用于治疗动脉高血压的药物

如果改变生活方式6个月后，收缩压仍高于140毫米汞柱，或舒张压仍高于90毫米汞柱，则高血压的治疗需要使用抗高血压药物。所有高血压前期患者，或伴有糖尿病、肾脏疾病、靶器官损害或心血管危险因素的动脉高血压患者，以及血压高于160/100毫米汞柱的患者，均应在改变生活方式的同时服用降压药物。高血压危象的征兆需要立即使用肠外利尿剂降压。

大多数动脉高血压患者在治疗开始时会开具一种药物（通常是噻嗪类利尿剂）。根据患者的病情和伴随疾病，可以在治疗开始时开具其他药物，或在利尿剂的基础上加用。低剂量乙酰水杨酸（81毫克，每日一次）已被证实可降低动脉高血压患者罹患心脏病的风险，如果耐受性良好且没有禁忌症，则推荐使用^。1

某些降压药禁用于某些情况（例如，用于治疗哮喘的α受体阻滞剂），或仅用于治疗特定疾病（例如，用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，用于治疗糖尿病或蛋白尿的血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂）。单药治疗时，黑人男性对钙通道阻滞剂（例如，地尔硫卓）的反应更佳。噻嗪类利尿剂对60岁以上人群和非裔美国人的疗效更佳。

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抗高血压药物组的选择

药品	适应症
利尿剂*	晚年。 尼格罗人种。 心脏衰竭。 肥胖
长效钙通道阻滞剂	晚年。 尼格罗人种。 心绞痛。 心律失常（例如心房颤动、阵发性室上性心动过速）。 老年人单纯收缩期高血压（二氢吡啶类）*。 PVA（非二氢吡啶）风险高*
血管紧张素转换酶抑制剂	年纪轻轻。 高加索人种。 因收缩功能障碍导致的左心室衰竭*。 1 型糖尿病伴有肾病*。 因慢性肾病或糖尿病肾小球硬化引起的严重蛋白尿。 服用其他药物时出现阳痿
血管紧张素 II 受体阻滞剂	年纪轻轻。 高加索人种。 适用于需要使用 ACE 抑制剂但患者因咳嗽而无法耐受的情况。 2型糖尿病伴肾病
B受体阻滞剂*	年纪轻轻。 高加索人种。 心绞痛。 心房颤动（控制心室率）。 特发性震颤。 血液循环亢进型。 偏头痛。 阵发性室上性心动过速。 心肌梗死后患者（心脏保护作用）*

¹这种治疗动脉高血压的观点与现代观念相悖。例如，服用噻嗪类利尿剂会增加高血压患者患糖尿病的风险。

*根据随机试验结果，可降低发病率和死亡率。妊娠期禁用。⁺无内在拟交感神经活性的β-肾上腺素能阻滞剂。

如果原用药物无效或因副作用导致耐受性差，可开具其他药物。如果原用药物部分有效且耐受性良好，可增加剂量或加用作用机制不同的第二种药物。

如果初始血压 > 160 mmHg，通常会开具第二种药物。最有效的联合用药是利尿剂与β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的联合用药，以及钙通道阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂的联合用药。必要的联合用药和剂量已经确定；其中许多药物可以制成单片，从而改善药效动力学。对于严重难治性高血压，可能需要三到四种药物。

高危患者的抗高血压药物

伴随疾病	药物类别
心脏衰竭	血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。β受体阻滞剂。保钾利尿剂。其他利尿剂
心肌梗死后	β受体阻滞剂。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。保钾利尿剂
心血管疾病的危险因素	β受体阻滞剂。血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。 钙通道阻滞剂
糖尿病	β受体阻滞剂。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。血管紧张素II受体阻滞剂。钙通道阻滞剂。
慢性肾脏病	血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。血管紧张素 II 受体阻滞剂
中风复发的风险	血管紧张素转换酶抑制剂。利尿剂

要达到充分控制血压，通常需要增加或调整药物治疗方案。必须逐步调整或添加药物，直至达到理想血压水平。能否成功实现患者依从性，尤其是在需要终身服药的情况下，直接影响血压控制。教育、同理心和支持对于成功实现血压控制至关重要。

