慢性静脉功能不全与怀孕

慢性静脉功能不全或慢性静脉疾病包括静脉曲张、血栓后疾病、先天性和创伤性静脉血管异常

ICD-10

• I83 下肢静脉曲张
  • I83.0 伴有溃疡的下肢静脉曲张
  • I83.1 伴有炎症的下肢静脉曲张
  • I83.2 伴有溃疡和炎症的下肢静脉曲张
  • I83.9 无溃疡和炎症的下肢静脉曲张
• I86.3 外阴静脉曲张
• I87 其它静脉疾病
  • I87.0 血栓性静脉炎后综合征
  • I87.1 静脉受压
  • I87.2 静脉功能不全（慢性）（外周）
  • I87.8 其它特指的静脉疾病
  • I87.9 未明确的静脉疾病
• O22 妊娠期静脉并发症
  • O22.0 妊娠期间下肢静脉曲张。

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流行病學

慢性静脉功能不全的发病率为7%至51.4%，其中女性为62.3%，男性为21.8%。中度至重度慢性静脉功能不全的发病率为10.4%（女性为12.1%，男性为6.3%），其中0.48%的患者会患上营养性溃疡。据多位作者的研究，妊娠期慢性静脉功能不全的发病率为7%至35%，其中80%的女性在妊娠期间首次出现慢性静脉功能不全。

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原因 妊娠期慢性静脉功能不全

妊娠期以外发生慢性静脉功能不全的主要病因包括：

• 血管壁（包括结缔组织和平滑肌）虚弱；
• 静脉内皮功能障碍和损伤；
• 静脉瓣膜损伤；
• 微循环障碍。

如果存在这些因素，则在怀孕期间情况会恶化。

妊娠子宫压迫下腔静脉和髂静脉，导致静脉回流受阻、静脉压升高、静脉容量增加并伴有血液淤滞。静脉淤滞会导致内皮细胞损伤，并阻碍肝脏清除活化的凝血因子或这些因子与抑制剂的相互作用（因为它们之间混合的可能性很低）。在生理性妊娠期间，血管壁通常保持完整，但上述疾病是深层和浅层静脉系统发生静脉高压的基础。静脉系统压力升高导致静水压和胶体渗透压失衡，从而导致水肿。毛细血管和小静脉内皮细胞功能受损[可能是由于妊娠期间静脉淤滞、白细胞活化、一氧化氮 (NO) 生成变化] 导致其损伤。这引发了微循环水平的病理变化的恶性循环，导致白细胞在血管壁上的粘附增加，释放到细胞外空间，纤维蛋白在血管内和血管周围空间沉积，以及生物活性物质的释放。

白细胞粘附是慢性静脉高压患者营养性病变的主要病因，这已被大量非妊娠期患者的临床研究证实。然而，在妊娠期间也不能排除这种机制。白细胞粘附和迁移会导致毛细血管腔部分阻塞，降低其通量。这种机制还可能导致伴随慢性静脉功能不全的毛细血管低灌注。白细胞在血管外空间的积聚和激活，伴随细胞质颗粒释放毒性氧代谢物和蛋白水解酶，并可导致慢性炎症，随后发展为营养障碍和静脉血栓。

产后数周内持续存在的静脉功能障碍表明，静脉功能障碍不仅受到妊娠子宫压迫，还受到其他因素的影响。妊娠期间，静脉的伸展性增强，部分患者的这种变化甚至会持续到产后1个月甚至1年。因此，妊娠对静脉系统功能有负面影响。

妊娠期和产后时期为慢性静脉功能不全并发症的发生创造了先决条件。血栓形成是慢性静脉功能不全的严重并发症之一。静脉血栓是血管内的沉积物，主要由纤维蛋白和红细胞组成，并伴有不同数量的血小板和白细胞。血栓的形成反映了血栓形成机制和保护机制之间的失衡。妊娠期间，血液中除XI和XIII（其含量通常会降低）外，所有凝血因子的浓度都会升高。保护机制包括将活化的凝血因子与血液中循环的抑制剂结合。

