成人癫痫首次发作

首次癫痫发作并不总是意味着癫痫病的开始。一些研究人员表示，普通人群中5-9%的人在其一生中的某个阶段至少会经历一次非热性癫痫发作。然而，成人首次癫痫发作应考虑是否存在脑部器质性、毒性或代谢性疾病，或可导致癫痫发作的脑外疾病。癫痫的病因复杂多样。因此，癫痫患者应接受强制性脑电图和神经影像学检查，有时还需进行全身体格检查。

当第一次发作发生在成年期时，应非常认真地对待下面列出的疾病列表，这意味着如果第一次检查没有结果，则需要对患者进行重复检查。

当然，首先需要明确的是，这些发作是否真的是癫痫性质的。

综合征鉴别诊断包括昏厥、过度换气发作、心血管疾病、某些异睡症、阵发性运动障碍、过度惊吓、面部痉挛、阵发性眩晕、短暂性全面遗忘症、心因性癫痫，以及不太常见的三叉神经痛、偏头痛和某些精神病等病症。

遗憾的是，癫痫发作通常没有目击者，或者目击者的描述缺乏信息。咬舌头或嘴唇、漏尿或血清肌酸激酶水平升高等重要症状通常缺失，脑电图有时也只记录到非特异性变化。对癫痫发作进行视频记录（包括在家进行）对于识别癫痫发作的性质非常有帮助。如果首次癫痫发作的性质没有疑问，则有必要考虑以下一系列潜在疾病（几乎所有脑部疾病和损伤都可能引起癫痫发作）。

成人首次癫痫发作的主要原因：

1. 戒断综合症（酒精或药物）。
2. 脑瘤。
3. 脑脓肿及其他占位性病变。
4. 创伤性脑损伤。
5. 病毒性脑炎。
6. 动静脉畸形和脑畸形。
7. 脑窦血栓形成。
8. 脑梗塞。
9. 癌性脑膜炎。
10. 代谢性脑病。
11. 多发性硬化症。
12. 脑外疾病：心脏病、低血糖。
13. 特发性（原发性）癫痫。

戒断综合征（酒精或药物）

到目前为止，成人首次癫痫发作的最常见原因仍然是酗酒或滥用镇静剂（以及脑瘤或脑脓肿）。

与酒精相关的（“中毒性”）癫痫发作通常发生在戒断期，表明长期定期使用大剂量的酒精或药物。

一个重要的戒断症状是伸出的手指和手的细微震颤。许多患者报告称，在停酒一夜后，早晨震颤幅度（而非频率）会增加，而白天服用酒精或药物后震颤会减少。（家族性或“特发性”震颤也会因酒精而减轻，但通常表现得更粗大，且往往具有遗传性；脑电图通常正常。）神经影像学检查常显示全脑半球体积缩小以及小脑“萎缩”。体积缩小提示营养不良而非萎缩，并且部分患者在继续饮酒后可逆性恢复。

戒断症状可能是精神病的前兆，通常在1-3天内出现。这种情况具有潜在危险，应尽早进行重症监护。药物戒断综合征更难通过病史和体格检查来识别，而且治疗时间较长，需要全面的重症监护。

脑肿瘤

首次癫痫发作时，下一个需要考虑的疾病是脑肿瘤。由于大多数脑肿瘤组织学上表现为良性、生长缓慢的胶质瘤（或血管畸形），因此病史通常帮助不大，常规神经系统检查也同样如此。增强神经影像学检查是首选的辅助检查方法，如果初始检查结果正常且未发现其他癫痫发作原因，则应再次进行检查。

脑脓肿和其他占位性病变（硬膜下血肿）

如果进行神经影像学检查，脑脓肿（例如硬膜下血肿）绝不会被遗漏。必要的实验室检查可能无法提示炎症性疾病的存在。脑电图通常会显示极慢δ波范围内的局灶性异常以及全身性异常。至少需要进行耳鼻喉检查和胸部X光检查。血液和脑脊液检查也可能有帮助。

创伤性脑损伤

创伤性脑损伤 (TBI) 后癫痫可能在多年后复发，因此患者常常会忘记告知医生。因此，收集此类病例的病史尤为重要。然而，需要注意的是，TBI 后出现癫痫发作并不意味着损伤是癫痫的病因；在存在疑问的情况下，必须证明两者之间存在关联。

