脑血管多普勒检查

脑部超声波检查被认为是最安全且有效的方法之一。该程序适用于儿童和成人。借助超声波诊断，可以在疾病发展的早期阶段识别出相当严重的疾病并制定相应的治疗方案。

使用彩色双功能超声进行脑血管检查的主要目的是确定并量化动脉粥样硬化改变引起的狭窄程度，尤其对于有短暂性脑缺血发作或卒中病史的患者。检查应确定狭窄程度和受影响血管段的范围。应评估侧支循环系统，以便在术前或介入前评估并发症风险。进行脑血管检查需要具备脑血管解剖学和常规超声成像知识，本章将在介绍颈动脉和椎动脉盆地脑血管疾病的符号学之前讨论这些内容。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]

颈动脉系统的超声解剖、研究方法

许多医生喜欢在患者平卧时坐在其头部后方进行扫描。扫描也可以从前方开始，将探头放置在中线附近，显示颈总动脉的横截面。该血管位于颈内静脉的后内侧。可以通过瓦尔萨尔瓦动作增加颈静脉的直径，这通常可以在B超下立即显示该血管。横截面显示如下，左右两侧方向相反。

当探头沿纵轴旋转 90° 时，图像右侧位于下方，左侧位于上方，与腹部超声检查类似。注意观察在颈总动脉分叉处以及颈内动脉向颈动脉球过渡处出现的眼褶生理性分离。这种突然增宽会形成圆形漩涡，不应误认为是病理性狭窄后回流、湍流或图像模糊。

由于颅内外周阻力相对较低，颈总动脉的多普勒频谱通常显示收缩期峰值速度比颈内动脉略有增加。这种模式与颈外动脉不同，颈外动脉可能出现“啸叫”音频信号，收缩期速度相对较高，舒张期速度较低。颈外动脉可获得包含逆流成分的三相频谱。此处彩色模式下可见甲状腺上动脉。

解剖方向

沿纵轴方向观察时，颈内动脉通常位于换能器后侧，而颈外动脉则与其保持较长距离。如果对血管存在疑问，反复压迫颞浅动脉会导致颈外动脉频谱波动。颈内静脉与颈内动脉的血流方向和平坦的频谱轨迹很容易区分。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

颈内动脉狭窄性病变

动脉粥样硬化沉积物并不总是伴有钙化阴影。“软斑块”表现为沿血管壁的彩色管腔内低回声、新月形或圆形空洞。彩色双功能超声检查可以准确确定斑块的头足向范围。常可见偏心性血流增多。

血管壁分层

血管壁夹层出血是一种特殊情况，通常自发发生，但也可能与任何年龄段的颈部创伤或身体负荷过重有关。其特征是存在低回声壁内血肿，导致严重的血流障碍。

壁动脉瘤通常作为并发症出现。内膜瓣可能阻塞原有血管腔，超声检查显示原有血管腔以锐角结束。血管再通可能在数周后发生，彩色双功能超声检查可准确记录。

椎动脉系统超声解剖学研究方法

患者取仰卧位，采用前外侧入路对椎动脉进行纵切面扫描，从其起点（V 0 ）开始，持续检查至C _{1椎环区域内的某一点}（包括V ₂节段）。建议使用可变频率（5.0-7.5 MHz）的线性探头。椎孔内的V ₂节段最适合进行双功能扫描。该节段可与伴行的椎体静脉一起清晰地显示在颈椎体声影之间。

椎动脉发育不全时，最常见的情况是其中一条动脉（通常是右侧动脉）直径小于 2.5 毫米，而另一条动脉直径扩大至 4 毫米以上（差异超过 1：1.7）。椎动脉的正常直径约为 3.8 ± 0.5 毫米。在发育不全的椎动脉中，可以注意到血流舒张末期成分（Vdiast）的减少。有时很难区分发育不全的椎动脉与远端狭窄或闭塞，因为在所有情况下，Vdiast 都会减少。狭窄的最佳部位是来自锁骨下动脉的椎动脉起源处，以及 C1 椎骨水平的区域，该区域是从乳突后方的后入路扫描的。最好使用 5.0 MHz 换能器，将其放置在乳突正下方后方，将其向相反的轨道倾斜，同时头部稍微转向另一侧。