妊娠期间，凝血酶引发的纤维蛋白形成增加，导致高凝状态。正常妊娠期间，血管壁通常保持完整。然而，在妊娠期、阴道分娩或剖宫产期间，静脉曲张内皮可能会发生局部损伤，从而引发血栓形成。慢性静脉功能不全时，红细胞聚集增多、受累静脉内皮功能障碍等因素有助于理解为何慢性静脉功能不全会显著增加妊娠期血栓性并发症的风险。

風險因素

妊娠期间及妊娠外，发生慢性静脉功能不全的风险因素有很多。传统上，这些风险因素包括居住在工业化国家（由于缺乏运动）、女性、亲属患有慢性静脉功能不全、便秘、肥胖和反复妊娠。

30-34岁和35岁以上女性妊娠期罹患静脉曲张的相对风险分别为29岁以下女性的1.6倍和4.1倍。生育过1次和生育过2次及以上女性，罹患慢性静脉功能不全的相对风险分别为初产妇的1.2倍和3.8倍。家族中有静脉曲张病史者，其罹患慢性静脉功能不全的风险增至1.6倍。同时，未发现慢性静脉功能不全与患者体重存在相关性。

症狀 妊娠期慢性静脉功能不全

为了能够客观地评估不同人群的静脉系统状况，采用了 Partsh G. 在 1994 年第 6 届美国静脉论坛年会上提出的国际分类 CEAP（临床症状、病因分类、解剖分布、病理生理功能障碍）。

国际分类 CEAP

碳	对于临床表现（等级0-6分），添加A（无症状病程）和C（有症状病程）
埃	病因分类（先天性、原发性、继发性）
一个	解剖分布（浅静脉、深静脉或穿支静脉）
磷	病理生理基础（反流或阻塞，单独或组合）

临床分类（C0～6）

临床分类基于慢性静脉功能不全的客观临床体征（C0-6），并附加以下分类：A（无症状疾病）或C（症状性疾病）。症状包括：下肢持续疼痛、酸痛、沉重感、营养性皮肤病、腿部肌肉抽搐以及其他静脉功能障碍的特征性症状。临床分类按疾病严重程度的升序排列。评分较高的肢体，其慢性静脉疾病表现明显更严重，并且可能具有较低类别的部分或全部症状。治疗和某些情况（例如怀孕）可能会改变临床症状，此时必须重新评估肢体状况。

慢性静脉功能不全的临床分类

• 0 级 - 外部检查或触诊未发现静脉疾病的迹象
• 第 1 类 - 毛细血管扩张或网状静脉
• 第 2 类 - 静脉曲张
• 第 3 类 - 水肿
• 第4类-静脉疾病特征性的皮肤表现（色素沉着过度、静脉湿疹、脂肪性皮肤硬化症）
• 第 5 级 - 如上所述的皮肤损伤，伴有已愈合的营养性溃疡
• 第 6 级 - 如上所述的皮肤病变，伴有活动性营养性溃疡

慢性静脉功能不全的病因分类（Ec、Ep、Es）

病因学分类描述了静脉功能障碍的三类：先天性、原发性和继发性。先天性异常可能在出生时或之后被发现。原发性疾病不被视为先天性疾病，且病因不明确。继发性疾病是指由已知致病原因（例如血栓形成）引起的疾病。后两类是互斥的。

• 先天性（Ec）。
• 小学（Ep）：
  • 原因不明。
• 次要（Es）：
  • 原因已知：
    • 血栓后；
    • 创伤后；
    • 其他。

