充血性视盘

充血性视盘肿胀是一种非炎症性肿胀，是颅内压升高的征兆。

充血性视盘是指继发于颅内压增高的视盘肿胀。它几乎总是双侧性的，尽管也可能是单侧的。在没有颅内压增高的情况下，所有其他导致视盘肿胀的原因都与水肿本身有关，并且通常会导致视力障碍。所有患有充血性视盘的患者都应怀疑颅内肿瘤，直到找到其他病因为止。然而，并非所有颅内压增高的患者都会出现充血性视盘。半球肿瘤往往比颅后窝肿瘤更晚出现充血性视盘。有充血性视盘病史的患者可能颅内压显著增高，但由于视盘的胶质瘢痕形成，他们可能不会再次出现充血性视盘。

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什么原因导致视乳头水肿？

导致颅内压升高的原因有很多。其中，首当其冲的是颅内肿瘤：2/3的病例中，肿瘤是导致视神经盘充血的原因。其他一些不太重要的颅内压升高并因此导致视神经盘充血的原因包括：颅脑外伤、外伤后硬膜下血肿、脑及其膜的炎症性病变、非肿瘤性肿块、脑血管和脑窦病变、脑积水、原因不明的颅内高压以及脊髓肿瘤。视神经盘充血的严重程度反映了颅内压升高的程度，但与颅腔内肿块的大小无关。充血性视盘的发展速度很大程度上取决于肿瘤相对于脑脊液系统和静脉收集器（特别是脑窦）的位置：肿瘤越靠近脑脊液流出通路和窦，视神经充血性视盘发展得越快。

视神经充血的症状

临床上，视盘充血表现为水肿，导致视盘形态和边界模糊，以及视盘组织充血。通常情况下，视盘充血是双侧的，但在极少数情况下，视盘充血也可能仅发生在一只眼睛。有时，单侧视神经视盘充血会合并另一只眼睛的视盘萎缩和视功能低下（Foster-Kennedy综合征）。

水肿首先沿椎间盘下缘发生，继而沿上缘发生，继而鼻侧和颞侧椎间盘肿胀。水肿发展经历椎间盘停滞的初始阶段、水肿最严重阶段和水肿逆向发展阶段。

随着肿胀加剧，视盘开始向玻璃体突出，肿胀蔓延至周围的视乳头周围视网膜。视盘增大，视野盲点扩大，检查视野时可见。

视觉功能可能在相当长的一段时间内保持正常，这是视神经充血的特征性症状，也是重要的鉴别诊断体征。此类患者因头痛主诉，常被治疗师和神经科医生转诊至眼科医生处进行眼底检查。

视盘停滞的另一个症状是视力突然、短期、急剧下降，甚至失明。这种症状与视神经供血动脉的短暂性痉挛有关。此类发作的频率取决于多种因素，包括视盘水肿的程度，并且可能在1小时内发作多次。

随着视盘充血的进展，视网膜静脉的管径会增大，提示静脉回流困难。在某些情况下，会出现出血，通常发生在视盘及其周围的视网膜区域。出血可能伴有明显的视盘水肿，提示静脉回流严重受损。然而，初期或轻度水肿也可能出现出血。在这些情况下，出血的原因可能是颅内高压的快速发展，有时甚至快如闪电，例如动脉瘤破裂和蛛网膜下腔出血，以及恶性肿瘤和血管壁的毒性作用。

水肿发展期，除上述症状外，还可在水肿组织的背景下，在黄斑旁区域出现棉絮状白色病灶和小出血点，可导致视力下降。

当视神经发生萎缩并从充血性视神经盘转变为继发性（充血后）视神经萎缩时，会出现明显的视力下降。此时，眼底镜图像显示视神经盘苍白，形态和边界不清，无水肿或有水肿痕迹。静脉仍然充血迂曲，动脉变窄。通常，在此阶段不会再出现出血和白色病灶。与任何萎缩过程一样，继发性视神经萎缩也伴有视觉功能丧失。除了视力下降外，还会发现各种性质的视野缺损，这些缺损可由颅内病变直接引起，但更多时候始于下鼻腔象限。