使用 2.5 或 2.0 MHz 扇区换能器扫描段 V4，该换能器位于枕骨隆突下方并与眼眶成一定角度。

值得注意的是，与颈动脉不同，椎动脉狭窄程度没有明确的标准。

椎动脉正常通畅时，频谱呈双相频谱，频谱窗口清晰，而狭窄的特点是血流量明显增加，频谱窗口充盈。

创伤后椎动脉夹层可导致栓塞性脑缺血，最终导致中风。彩色双功能超声检查的结果可能非常多样——从存在壁内血肿到受影响动脉段的闭塞。有时甚至可以看到分离的内膜瓣本身。

颞骨的薄鳞状部分为使用 2.0 MHz 换能器扫描威利斯环提供了最佳的声学窗口。

经颈部检查基底动脉

经颈扫描可在患者坐位、头部前倾或仰卧、头部侧向时进行。这样可以清晰地看到V4节段与基底动脉的汇合处。

脑血管解剖

Willis 环通常由颈动脉（前盆）和椎动脉（后盆）构成。动脉粥样硬化斑块很少形成于颈总动脉起源处（右侧起自主动脉弓，左侧起自头臂动脉干）。狭窄通常发生在颈总动脉分叉处，即颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉的第一个颅内分支是眼动脉。紧接着眼动脉，颈内动脉又分为大脑中动脉和大脑前动脉。

4% 的病例中，椎动脉起源于主动脉弓，但其来源通常是锁骨下动脉。左侧椎动脉的起始位置通常比右侧更近端。每条椎动脉分为 5 段。起始处的近端段称为 Vo。Vi 段延续至 C6 椎体横突，但有时动脉在 Cs 水平进入椎间孔。V2 段在颈部中部最容易检查。第一颈椎水平的椎动脉环对应于 V3 段。V4 段位于颅骨内，小脑后下动脉从其远端段开始。在某些段或整个走行过程中，椎动脉可能发育不全。左右椎动脉合并形成基底动脉，基底动脉又分为左右大脑后动脉。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

侧支通路

1. 颈内动脉严重狭窄或闭塞。由于主要的侧支循环从颈外动脉到颈内动脉盆腔，血液经滑车上动脉和眼动脉逆行进入脑部。另一种补偿颈内动脉高度狭窄的方法是经前交通动脉进行横流。为避免术中风险，外科医生应注意大脑前动脉近端A1段发育不全或不发育的可能性。如果相应侧大脑后动脉P1段发育良好，椎动脉系统可通过后交通动脉获得侧支血流。
2. 椎动脉严重狭窄或闭塞。椎动脉近端狭窄的侧支循环可能是颈部深层动脉，源自甲状颈干或来自颈外动脉盆腔的枕动脉分支。基底动脉狭窄时，唯一的侧支循环是来自大脑中动脉盆腔的后交通动脉或软脑膜吻合术。在这种情况下，P段发育不全，大脑后动脉直接起源于颈内动脉，具有阳性侧支。

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

颈内动脉狭窄的定量评估

局部狭窄程度可通过测量狭窄区域内彩色残余管腔（Ag）并通过横截面积折减公式将其与患处血管原始横径（AN）联系起来，从而以横截面积计算出来。采用更灵敏的功率多普勒模式可精确测定残余灌注管腔的横截面积。

在两幅图像中，管腔内的低回声斑块与高回声钙化明显区分开来。

狭窄程度也可以通过纵向扫描测量峰值流速及其角度校正来评估。例如，数字减影血管造影术无法评估流速。迄今为止规模最大的多中心研究（北美症状性颈动脉内膜切除术试验：NASCET）采用的方法是通过确定狭窄最窄处（ds）的管腔直径与狭窄远端正常颈动脉直径的比值来测量颈动脉狭窄程度。