慢性静脉功能不全的解剖分类（AS、AD、EP）

此分类基于疾病的解剖位置[浅静脉（AS）、深静脉（AD）或穿通静脉（EP）]。疾病可能累及静脉系统的一个、两个或全部三个部分。

为了更详细地描述浅静脉、深静脉和穿静脉损伤部位，采用了解剖节段的分类。

慢性静脉功能不全的解剖分类

• 1 - 浅表静脉（AS）/毛细血管扩张/网状静脉/大隐静脉
• 2 - 膝盖以上
• 3 - 膝盖以下
• 4 - 小隐静脉
• 5 - 其他/深静脉（A）
• 6 - 下腔静脉/髂骨
• 7 - 一般规定
• 8 - 内部
• 9 - 外部
• 10 - 骨盆/股骨
• 11 - 一般规定
• 12 - 深
• 13 - 肤浅
• 14 - 腘窝
• 15 - 胫骨前、胫骨后
• 16 - 肌肉支（全部成对）/ 穿静脉（EP）
• 17 - 股骨
• 18 - 小腿

慢性静脉功能不全的病理生理分类（Pr、Po、Pr,o）

静脉功能障碍的临床表现可能由反流 (Pr)、阻塞 (Po) 或两者兼有 (Pr,o) 引起。由于静脉功能障碍的严重程度取决于反流和/或阻塞的部位和程度，因此这些参数可通过双功能血管扫描来确定。为了简化和标准化测量，我们采用一些常见的静脉闭塞部位：下腔静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉和胫静脉。

静脉功能障碍的定量评估

根据CEAP量表制定专家的意见，对静脉功能障碍进行量化评估，以便科学地比较和评估治疗效果。虽然症状的分级是主观的，但症状本身是客观的。

体能评估

• 0 - 无症状病程
• 1 - 有症状，无需支持措施
• 2-离不开支持治疗
• 3 - 即使采取支持措施，身体活动仍然困难

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診斷 妊娠期慢性静脉功能不全

在主观和客观症状中，主要有以下几种：

• 腿部沉重和持续疼痛；
• 肿胀;
• 皮肤干燥；
• 血栓栓塞并发症前经常出现的症状：
  • 静脉上方的皮肤红斑；
  • 静脉疼痛；
• 存在下肢和会阴静脉曲张。

随着妊娠的进展，这些症状的出现频率会增加，仅在产后第5-7天有所减少。随着妊娠的进展，静脉受影响的区域数量也会增加，并在分娩时达到最大值。

患有慢性静脉功能不全的孕妇，妊娠期间静脉血栓栓塞并发症的发生率为10%，产后发生率为6%。

除了标准的产科检查外，所有患者还要接受下肢曲张静脉、深静脉和主要皮下静脉的检查和触诊，然后使用 CEAP 量表评估下肢静脉系统的状态。

特殊研究方法

超声多普勒

使用频率为 8 MHz（胫后静脉、大隐静脉和小隐静脉）和 4 MHz（股静脉和腘静脉）的传感器对患有慢性静脉功能不全的孕妇的静脉进行研究。

进行多普勒检查以确定：

• 深静脉系统通畅；
• 阀门完整性；
• 穿通静脉和吻合口的反流区域定位；
• 确定血栓的存在和位置。

压迫试验不仅用于评估深静脉的通畅性，还用于评估深静脉、皮下静脉和穿通静脉瓣膜的活力。通常情况下，在近端压迫和远端减压期间，腿部静脉血流会停止。

下肢静脉可视化的超声方法

超声波检查是在配备5-10 MHz线性传感器的设备上进行的。超声双功血管扫描可确定：

• 主要静脉干管腔的直径；
• 存在或不存在反流；
• 静脉通畅；
• 静脉血流的性质。

止血图

建议所有患有慢性静脉功能不全的患者每月进行一次止血造影，并在产后进行两次。在妊娠16-18周、28-30周和36-38周，以及产后第2-3天和第5-7天，空腹采集静脉血，置于装有0.5毫升柠檬酸钠的标准试管中。止血造影检查包括：

