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蛛网膜下腔出血
該文的醫學專家
最近審查：04.07.2025
蛛网膜下腔出血是指蛛网膜下腔突然出血。自发性出血最常见的原因是动脉瘤破裂。蛛网膜下腔出血的特征是突发性急性头痛，通常伴有意识丧失或障碍。常伴有继发性血管痉挛（导致局部脑缺血）、脑膜刺激征和脑积水（导致持续性头痛和嗜睡）。诊断基于CT扫描和脑脊液分析。专科中心提供神经外科和对症治疗等医疗服务。
蛛网膜下腔出血是指动脉瘤破裂导致血液渗漏至蛛网膜和软脑膜之间的间隙。蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅脑外伤，但外伤性蛛网膜下腔出血被认为是一个独立的疾病分类。约85%的自发性（原发性）蛛网膜下腔出血是由颅内动脉瘤破裂引起的，最常见的是先天性囊状动脉瘤或葡萄状动脉瘤。出血可能会自行停止。动脉瘤破裂可发生在任何年龄，但最常发生在40至65岁之间。较少见的病因包括真菌性动脉瘤、动静脉畸形以及伴有出血综合征的疾病。
血液进入蛛网膜下腔会导致脑膜刺激、无菌性脑膜炎，并在数天或数周内导致颅内压升高。继发性血管痉挛可能导致局部脑缺血；约25%的患者会出现短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性中风的症状。在出血后72小时至10天内，脑水肿最严重，血管痉挛的风险最高，随后可能会形成梗死区（脑肿胀）。常发生继发性急性脑积水。有时动脉瘤会再次破裂，再次出血，这种情况最常发生在发病的第一周内。
ICD-10 代码：
I60.0-I60.9.蛛网膜下腔出血。
根据各国卒中登记数据，蛛网膜下腔出血的发病率为每年每十万人14-20人。在其他类型的卒中中，蛛网膜下腔出血的比例不超过5%。蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄，但最常发生在40-60岁之间。
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什么原因导致蛛网膜下腔出血？
蛛网膜下腔出血的病因多种多样，但最常见的原因是脑动脉瘤破裂，占所有蛛网膜下腔出血的70%-80%。以下列出了可能导致蛛网膜下腔出血的疾病。
- 中枢神经系统原发性血管疾病：
- 脑血管动脉瘤；
- 中枢神经系统血管畸形（动静脉畸形，海绵状血管瘤，动静脉瘘）；
- 脑血管系统异常（西本病、脑血管夹层动脉瘤）。
- 中枢神经系统继发性血管病理学：
- 动脉高血压；
- 血管炎；
- 血液疾病；
- 服用抗凝剂、抗血小板剂、避孕药等药物时血液凝固系统受到侵犯。
当无法确定蛛网膜下腔出血的病因时，通常使用“原因不明的蛛网膜下腔出血”这一术语。此类出血约占15%。
蛛网膜下腔出血的症状
急性剧烈头痛在几秒钟内达到高峰。动脉瘤破裂时或破裂后立即出现短暂意识丧失，有时数小时后才会出现。患者行为极度烦躁，可能出现抽搐。有时，病变还会出现局灶性神经系统症状，这些症状可能在几分钟或几小时内变得不可逆。在发病的最初几个小时内，由于没有明显的水肿和小脑扁桃体疝气症状，颈部肌肉僵硬不明显。但在最初的24小时内，随着化学性脑膜炎的发展和脑膜刺激的加重，患者会出现中度或明显的脑膜炎症状、呕吐、双侧病理性足底反射、脉搏和呼吸频率的变化。高烧、持续性头痛和意识模糊可能持续5-10天。继发性脑积水可导致头痛、意识模糊和运动障碍，并持续数周。反复出血会使现有症状恶化并增加新的症状。
蛛网膜下腔出血发病急，无任何先兆，其特征是突然出现剧烈弥漫性“打击”式头痛、“头部热液弥漫”、恶心、呕吐。典型症状为短期意识丧失，并在无局灶性神经系统疾病的情况下迅速发展为脑膜综合征。长期意识丧失提示严重出血，通常伴有血液突破脑室系统，局灶性症状迅速加重提示蛛网膜下腔-实质出血。
脑膜症状及脑膜综合征是蛛网膜下腔出血的主要鉴别诊断体征，根据出血量大小，可表现为不同程度的脑膜症状及脑膜综合征，持续时间为数日至3-4周。