用于治疗动脉高血压的药物组合

班级	药品	可接受剂量，mg
利尿剂/利尿剂	氨苯蝶啶/氢氯噻嗪	37.5/25、50/25、75/50
	螺内酯/氢氯噻嗪	25/25、50/50
	阿米洛利/氢氯噻嗪	5/50
Β 受体阻断药	普萘洛尔/氢氯噻嗪	40/25、80/25
	美托洛尔/氢氯噻嗪	50/25,100/25
	阿替洛尔/氯噻酮	50/25,100/25
	纳多洛尔/苄氟噻嗪	40/5、80/5
	噻吗洛尔/氢氯噻嗪	10/25
	缓释普萘洛尔/氢氯噻嗪	80/50,120/50,160/50
	比索洛尔/氢氯噻嗪	2.5/6.25,5/6.25,10/6.25
Β 受体阻断药	胍乙啶/氢氯噻嗪	10/25
	甲基多巴/氢氯噻嗪	250/15、250/25、500/30、500/50
	甲基多巴/氯噻嗪	250/150,250/250
	利血平/氯噻嗪	0.125/250,0.25/500
	利血平/氯噻酮	0.125/25,0.25/50
	利血平/氢氯噻嗪	0.125/25,0.125/50
	可乐定/氯噻酮	0.1/15,0.2/15,0.3/15
血管紧张素转换酶抑制剂	卡托普利/氢氯噻嗪	25/15,25/25,50/15,50/25
	依那普利/氢氯噻嗪	5/12,5,10/25
	赖诺普利/氢氯噻嗪	10/12.5,20/12.5,20/25
	福辛普利/氢氯噻嗪	10/12.5,20/12.5
	喹那普利/氢氯噻嗪	10/12.5,20/12.5,20/25
	贝那普利/氢氯噻嗪	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	莫昔普利/氢氯噻嗪	7.5/12.5,15/25
血管紧张素 II 受体阻滞剂	氯沙坦/氢氯噻嗪	50/12,5,100/25
	缬沙坦/氢氯噻嗪	80/12.5,160/12.5
	和贝沙坦/氢氯噻嗪	75/12.5,150/12.5,300/12.5
	坎地沙坦/氢氯噻嗪	16/12.5,32/12.5
	替米沙坦/氢氯噻嗪	40/12.5,80/12.5
钙通道阻滞剂/血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂	氨氯地平/贝那普利	2.5/10.5/10.5/20.10/20
	维拉帕米（长效）/群多普利	180/2,240/1,240/2,240/4
	非洛地平（长效）/依那普利	5/5
血管扩张剂	肼屈嗪/氢氯噻嗪	25/25,50/25,100/25
	哌唑嗪/多噻嗪	1/0.5、2/0.5、5/0.5
三重组合	利血平/肼屈嗪/氢氯噻嗪	0.10/25/15

利尿剂

用于治疗动脉高血压的口服利尿剂

噻嗪类利尿剂	平均剂量*，毫克	副作用
苄氟噻嗪	每日2.5-5.1次（最大20毫克）	低钾血症（增加强心苷毒性）、高尿酸血症、糖耐量受损、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高钙血症、男性性功能障碍、虚弱、皮疹；血清锂可能会增加
氯噻嗪	每日62.5-500.2次（最多1000次）
氯噻酮	每日12.5-50.1次
氢氯噻嗪	每日12.5-50.1次
氢氟噻嗪	每日12.5-50.1次
吲达帕胺	每日1.25-5.1次
甲氯噻嗪	每日2.5-5.1次
美托拉宗（速释）	每日0.5-1.1次
美托拉宗（缓释）	每日2.5-5.1次

保钾利尿剂

阿米洛利	每日5-20.1次	高钾血症（尤其是肾衰竭患者和接受血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂或非甾体抗炎药治疗的患者）、恶心、胃肠道疾病、男性乳房发育、月经失调（螺内酯）、血清锂浓度可能升高
依普利酮**	25-100，每日1次
螺内酯**	25-100，每日1次
氨苯蝶啶	25-100，每日1次

“肾功能不全的患者可能需要更高的剂量。”*醛固酮受体阻滞剂。

噻嗪类利尿剂是最常用的。除了其他降血压作用外，只要血容量正常，它们还能产生血管扩张作用。在同等剂量下，所有噻嗪类利尿剂都具有同等疗效。

除保钾袢利尿剂外，所有利尿剂都会导致大量钾流失，因此应每月监测血清钾水平直至稳定。在钾浓度恢复正常之前，动脉壁上的钾通道处于关闭状态；这会导致血管收缩，从而影响高血压的治疗效果。钾水平<3.5 mmol/l 的患者需要额外补充钾。这些药物可以长期小剂量服用；也可以加用保钾利尿剂（例如，螺内酯每日剂量为 25-100 mg，氨苯蝶啶 50-150 mg，阿米洛利 5-10 mg）。对于正在接受强心苷治疗且已确诊患有心脏病、心电图改变、心律失常的患者，以及使用利尿剂后出现期外收缩或心律失常的患者，也建议额外补充钾或使用保钾利尿剂。虽然保钾利尿剂不会引起低钾血症、高尿酸血症或高血糖，但它们在控制高血压方面不如噻嗪类药物有效，因此不用于初始治疗。使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂时，无需使用保钾利尿剂和补钾，因为这些药物会增加血清钾水平。