• 血小板聚集；
• 活化部分凝血活酶时间；
• 凝血图；
• 凝血酶原指数；
• 纤维蛋白单体和/或 D-二聚体的可溶性复合物；
• 纤维蛋白原。

除了标准的止血学研究外，对于患有慢性静脉功能不全的孕妇，还要确定导致血液凝固特性下降的因素：蛋白 C、抗凝血酶 III、纤溶酶原和巴曲酶时间。

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鑑別診斷

针对以下疾病进行鉴别诊断：

• 急性深静脉血栓形成；
• 孕妇水肿；
• 淋巴水肿；
• 慢性动脉供血不足；
• 循环衰竭（缺血性心脏病，心脏缺陷，心肌炎，心肌病，慢性肺心病）;
• 肾脏病理学（急性和慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾小球硬化症，系统性红斑狼疮，妊娠肾病）;
• 肝脏病理学（肝硬化，癌症）；
• 骨关节病理学（变形性骨关节病、反应性多关节炎）；
• 特发性直立性水肿。

急性深静脉血栓形成。该病导致的水肿突然出现，通常发生在患者完全健康的情况下。患者会注意到，几小时内患肢的体积与对侧相比显著增大。

在最初几天，水肿会逐渐加重，伴有肢体剧烈疼痛，患侧大腿和腹股沟区域的静脉血流增多。几周后，水肿会变成永久性的，尽管水肿会逐渐消退（由于血栓性肿块的再通和深静脉通畅的部分恢复），但几乎不会完全消失。静脉血栓通常只影响一侧肢体。通常，水肿会同时影响小腿和大腿，即所谓的髂股静脉血栓形成。

浅表静脉的变化（继发性静脉曲张）仅在急性血栓形成几年后才会出现，同时还会出现慢性静脉功能不全的其他症状。

急性静脉血栓形成的另一个标准是不存在浅表组织营养障碍（色素沉着过度、脂肪性硬皮病、营养性溃疡），而这些障碍通常在慢性静脉功能不全中发现。

妊娠期水肿（孕妇浮肿）通常发生在妊娠中期末期至妊娠晚期初。其症状在白天不会改变，通常伴有血压升高和尿蛋白（伴有妊娠中毒症）。慢性静脉功能不全的特征是妊娠早期出现水肿，伴有静脉曲张，但无妊娠中毒症的体征。

淋巴水肿（淋巴淤滞、象皮病）。淋巴引流障碍可能是先天性的（原发性淋巴水肿）。该病的早期症状通常在儿童、青少年或幼儿期（35岁以下）发现。起初，通常会出现短暂性水肿，通常在一天的后半段出现在足部和小腿上。在某些情况下，症状会消失数周甚至数月。之后，水肿逐渐变成永久性的，并可能覆盖整个肢体。足部出现垫状水肿是其特征。原发性淋巴水肿中静脉曲张的情况很少见。

继发性淋巴水肿通常是丹毒反复发作的结果。在这种情况下，水肿通常仅在第二次或第三次急性发作后出现，并持续存在。丹毒常发生于慢性静脉功能不全的患者。因此，感染后继发性淋巴水肿可伴有静脉系统病变的体征：静脉曲张、皮肤和皮下组织营养障碍。

骨关节病变。下肢关节炎症性或退行性营养不良性病变引起的水肿很容易鉴别。水肿几乎总是局部性的，发生在疾病急性期的患侧关节区域，并伴有剧烈的疼痛和活动受限。周围组织变形（假性水肿）会随着病程延长和频繁发作而成为永久性病变。关节性水肿患者的特点是扁平足和足外翻畸形。通常在妊娠前即可发现此类病变，这有助于鉴别诊断。

内脏疾病。严重的内脏病变可导致（总是如此！）四肢远端出现水肿。潜在病变的临床症状（呼吸急促、少尿等）的严重程度几乎毋庸置疑，足以确定水肿综合征的性质。

慢性动脉供血不足是妊娠期罕见病症。下肢动脉供血障碍仅在严重缺血（即疾病终末期）的情况下才会伴有水肿。水肿在筋膜下发展，仅影响小腿肌肉。体格检查时，应注意皮肤苍白发凉、患肢毛发减少以及主要动脉（胫动脉、腘动脉、股动脉）搏动消失或急剧减弱。

