嗜睡症

嗜睡症的特征是白天异常嗜睡，常常伴有肌肉张力突然丧失（猝倒）、睡眠瘫痪和入睡前现象。

诊断基于多导睡眠图和多次睡眠潜伏期测试。治疗包括莫达非尼和各种兴奋剂。

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嗜睡症的病因

发作性睡病的病因尚不清楚。发作性睡病与某些HLA单倍型密切相关，患有发作性睡病的儿童罹患该病的风险增加40倍，提示其可能存在遗传因素。然而，双胞胎的发病率较低（25%），这表明环境因素在其中发挥了重要作用。动物和大多数患有发作性睡病的人的脑脊液中都缺乏神经肽下丘脑分泌素-1，这表明下丘脑外侧区含下丘脑分泌素的神经元因HLA相关的自身免疫性破坏而受损。发作性睡病对男性和女性的影响相同。

发作性睡病的特征是快速眼动睡眠（REM）阶段的周期性和控制性失调，即睡眠结构的改变。REM睡眠阶段会“侵入”清醒期以及从清醒到睡眠的过渡期。许多发作性睡病的症状表现为肌肉张力的急剧下降和生动的梦境，这些都是REM睡眠的特征。

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嗜睡症的症状

主要症状包括异常日间嗜睡 (ADS)、猝倒、入睡前幻觉和失眠；约 10% 的患者同时出现这四种症状。夜间睡眠障碍也很常见。症状通常始于青少年或青年时期，通常无既往病史，但发作性睡病的发作有时与疾病、压力或一段时间的睡眠不足有关。发作性睡病一旦发病，将成为终身疾病，但不会影响预期寿命。

病理性日间嗜睡症可随时发生。白天发作次数差异很大；发作次数可少可多，持续时间从几分钟到几小时不等。患者抵抗入睡的能力非常有限，尽管在发作性嗜睡症发作期间将其唤醒并不比在正常睡眠期间困难。发作最常发生在单调的环境中（例如，阅读、看电视、开会），这些环境有助于健康人入睡，但与此相反，患者在需要更多注意力的环境中（例如，开车、说话、写作、吃饭时）可能会入睡。睡眠发作是可能的——突然反复的睡眠发作。患者醒来后可能会感到警觉，但几分钟后又会再次入睡。夜间睡眠支离破碎，经常被生动可怕的梦境打断，并且无法带来满足感。其后果是工作效率低下、人际关系破裂、注意力不集中、缺乏动力、抑郁、生活质量显著下降以及受伤风险增加（尤其是在交通事故中）。

猝倒症的特征是突然出现肌肉无力或瘫痪，但不会失去意识，通常由突然的、意料之外的情绪反应（例如愤怒、恐惧、喜悦或惊讶）引起。无力可能仅限于一侧肢体（例如，患者在钓到鱼后突然掉落鱼竿），也可能全身无力，例如患者突然因愤怒而摔倒或大笑。此类发作中的肌张力丧失类似于睡眠中快速眼动 (REM) 阶段观察到的现象。大约四分之三的患者会出现猝倒症。

睡眠瘫痪症——短暂的肌肉无力症状，有时发生在入睡或醒来时，患者无法进行任何自主运动。此时，患者可能会感到恐惧。这种症状类似于快速眼动睡眠阶段运动活动的抑制。大约四分之一的患者会出现睡眠瘫痪症，有时健康的儿童和成人也会出现。

入睡前现象是指入睡时（或较少见的醒来时）出现的异常逼真的听觉或视觉错觉或幻觉。它们在某种程度上类似于快速眼动 (REM) 睡眠期间出现的逼真梦境。大约三分之一的患者会出现入睡前现象，这种现象在健康幼儿中很常见，偶尔也发生在健康成人身上。

发作性睡病的诊断

诊断通常在发病后平均10年进行。对于病理性日间嗜睡患者，猝倒症的出现提示可能患有发作性睡病。夜间多导睡眠图和多次睡眠潜伏期测试 (MSLT) 的结果具有诊断意义。发作性睡病的诊断标准是，在5次日间睡眠中至少有2次记录到睡眠时相，并且根据夜间多导睡眠图的结果，在没有其他疾病的情况下，睡眠潜伏期缩短至5分钟。觉醒维持测试的结果没有诊断意义，但有助于评估治疗效果。

病史和体格检查可能提示慢性嗜睡症的其他潜在病因；脑CT或MRI检查以及临床血液和尿液检查可能有助于确诊。慢性嗜睡症的病因包括下丘脑或上脑干肿瘤、颅内压增高、某些类型的脑炎，以及甲状腺功能减退症、高血糖症、低血糖症、贫血、尿毒症、高碳酸血症、高钙血症、肝功能衰竭、癫痫发作和多发性硬化症。急性、相对短期的嗜睡症通常伴有急性全身性疾病，例如流感。

克莱恩-莱文综合征是一种罕见的青少年疾病，其特征是发作性嗜睡和多食症。病因尚不清楚，但可能与自身免疫性感染反应有关。

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嗜睡症的治疗

单次发作的睡眠麻痹或入睡前幻觉，伴有中度病理性日间嗜睡，无需特殊治疗。其他情况下，可开具兴奋剂。建议严格保持睡眠卫生，保证夜间睡眠时间足够长，白天睡眠时间短（少于30分钟，通常在午餐后），且每天在同一时间进行。

对于轻度至中度嗜睡，长效药物莫达非尼有效。其作用机制尚不清楚，但该药物并非兴奋剂。莫达非尼通常早晨口服100-200毫克。根据症状，剂量可增至400毫克，但在某些情况下需要显著增加剂量。如果药效持续到晚上，可以在12:00-13:00服用第二次小剂量（100毫克），但需注意可能会影响夜间睡眠。莫达非尼的副作用包括恶心和头痛，如果从低剂量开始逐渐增加至理想剂量，这些副作用可以逐渐缓解。

如果莫达非尼无效，则可使用苯丙胺衍生物代替或与莫达非尼合用。哌甲酯的疗效可能更佳，剂量范围从每日两次5毫克到每日三次20毫克口服，这与莫达非尼的不同之处在于哌甲酯起效更快。甲基苯丙胺的处方剂量为每日两次5-20毫克口服，右旋苯丙胺的处方剂量为每日两次5-20毫克口服；作为长效药物，在大多数情况下，每日服用一次即可见效。可能的副作用包括激动、动脉高血压、心动过速和情绪变化（躁狂反应）。所有兴奋剂均会增加成瘾风险。匹莫林的成瘾可能性低于苯丙胺，但由于其具有肝毒性且需要定期监测肝功能，因此很少使用。根据适应症，开具厌食药物马吲哚（每日一次，口服 2-8 毫克）。

三环类抗抑郁药（尤其是丙咪嗪、氯米帕明和普罗替林）和单胺氧化酶抑制剂可有效治疗猝倒症、睡眠麻痹和入睡前幻觉。氯米帕明25-150毫克（每日早晨口服一次）是最有效的抗猝倒症药物。新型抗猝倒症药物羟基丁酸钠（由于存在依赖性和成瘾性，被列为A类药物）建议每日两次，每次2.75-4.5克，口服。