由于视神经充血是颅内高压的体征，因此及时识别并与眼部其他类似疾病进行鉴别诊断非常重要。首先，需要区分真性视神经水肿和假性视神经充血，假性视神经充血的检眼镜图像与视神经充血相似，但这种病理是由视盘结构的先天性异常引起的，即视盘视网膜黄斑硬化症，它常常与屈光不正同时存在，并且在儿童时期就已发现。我们不能完全依赖静脉搏动的存在与否，尤其是在视盘发育异常的情况下。有助于鉴别诊断的主要症状之一是在动态观察假性视神经充血患者时稳定的检眼镜图像。眼底荧光血管造影也有助于明确诊断。

然而，在某些情况下，视神经充血与视神经炎、视网膜中央静脉早期血栓形成、前部缺血性神经病变、视神经脑膜瘤等疾病很难区分。这些疾病也会引起视神经水肿，但其性质不同。视神经水肿是由直接在视神经中发生的病理过程引起的，并伴有不同程度的视功能下降。

在某些情况下，由于诊断困难，不可避免地要进行脊髓穿刺，测量脑脊液压力并检查其成分。

如果发现视神经充血的迹象，应立即将患者转诊至神经外科医生或神经科医生进行会诊。为了明确颅内高压的原因，需要进行脑部计算机断层扫描 (CT) 或核磁共振成像 (MRI) 检查。

视神经充血的临床特征

椎间盘停滞初期诊断起来可能比较困难。其主要特征如下：

• 无主观视觉障碍，视力正常。
• 椎间盘充血并略微突出。
• 视盘边缘（首先是鼻侧，然后是上侧、下侧和颞侧）显得不清晰，并且出现视网膜神经纤维层的视乳头旁水肿。
• 自发性静脉脉搏消失。然而，20%的健康人没有自发性静脉脉搏，因此静脉脉搏的缺失并不一定意味着颅内压升高。静脉脉搏的保留使得充血性椎间盘疾病的诊断不太可能。

高级停滞椎间盘

• 一只或两只眼睛可能会出现短暂的视力障碍，通常是站立时，持续几秒钟。
• 视力正常或降低。
• 视盘严重充血，中度突出，边界不清，最初可能看起来不对称。
• 圆盘上的凹陷和小血管是看不见的。
• 静脉充血，以“火焰舌”形式出现的鼻旁出血，经常会显示出棉绒状的病灶。
• 随着肿胀的增加，视盘显得增大；颞侧边缘可能出现环形皱褶。
• 硬性渗出物沉积可形成从中央凹向外辐射的“黄斑扇”：一个缺失颞部的不完整“星形”。
• 盲点扩大。

椎间盘慢性停滞

• 视力发生变化，视野开始变窄。
• 光盘的开采就像“香槟酒塞”一样。
• 没有棉绒斑点或出血。
• 视盘表面可能存在视纤毛分流和视网膜黄斑硬化症样晶体沉积物（淀粉样小体）。

视盘萎缩停滞（继发性视神经萎缩）

• 视力急剧下降。
• 盘状体色污灰色，稍突出，脉管数条，边界不清。

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视神经充血的鉴别诊断

深部视网膜黄斑硬化症可能会被误认为是早期视网膜淤滞症。

双侧椎间盘肿胀可能由以下原因引起：

• 恶性高血压。
• 双侧视乳头炎。
• 双侧压迫性内分泌性眼病。
• 双侧同时发生前部缺血性视神经病变。
• 视网膜中央静脉或颈动脉海绵窦瘘的双侧静脉流出道阻塞。

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视神经充血的治疗

视乳头停滞的治疗主要针对原发疾病，因为停滞的视乳头只是疾病的一种症状。如果是颅腔肿瘤，则需要手术切除肿瘤。脑膜炎中的停滞视乳头可根据原发疾病采取保守治疗。诊断较晚且停滞视乳头长期存在会导致视神经纤维萎缩。

消除视神经充血的原因后，如果尚未出现视盘萎缩，眼底图像会在2-3周至1-2个月内恢复正常。