脂肪水肿。该术语指的是仅在小腿胫骨部位的皮下脂肪组织体积对称性增加。这会导致该部位肢体轮廓呈现出相当特征性，而大腿和足部的体积和形状保持不变。同时，这种情况不能被称为水肿，尽管患者主要以水肿来描述其症状。触诊这些患者的胫骨时，通常会感到疼痛。

该病症的病因尚不清楚，很可能是皮下组织的遗传性缺陷，因为脂肪水肿仅在女性中诊断。在她们的上行或下行家族史的女性亲属中，也可见到类似的情况。

超声多普勒和双功能血管扫描能够高精度地确定静脉系统的状态，并检测急性血栓性病变或慢性静脉病变。此外，血管扫描还能根据皮下组织的变化性质判断水肿的病因。淋巴水肿的特征是充盈间质液的通道清晰可见。在慢性静脉功能不全的情况下，皮下脂肪组织的扫描图像可比作一场“暴风雪”。这些数据补充了先前获得的信息，有助于确定哪个系统的病变（静脉或淋巴系统）在水肿综合征的发生中起主导作用。

治療 妊娠期慢性静脉功能不全

治疗慢性静脉功能不全的目标是防止病情进展、减轻临床症状的严重程度以及防止血栓栓塞并发症的发展。

住院指征

血栓栓塞并发症（血栓性静脉炎、静脉曲张血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、肺栓塞）的发展。

慢性静脉功能不全的非药物治疗

预防和治疗妊娠期慢性静脉功能不全的最现代方法是使用1至2级特殊压力袜，包括医用压力袜。关于1至2级压力袜在妊娠期和产后效果的研究表明，在妊娠、分娩和产后期间使用此类袜有助于加速下肢静脉血流，改善患者的主观感觉。超声数据显示，使用1至2级压力袜的患者在产后静脉主干直径减小更为明显。

在整个怀孕期间和产后期间，患者必须每天使用压力袜，至少持续 4-6 个月。

使用压力袜不会对止血图造成明显影响，因此可在分娩过程中使用（无论是自然产道分娩还是剖宫产）。医用压力袜的抗血栓作用主要在于加速静脉血流，减少血液淤滞。使用压力疗法可防止血管损伤（血管过度拉伸），从而消除血栓栓塞并发症的诱因之一。

患有慢性静脉功能不全的孕妇在产科使用抗血栓栓塞袜可使血栓栓塞并发症的风险降低2.7倍。一些研究人员发现，压力袜可以改善子宫胎盘血流。

慢性静脉功能不全的药物治疗

治疗慢性静脉功能不全最重要的方法之一是局部用药。局部用药使用方便，且不涉及全身，因此在妊娠早期尤为重要。最常用的是含肝素的软膏和凝胶，其疗效和肝素钠含量各不相同（从100到1000国际单位）。凝胶的疗效略优于软膏。

局部用药可减轻静脉功能不全的症状，例如小腿肌肉肿胀、疲劳、沉重感和痉挛。该疗法通常没有副作用。需要注意的是，压迫疗法通常与凝胶状肝素联合使用，不建议与软膏剂联合使用（因为软膏剂中含有脂肪成分，会延长吸收过程并增加皮肤感染的风险）。