对于大多数糖尿病患者，噻嗪类利尿剂不会干扰对原发疾病的控制。少数情况下，利尿剂会加重代谢综合征患者的2型糖尿病病情。

噻嗪类利尿剂可能会轻微升高血清胆固醇（主要是低密度脂蛋白）和甘油三酯水平，但这种效应不会持续超过1年。之后，这些指标可能仅部分患者升高。这些指标在开始治疗4周后出现升高，低脂饮食后可能恢复正常。血脂轻微升高的可能性并不被视为血脂异常患者使用利尿剂的禁忌症。

遗传易感性可能解释了部分利尿剂诱发高尿酸血症并发痛风的病例。利尿剂诱发高尿酸血症但未发生痛风的情况，不应被视为停止治疗或停用利尿剂的指征。

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β受体阻滞剂

这些药物会减慢心率并降低心肌收缩力，从而降低血压。所有β受体阻滞剂的降压作用相似。对于患有糖尿病、慢性外周血管疾病或慢性阻塞性肺病 (COPD) 的患者，可以优先选择心脏选择性β受体阻滞剂（醋丁洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔），尽管心脏选择性是相对的，并且会随着药物剂量的增加而降低。即使是心脏选择性β受体阻滞剂，对于支气管哮喘或伴有明显支气管痉挛的慢性阻塞性肺病患者，也是禁用的。

用于治疗动脉高血压的 B 受体阻滞剂

准备	每日剂量，毫克	可能的副作用	评论
醋丁洛尔*	200-800，每天1次	支气管痉挛，虚弱，失眠，性功能障碍，心力衰竭加重，掩盖低血糖，甘油三酯血症，总胆固醇升高和高密度脂蛋白降低的表现（除吲哚洛尔，醋丁洛尔，喷布洛尔，卡替洛尔和拉贝洛尔）	禁用于支气管哮喘、I级以上房室传导阻滞或病态窦房结综合征患者。心力衰竭或胰岛素依赖型糖尿病患者慎用。冠状动脉疾病患者不能突然停药，卡维地洛适用于心力衰竭。
阿替洛尔*	25-100，每日1次
倍他洛尔*	5-20，每日1次
比索洛尔*	2.5-20，每日1次
卡替洛尔	2.5-10，每日1次
卡维地洛**	6.25-25，每日2次
拉贝洛尔**	100-900，每日2次
美托洛尔*	25-150，每日2次
美托洛尔缓释片	50-400，每天1次
纳多洛尔	40-320，每日1次
喷布托洛尔	10-20，每天1次
吲哚洛尔	5-30，每日2次
普萘洛尔	20-160，每日2次
普萘洛尔长效	60-320，每日1次
噻吗洛尔	10-30，每日2次

*心脏选择性。**α-β受体阻滞剂。拉贝洛尔可用于高血压危象的静脉注射。静脉注射起始剂量为20毫克，必要时可增至最大剂量300毫克。具有内服拟交感神经活性。

对于伴有心绞痛、心肌梗死或心力衰竭的患者，尤其推荐使用β-肾上腺素能受体阻滞剂。目前，这些药物被推荐用于老年人。

具有内在拟交感神经活性的B受体阻滞剂（如吲哚洛尔）对血脂没有副作用，并且不太可能发生严重的心动过缓。

B受体阻滞剂的特点是出现中枢神经系统紊乱，并伴有副作用（睡眠障碍、虚弱、嗜睡）和抑郁症。纳多洛尔对中枢神经系统的影响最小，是预防此类副作用的最佳药物。B受体阻滞剂禁用于II度和III度房室传导阻滞、支气管哮喘和病态窦房结综合征。

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钙通道阻滞剂

二氢吡啶类药物是强效外周血管扩张剂，通过降低外周血管总阻力来降低血压；有时可引起反射性心动过速。非二氢吡啶类药物（维拉帕米和地尔硫卓）会降低心率，抑制房室传导，并降低收缩力；这些药物不应用于II度和III度房室传导阻滞或左心室衰竭患者。