在考虑使用彩色双功能超声检查评估狭窄程度时，研究表明该技术可以高精度地确定狭窄程度。区分闭塞前的“假闭塞”和真正的闭塞对于制定适当的治疗方案至关重要。有时可以通过静脉造影剂检测到原生图像上不可见的线状残留管腔。需要注意的是，有时在注射造影剂后可以测量出更高的峰值血流速度。彩色双功能超声检查还可在颈动脉血栓内膜切除术或支架植入术后进行非侵入性监测，以排除复发性狭窄。多项多中心研究表明，对于临床上明显的高度（>70%）颈内动脉狭窄患者，血栓内膜切除术可降低中风风险。

颈动脉系统内膜中层厚度

长期流行病学研究表明，在考虑所有其他危险因素（高胆固醇血症、高血压、吸烟等）后，颈动脉内膜中层厚度是卒中或心肌梗死的预后因素。它是如何确定的？

检查采用频率高于7.5 MHz的线性探头，以60 dB压缩比记录图像，并在收缩期测量血管。不使用谐波成分和人为造影剂。如果检查从颈动脉管腔开始，超声确定的第一个层是血液和内膜的回声交界处，然后是内膜中膜的低回声图像，最后是中膜和外膜。由于物理原因，远壁（4=）的内膜中膜厚度测量比近壁更准确，因为近壁的过渡不太清晰。远壁的内膜中膜厚度测量为整个复合体的总厚度，因为不可能分别精确测量两层。

在研究中，通常会在颈动脉的三个节段（颈总动脉、分叉区和颈内动脉球）进行 5-10 次测量，并计算所有三个节段的平均值。这些研究通常使用半自动化处理模块，以灰阶形式连续记录多个 IMT 值，从而提高测量的可重复性。

为了将该技术实际应用，有必要将检查范围限制在颈总动脉的一段。一种方案是测量一段清晰可见、长度为10毫米的动脉段，进行5至10次测量，并计算平均值。所得数据取决于年龄，并与已知的风险因素相关。研究发现，有效干预心血管风险因素1至2年可降低内膜中层厚度。

颅内血管病变的超声符号学

对于高度颈内动脉狭窄或单侧闭塞的患者，确定是否存在来自颈外动脉盆腔的眼动脉逆行侧支血流（与零或正常血流相反）非常重要。可以通过比较动脉的多普勒频谱来评估颅内侧支循环的情况。

双侧颈内动脉闭塞时，侧支血流来自椎动脉系统，经完整的Willis环或经眶侧支循环。为避免错误解读，务必检查Willis环内所有可进行多普勒超声检查的主要动脉。

血流增加可能由狭窄以外的其他原因引起。例如，贫血可导致颈内动脉功能性血流增加，正如这例血红蛋白水平仅为6.2克/升的患者所示。动脉瘤也可能导致血流增加，当动脉瘤大于5-10毫米且位于可扫描区域时，可通过彩色双功能超声检查检测到。

批判性评估

颈动脉由于其位置表浅且可在高频下以良好的分辨率进行扫描，因此非常适合使用无创彩色双功超声检查。在一定程度上，椎动脉也是如此。使用彩色双功超声很难显示左侧椎动脉的起源，因为它通常位于相当低的水平。4% 的椎动脉起源于主动脉弓的病例也存在类似的问题。在排除椎动脉或颈动脉夹层时，另一种无创检查技术是磁共振血管造影 (MRA)，它可以在飞行时间模式下或通过引入造影剂进行。

另一种更具侵入性的方法是数字减影血管造影。它的主要优点是能够检测到管腔非常狭窄的狭窄血管中的缓慢血流，并识别颅内小血管的管腔。在本例中，检测到了一个小动脉瘤。在排除静脉窦血栓形成的情况下，数字减影血管造影还可以确定侧支循环和静脉引流。

在 15％ 的病例中，多普勒检查期间的超声波穿透非常困难（例如，穹窿骨较厚），因此必须使用造影剂。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]