蛛网膜下腔出血除了出现神经系统症状外，还可伴有各种内脏自主神经紊乱。
最常见的情况是，动脉压升高发生在出血时。动脉压升高是对应激状态的反应，同时具有代偿性，因为它确保在蛛网膜下腔出血引起的颅内高压情况下维持脑灌注压。出血时动脉压升高，尤其是在动脉高血压患者中，可能导致将急性病症误诊为高血压危象。
在严重的蛛网膜下腔出血病例中，可能会出现心脏和呼吸问题。
在蛛网膜下腔出血的急性期，体温升高至发热程度，以及白细胞增多的情况时有发生。这些症状可能被误诊为传染病的征兆。
蛛网膜下腔出血时患者的病情严重程度及随后的病程主要取决于出血量和病因。当脑血管动脉瘤破裂时，蛛网膜下腔出血最为严重。
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蛛网膜下腔出血的分类
蛛网膜下腔出血可根据病因和患病率进行分类。后者只能基于CT或MRI数据进行。在这种情况下，既要考虑出血的量，也要考虑其与其他颅内出血成分（脑实质出血和脑室出血）的合并情况。根据这一因素，可区分为单纯性蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔-脑实质出血、蛛网膜下腔-脑室出血以及蛛网膜下腔-脑实质-脑室出血。在世界范围内，M. Fisher（1980）提出的蛛网膜下腔出血分类已得到广泛应用。该分类根据CT结果来描述蛛网膜下腔出血的患病率。
根据 M. Fisher（1980）的出血分类
层次 |
CT检查发现血迹 |
1 |
无血迹 |
2 |
厚度小于 1 毫米的弥漫性或垂直血凝块 |
3 |
局部血凝块或垂直层厚度超过 1 毫米 |
4 |
脑内或脑室内血凝块，伴或不伴弥漫性蛛网膜下腔出血 |
蛛网膜下腔出血的诊断
蛛网膜下腔出血的临床诊断必须通过仪器检查来确认。迄今为止，诊断蛛网膜下腔出血最可靠、最便捷的方法仍然是腰椎穿刺。蛛网膜下腔出血的脑脊液呈浓重的血液色。血液在脑脊液中的含量逐渐减少，并在发病后持续1-2周。之后，脑脊液呈黄变色。
对于昏迷患者，应非常谨慎地进行腰椎穿刺，因为存在脑脱位的风险。
诊断基于特征性症状，并通过在损伤不可逆之前尽快进行的计算机断层扫描来确认。非造影CT在检测蛛网膜下腔出血方面的敏感性超过90%。只有少量出血才可能出现假阴性结果。如果CT检查结果为阴性，或无法对临床诊断为蛛网膜下腔出血的患者进行CT检查，则应进行腰椎穿刺。然而，如果怀疑颅内压升高，则禁用腰椎穿刺，因为脑脊液压力的突然下降会抵消血栓对破裂动脉瘤的填塞作用，导致出血。
蛛网膜下腔出血是指脑脊液在高压下漏出，含有大量红细胞或呈黄变性。创伤性腰椎穿刺后，红细胞也可能进入脑脊液，这可以通过单次腰椎穿刺中获得的后续每根脑脊液管中红细胞颜色逐渐降低来证明。出血后六小时或更长时间，红细胞被破坏，导致脑脊液呈黄变性，在显微镜下检查脑脊液离心液时，可发现锯齿状红细胞。如果结果不明确，应在8至12小时内再次进行腰椎穿刺，并假设已发生出血。如果确诊蛛网膜下腔出血，则应立即进行脑血管造影，以评估脑部所有4条主要动脉，因为可能存在多发性动脉瘤。
蛛网膜下腔出血可引起类似心肌梗死的心电图改变（ST 段抬高或压低），而患者晕厥会加剧这种改变。其他神经源性心电图改变可能包括 QRS 或 QT 间期延长，以及尖峰 T 波或深 T 波对称性倒置。
经颅多普勒检查用于诊断血管痉挛，这是蛛网膜下腔出血的并发症之一。这项检查使我们能够识别脑底血管的痉挛，并确定其患病率和严重程度。
蛛网膜下腔出血的治疗
蛛网膜下腔出血应尽可能在专科中心治疗。患者应严格卧床休息，并针对躁动和头痛进行对症治疗。如果平均血压超过130毫米汞柱，则应控制血压；口服或静脉补充足量液体以维持血容量正常。尼卡地平的剂量应与缺血性卒中治疗方案相同。应预防便秘，避免任何体力活动和劳损。禁用抗凝剂和抗血小板药物。
为预防血管痉挛和缺血性损伤，给予尼莫地平口服，每日6次，每次60毫克，持续21天，同时维持血压在理想水平。急性脑积水的临床症状是脑室引流的指征。
