：1226–1232。
7. Fitzpatrick KE，Sellers S.，Spark P.，Kurinczuk JJ，Brocklehurst P.，Knight M. 英国胎盘粘连/植入/穿透的发病率及危险因素：一项全国性病例对照研究。PLoS ONE。2012；7：e52893。
8. Esh-Broder E.，Ariel I.，Abas-Bashir N.，Bdolah Y.，Celnikier DH，《胎盘植入与IVF妊娠相关：回顾性图表分析》。BJOG国际妇产科杂志。2011;118:1084–1089。
9. Timor-Tritsch IE，Monteagudo A.，Cali G.，Vintzileos A.，Viscarello R.，Al-Khan A. 剖宫产瘢痕妊娠是胎盘粘连的前兆。《妇产科超声杂志》国际妇产科超声学会杂志。2014；44：346-353。
10. Pritchard JA，Mason R.，Corley M.，Pritchard S.重度胎盘早剥的成因。《美国妇产科杂志》，1970；108：22-27。
11. Lowe TW，Cunningham FG，胎盘早剥。《临床妇产科杂志》，1990；33：406-413
12. Naeye RL，胎盘早剥和前置胎盘：发生率、围产期死亡率和吸烟情况。《妇产科》1980；55：701-704。
13. Kettel LM、Branch DW、Scott JR 产妇创伤后隐匿性胎盘早剥。妇产科。 1988；71：449-453。
14. Ananth CV，Getahun D.，Peltier MR，Smulian JC。足月和早产妊娠的胎盘早剥：临床路径异质性的证据。《妇产科》。2006；107：785-792。
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM, 缺血性胎盘疾病复发。《妇产科》2007;110:128–133。
16. Ananth CV，Peltier MR，Kinzler WL，Smulian JC，Vintzileos AM：慢性高血压与胎盘早剥风险：缺血性胎盘疾病是否会改变其关联？《美国妇产科杂志》2007;197(273):e1–e7。
17. Ananth CV，Oyelese Y.，Yeo L.，Pradhan A.，Vintzileos AM，《1979年至2001年美国胎盘早剥：时间趋势和潜在决定因素》。《美国妇产科杂志》，2005；192：191-198。
18. Ananth CV，Savitz DA，Williams MA，胎盘早剥及其与高血压及胎膜破裂时间延长的关系：方法学综述与荟萃分析。《妇产科》1996；88：309-318。
19. Lucovnik M.，Tul N.，Verdenik I.，Blickstein I. 妊娠早期出血后单胎和双胎妊娠的围产结局。《围产学杂志》2014；34：673-676。
20. Brenner B.，Kupferminc M.遗传性血栓形成倾向与不良妊娠结局。Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439。
21. 秦建军，刘晓玲，盛晓玲，王华，高珊。辅助生殖技术与单胎妊娠并发症及不良妊娠结局的风险：队列研究的荟萃分析。Fertil Steril。2016；105（73–85）：e6。
22. 美国母胎医学会咨询系列。前置血管的诊断与治疗。《美国妇产科杂志》2015；213：615-9。
23. Rotas MA，Haberman S.，Levgur M. 剖宫产瘢痕异位妊娠：病因、诊断及处理。妇产科。2006；107：1373–1381。
24. Timor-Tritsch IE，Monteagudo A. 剖宫产率上升带来的不可预见的后果：早期胎盘植入和剖宫产瘢痕妊娠。综述。《美国妇产科杂志》。2012；207：14-29。
25. Huang K.，Song L.，Wang L.，Gao Z.，Meng Y.，Lu Y. 晚期腹腔妊娠：产科医生日益面临的临床挑战。《国际临床与实验病理学杂志》，2014；7：5461。
26. Costa SD，Presley J.，Bastert G.晚期腹腔妊娠（综述）妇产科检查。1991；46：515-525。
27. Berhe Y.，Wall LL，《资源贫乏国家的子宫破裂》。《妇产科及外科检查》。2014；69：695-707。
28. Gibbins KJ，Weber T.，Holmgren CM，Porter TF，Varner MW，Manuck TA，《无瘢痕子宫破裂相关的产妇和胎儿疾病》。《美国妇产科杂志》。2015;213(382):e1–e6。
29. Hofmeyr GJ，Say L.，Gülmezoglu AM，WHO孕产妇死亡率和发病率系统评价：子宫破裂的患病率。BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228。
30. 美国妇产科学院ACOG实践公告第115号：既往剖宫产后阴道分娩。《妇产科》2010；116：450-463。
31. Smith JG，Mertz HL，Merrill DC，识别子宫破裂的危险因素。临床围产期医学。2008；35：85-99。viii.