局部用肝素对慢性静脉功能不全具有相当有效的症状缓解作用，但对静脉血栓栓塞并发症的预防作用不显著。因此，局部用药在慢性静脉功能不全治疗中只能作为主要治疗的补充。

药物治疗的首选药物是静脉通便剂（双嘧达莫等）。药物治疗适用于明显的临床症状：下肢疼痛、水肿等（慢性静脉功能不全临床分级C3及以上）。

最有效的是地奥司明+橙皮苷，它由植物微粒化生物类黄酮组成：地奥司明450毫克（90%）和橙皮苷50毫克（10%）。根据实验和临床研究，地奥司明+橙皮苷没有毒性、胚胎毒性和致突变性，女性耐受性良好，并有明显的静脉收缩作用。在去甲肾上腺素的作用下，静脉曲张的延展性接近正常。该药物对淋巴引流也有明显的积极作用。由于淋巴管蠕动增加和胶体渗透压升高，它导致患肢淋巴液流出量显著增加。该药物同样重要的作用是防止白细胞的迁移、粘附和活化——这是慢性静脉功能不全营养障碍发病机制中的重要环节。

该药物建议每日服用2次，每次1片，从妊娠中期开始服用，疗程为1个月，必要时可延长。妊娠期使用微粒化黄酮类化合物有助于加速下肢静脉血流，改善患者的主观感觉。接受治疗的女性中，血栓栓塞并发症的发生率显著降低（自身数据）。孕妇使用该药物可显著降低妊娠期和产后血栓栓塞并发症的风险，改善下肢状况，并减少主观和客观症状。

使用包括压迫疗法、局部用药和静脉药物在内的多种措施可达到最佳效果。

慢性静脉功能不全的外科治疗

妊娠期治疗主要限于治疗措施，因为手术矫正术后并发症风险较高。仅在出现血栓栓塞性并发症（大腿上1/3处近端血栓性静脉炎、深静脉血栓形成）时才进行手术治疗。

与其他专家会诊的指征

对于严重病例（CVI C3 及以上）或出现并发症的情况，建议咨询血管外科医生或静脉科医生。咨询静脉科医生或血管外科医生后，某些情况下可以进行保守治疗，无需住院。

患者的进一步管理

妊娠结束后，通常会观察到症状改善（无论是肢体损伤还是会阴静脉曲张），但在产后期间，建议继续使用局部用药和压迫药物4-6个月（这是发生血栓栓塞并发症风险最高的时期）。如果CVI症状持续存在，则需要咨询血管外科医生或静脉科医生，以选择治疗方案。

預防

静脉曲张是血栓形成的温床，因为血管壁的变化和血流减慢是血栓形成的最重要原因。随着血细胞的粘附聚集特性和止血的血浆连接（静脉充血和血流湍流促进止血）的相应变化，血栓会在静脉中形成。因此，消除这些因素有助于预防血栓栓塞并发症。值得强调的是，它们是孕产妇发病率和死亡率的潜在可预防原因。

已知年轻健康女性发生血栓栓塞性并发症的风险为每 10,000 名女性中 1-3 人。怀孕会使该风险增加 5 倍。幸运的是，在怀孕期间或分娩后发生具有临床意义的血栓栓塞性并发症的绝对风险相对较低。然而，尽管绝对数字较低，肺栓塞却是产妇分娩后死亡的主要原因，发病率为每 1000 个新生儿中 1 个，致命结果是每 100,000 个新生儿中 1 个。发生这种并发症的最大风险发生在产后时期。许多研究人员指出，与相应年龄段的非孕妇女性相比，产后深静脉血栓形成的发病率急剧增加（20 倍）。吸烟、既往血栓栓塞并发症发作和遗传性血栓形成倾向会增加孕妇发生这种并发症的风险。

对于患有慢性静脉功能不全的患者，血栓栓塞并发症的发生率增加到 10%。

对于患有慢性静脉功能不全的女性，预防血栓栓塞并发症最现代、最有效的方法是补充低分子量肝素（达肝素钠、依诺肝素钠、那屈肝素钙等）。药物剂量和疗程应根据具体情况进行个体化选择。

使用低分子肝素可迅速使止血图指标恢复正常。低分子肝素对预防血栓栓塞并发症非常有效。使用低分子肝素通常不会伴有副作用，也不会增加出血风险。

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預測

生命预后良好。