动脉瘤闭塞可降低复发性出血的风险，因此如果能够接触到动脉瘤，建议进行手术干预。首选方法是动脉瘤夹闭术，但也可采用其他方法，例如为急性脑积水或可清空血肿的患者提供旁路血流。如果患者意识清醒，大多数神经外科医生倾向于在第一天进行手术，以最大限度地降低再出血、术后血管痉挛、脑梗死和其他继发并发症的风险。如果错过第一天，手术将在10天或之后进行，这虽然降低了手术风险，但会增加再出血的风险，而再出血更常见，最终会增加总体死亡率。血管造影下用弹簧圈对动脉瘤进行血管内栓塞是一种替代干预措施，尤其是当动脉瘤位于大脑前动脉盆地或后血管盆地时。
蛛网膜下腔出血临床表现的患者需紧急送至神经科医院进行初次住院治疗。如果对症状的解读有误，或者蛛网膜下腔出血的临床表现被抹去或不典型，患者有时会被误送至治疗科、感染科、神经创伤科、毒理科或精神科住院。
住院期间，有必要进行脑CT（MRI）检查，以确认蛛网膜下腔出血并确定出血的解剖形态，并在可能的情况下进行一次性脑血管系统非侵入性检查（CT、MRI血管造影）。如果CT（MRI）未显示出血征象或无法进行这些检查，则应进行腰椎穿刺。
在通过仪器确认蛛网膜下腔出血诊断后，需要紧急会诊神经外科医生以解决以下问题：
- 需要进行血管造影检查以确定出血来源；
- 转诊至神经外科医院的指征。
蛛网膜下腔出血的治疗策略
蛛网膜下腔出血患者的治疗策略取决于血管造影检查的结果。
当发现脑动脉瘤（蛛网膜下腔出血最常见和最危险的原因）或其他需要神经外科干预的血管病变时，将根据病变类型、患者的一般状况、年龄、现有神经功能缺损的严重程度、出血的发生率、伴随出血的血管痉挛的严重程度、医院专家的设备和经验来决定手术的时间和方法。
若无手术指征，则采用药物治疗。主要任务是稳定患者病情，维持体内平衡，预防蛛网膜下腔出血复发，防治血管痉挛和脑缺血，并针对引起出血的疾病进行针对性治疗。
治疗的量取决于患者病情的严重程度。
建议
- 保护制度。
- 将床头抬高 30°。
- 唤醒期间和所有操作期间的镇痛和镇静。
- 保持正常体温。
- 由于存在吸入的风险，将胃管插入处于昏迷或昏迷状态的患者体内。
- 将导尿管插入处于昏迷或昏迷状态的患者体内。
- 对于出血时发生癫痫样发作的情况，应开具抗惊厥药物处方。
呼吸和气体交换正常化
对于没有意识障碍的患者，如果出现呼吸衰竭的临床症状，则应进行插管和辅助机械通气：发绀、呼吸急促每分钟超过40次，paO2值低于70 mm Hg。意识障碍（昏迷、昏迷）的患者应插管并转入机械通气，因为存在缺氧和吸入的风险。建议的收缩压水平为120-150 mm Hg。对于动脉高血压，使用口服和静脉注射抗高血压药物。如果发生动脉低血压，则需要维持正常血容量或中度高血容量状态（中心静脉压6-12 cm H2O），这可以通过输注胶体和晶体溶液来实现。
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脑水肿的治疗
如果临床和CT征象提示脑水肿加重，可能发展为脱位综合征，建议在采取上述措施的同时，联合使用渗透性利尿剂（15%甘露醇）和利尿剂（呋塞米）。治疗应在控制血液电解质成分的条件下进行（每日至少2次）。脑水肿的治疗，尤其是在重症患者中，最好在使用脑室或硬膜下传感器控制颅内压的情况下进行。
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脑血管痉挛、脑缺血的防治
目前尚无有效的血管痉挛治疗方法。为预防血管痉挛，建议口服钙通道阻滞剂（尼莫地平）片剂，每次60毫克，每4小时一次。治疗应在出现血管痉挛的器质性或临床症状之前开始，因为如果痉挛已经发生，该药物将无效。在治疗血管痉挛及其后果时，维持脑组织的充足灌注至关重要。这可以通过所谓的ZN疗法（动脉高血压、高血容量、血液稀释）或其组成部分来实现。在节段性症状性痉挛的发生发展中，球囊血管成形术联合动脉内注射罂粟碱可取得积极效果。
使用抗氧化剂和神经保护剂预防和治疗蛛网膜下腔出血缺血性并发症的指征是矛盾的，因为这些药物的临床效果尚未得到证实。