用于治疗高血压的钙通道阻滞剂

苯并噻嗪衍生物

短效地尔硫卓	每日60-180.2次	头痛、出汗、乏力、面部潮红、水肿、负性肌力作用；可能出现肝功能障碍	收缩功能障碍引起的心力衰竭、病态窦房结综合征、11度或以上房室传导阻滞禁用
地尔硫卓缓释剂	每日120-360.1次

二苯烷基胺衍生物

维拉帕米	40-120，每日3次	与苯并噻嗪类衍生物相同，但伴有便秘	与苯并硫氮杂卓衍生物相同
维拉帕米缓释剂	每日120-480.1次

二氢吡啶

氨氯地平	每日2.5-10.1次	出汗、面部潮红、头痛、乏力、恶心、心悸、脚肿、心动过速	心力衰竭患者禁用，氨氯地平可能除外。 短效硝苯地平的使用可能与更高的 MI 发生率相关
非洛地平	每日2.5-20.1次
伊拉地平	每日2.5-10.2次
尼卡地平	每日20-40.3次
尼卡地平缓释剂	每日30-60.2次
缓释硝苯地平	每日30-90.1次
尼索地平	每日10-60.1次

缓释硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓可用于治疗高血压，但短效硝苯地平和地尔硫卓会增加 MI 风险，因此不建议使用。

对于患有心绞痛和支气管阻塞综合征、冠状动脉痉挛和雷诺氏病的患者，钙通道阻滞剂比β受体阻滞剂更可取。

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血管紧张素转换酶抑制剂

这类药物通过影响血管紧张素I向血管紧张素II的转化并抑制缓激肽的释放来降低血压，从而降低外周血管阻力，且不会引起反射性心动过速。这些药物通过降低血浆肾素活性来降低许多动脉高血压患者的血压。由于这些药物具有肾脏保护作用，它们正成为糖尿病的首选药物，尤其受到黑人的青睐。

最常见的副作用是刺激性干咳，但最严重的副作用是血管性水肿。如果口咽部出现血管性水肿，可能危及生命。血管性水肿在吸烟者和黑人中更为常见。血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂可升高血清肌酐和血钾水平，尤其是在患有慢性肾衰竭以及服用保钾利尿剂、钾补充剂和非甾体抗炎药 (NSAID) 的患者中。ACE 抑制剂引起勃起功能障碍的几率低于其他抗高血压药物。这类药物在妊娠期间禁用。对于肾病患者，应至少每 3 个月监测一次血清钾和肌酐水平。肾功能不全（血清肌酐 > 123.6 μmol/L）的患者服用 ACE 抑制剂时，通常可耐受血清肌酐水平较基线升高 30-35%。对于血容量不足或严重心力衰竭、严重双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄的患者，血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂可能会导致急性肾衰竭。

血管紧张素转换酶抑制剂

贝那普利	每日5-40.1次
卡托普利	每日12.5-150.2次
依那普利	每日2.5-40.1次
福辛普利	每日10-80.1次
赖诺普利	每日5-40.1次
莫昔普利	每日7.5-60.1次
希那普利	每日5-80.1次
雷米普利	每日1.25-20.1次
群多普利	每日1-4.1次

血管紧张素转换酶抑制剂的副作用

皮疹、咳嗽、血管性水肿、高钾血症（尤其是肾功能不全或服用NSAIDs、保钾利尿剂或钾制剂的患者）、味觉异常、单侧或双侧肾动脉狭窄导致肾功能不全时可逆性急性肾衰竭；蛋白尿（有时按推荐剂量用药时出现）、中性粒细胞减少症（很少见）、治疗开始时出现动脉低血压（主要见于血浆肾素活性高或因使用利尿剂或其他原因导致血容量不足的患者）。

*所有 ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂均禁用于妊娠期（妊娠早期证据级别为 C；妊娠中期和晚期证据级别为 D）。

噻嗪类利尿剂比其他类型的抗高血压药物更能增强血管紧张素转换酶抑制剂的降压作用。

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血管紧张素 II 受体阻滞剂

该类药物阻断血管紧张素 II 受体，从而与肾素-血管紧张素系统相互作用。

血管紧张素 II 受体阻滞剂

坎地沙坦	每日8-32.1次
依普罗沙坦	400-1200，每天1次
伊贝沙坦	75-300，每日1次
氯沙坦	25-100，每日1次
奥美沙坦酯	20-40，每日1次
替米沙坦	每日20-80.1次
缬沙坦	每日80-320.1次