以下证据支持癫痫的创伤性起源：

1. 重度TBI；意识丧失、遗忘时间超过24小时，有凹陷性颅骨骨折、颅内血肿、局灶性神经系统症状，发生癫痫的风险增加；
2. 存在早期癫痫发作（发生在受伤后的第一周内）；
3. 部分性癫痫发作，包括继发性全身性癫痫发作。

此外，从受伤到随后癫痫发作的时间也很重要（50%的创伤后癫痫发作发生在第一年内；如果癫痫发作发生在5年后，则不太可能是由创伤引起的）。最后，并非所有脑电图上的阵发性活动都可以称为癫痫。脑电图数据应始终与临床表现相关联。

病毒性脑炎

任何病毒性脑炎都可能以癫痫发作开始。最典型的症状是癫痫三联征、脑电图（EEG）上的全身性迟缓和不规则、定向障碍或明显的精神病性行为。脑脊液中淋巴细胞计数可能增高，但蛋白质和乳酸水平正常或略有升高（当细菌“降低”葡萄糖时，乳酸水平会升高）。一种罕见但非常危险的疾病是由单纯疱疹病毒引起的脑炎（单纯疱疹性脑炎）。它通常以一系列癫痫发作开始，随后如果颞叶受累，则会出现意识模糊、偏瘫和失语。由于颞叶严重肿胀，压迫脑干，患者的病情迅速恶化，最终出现昏迷和去大脑强直。神经影像学检查显示颞叶和额叶后部边缘区域的密度降低，这些区域在发病第一周后开始受累。最初几天，脑电图（EEG）可记录到非特异性异常。双侧颞叶导联出现周期性高电压慢波群非常具有特征性。脑脊液检查发现淋巴细胞明显增多，蛋白水平升高。有必要在脑脊液中寻找单纯疱疹病毒。

动静脉畸形和脑畸形

当增强神经影像学检查显示大脑半球凸面上有一圆形、不均匀的低密度区，且周围组织无水肿时，可怀疑存在动静脉畸形。诊断需通过血管造影术确诊。

使用神经影像学方法也可以轻松检测出脑畸形。

脑窦血栓形成

脑窦血栓形成可能是癫痫发作的原因，因为在静脉流出受阻的半球区域，会发生缺氧和尿道出血。在局部症状出现之前，意识通常已受损，这在一定程度上有助于血栓形成的识别。脑电图以全身慢活动为主。

约6-7%的病例因脑梗塞导致首次癫痫发作，且根据伴随的临床表现很容易识别。然而，脑血管梗塞也可能伴有单发或多发（反复）“静默性”梗塞，有时会导致癫痫发作（“晚期癫痫”）。

癌性脑膜炎

如果出现不明原因的头痛和轻微颈部僵硬，应进行腰椎穿刺。如果脑脊液分析显示异型细胞数量略有增加（可通过细胞学检查发现），蛋白质水平显著升高，葡萄糖水平降低（葡萄糖由肿瘤细胞代谢），则应怀疑癌性脑膜炎。

代谢性脑病

代谢性脑病（通常为尿毒症或低钠血症）的诊断通常基于特征性的实验室检查结果，本文无法详细描述。怀疑并筛查代谢性疾病至关重要。

多发性硬化症

重要的是要记住，在极少数情况下，多发性硬化症可能会出现全身性和部分性癫痫发作，并且在排除癫痫发作的其他可能原因后，有必要进行明确的诊断程序（MRI，诱发电位，脑脊液免疫学研究）。

脑外疾病：心脏病、低血糖

癫痫发作可能是由心脏病变导致的脑部供氧短暂紊乱引起的。反复心搏停止（例如阿-斯托克氏病）是一个常见例子，但也存在其他疾病，因此仔细的心脏检查很有用，尤其是在老年患者中。低血糖（包括高胰岛素血症）也可能是诱发癫痫发作的一个因素。

特发性（原发性）癫痫通常不是在成年人身上发病，而是在婴儿期、儿童期或青少年期发病。

一些神经系统退行性疾病（例如进行性肌阵挛性癫痫）中的癫痫综合征通常是在进行性神经功能缺损的背景下发展起来的，本文不再讨论。

首次癫痫发作的诊断检查

一般和生化血液分析、尿液分析、代谢紊乱筛查、毒性剂鉴定、脑脊液分析、脑部核磁共振成像、功能负荷脑电图（过度换气、睡眠剥夺；使用睡眠电图）、心电图、不同模式的诱发电位。