血管紧张素II受体阻滞剂的副作用

理论上可能出现出汗增多、血管性水肿（非常罕见）、血管紧张素转换酶抑制剂对肾功能（蛋白尿和中性粒细胞减少症除外）、血清钾水平和血压产生一定影响

血管紧张素 II 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂是同等有效的抗高血压药物。血管紧张素 II 受体阻滞剂可能通过阻断组织 ACE 发挥额外作用。两类药物对左心室衰竭或 1 型糖尿病引起的肾病患者均具有相似的益处。血管紧张素 II 受体阻滞剂与 ACE 抑制剂或 β 受体阻滞剂联用可减少心力衰竭 (HF) 患者的住院次数。血管紧张素 II 受体阻滞剂可安全用于 60 岁以下且血清肌酐 < 264.9 μmol/L 的患者。

副作用风险较低；发生血管性水肿的可能性远低于使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。对于肾血管性高血压、低血容量和严重心力衰竭患者，使用血管紧张素 II 受体阻滞剂时的注意事项与使用 ACE 抑制剂相同。妊娠期禁用血管紧张素 II 受体阻滞剂。

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影响肾上腺素受体的药物

此类药物包括中枢作用的α-激动剂、突触后α-受体阻滞剂和外周作用的肾上腺素受体阻滞剂。

A受体激动剂（例如甲基多巴、可乐定、胍那苄、胍法辛）刺激脑干的α-肾上腺素受体，降低交感神经活动，从而降低血压。由于它们作用于中枢，因此比其他类型的药物更容易引起嗜睡、倦怠和抑郁；目前这类药物的使用并不广泛。可乐定可以每周一次以贴剂（透皮）的形式给药。这可能对难以接触的患者（例如痴呆症患者）有帮助。

突触后α受体阻滞剂（例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）已不再用于高血压的基础治疗，因为经验表明其对降低死亡率并无益处。此外，多沙唑嗪单独使用或与利尿剂以外的抗高血压药物合用会增加心力衰竭的风险。

外周肾上腺素受体阻滞剂（例如利血平、胍乙啶、胍那维）可清除组织中的去甲肾上腺素受体。利血平也能清除脑内的去甲肾上腺素和血清素。胍乙啶和胍那维阻滞神经突触处的交感神经传递。胍乙啶通常有效，但其剂量难以调整，因此很少使用。胍那维是一种短效药物，且存在一些副作用。这类药物通常不推荐用于初始治疗；必要时，它们可作为第三或第四种药物使用。

A受体阻滞剂

多沙唑嗪	每日1-16.1次	首次剂量晕厥、直立性低血压、虚弱、心悸、头痛	老年人因易发生直立性低血压，应慎用。本品可减轻良性前列腺增生的症状。
哌唑嗪	每日1-10.2次
特拉唑嗪	每日1-20.1次

外周肾上腺素能阻滞剂

硫酸胍	每日5-50.2次	腹泻、性功能障碍、直立性低血压（用于硫酸胍和胍乙啶）、嗜睡、鼻塞、抑郁、服用萝芙木生物碱或利血平时加重消化性溃疡	利血平禁用于有抑郁症病史的患者。有胃肠道溃疡病史的患者慎用。硫酸胍那瑞林和胍乙啶因存在直立性低血压的风险，故慎用。
胍乙啶	每日10-50.1次
萝芙木生物碱	50-100，每日1次
利血平	0.05-0.25.1倍

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直接血管扩张剂

这些药物（包括米诺地尔和肼屈嗪）直接作用于血管，不依赖自主神经系统。米诺地尔比肼屈嗪更有效，但副作用更多，包括水钠潴留以及多毛症，这对女性尤其困扰。米诺地尔应作为严重、难治性高血压的备用药物。肼屈嗪可用于妊娠期（包括先兆子痫）治疗，并可作为辅助抗高血压药物。长期服用大剂量肼屈嗪（> 300 毫克/天）可能导致药物性狼疮综合征，停药后症状会消失。

用于治疗动脉高血压的直接血管扩张剂

准备	剂量，毫克	可能的副作用	评论
肼屈嗪	每天10-50.4次	抗核抗体检测阳性，药物性狼疮（推荐剂量下罕见） 钠和水潴留、多毛症、胸膜腔和心包腔内出现新的渗出物或原有渗出物增多	增强其他血管扩张剂的血管扩张作用 严重难治性动脉高血压的储备药物
米诺地尔	每日1.25-40.2次

“这两种药物都会导致冠状动脉疾病患者出现头痛、心动过速、液体潴留和心绞痛。

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