检查颅神经。第二对：视神经（n. opticus）

视神经将视觉冲动从眼睛的视网膜传导至枕叶皮层。

收集病史时，需确定患者是否有视力变化。视力变化（远视或近视）由眼科医生负责。如果出现短暂性视力模糊、视野狭窄、幻视或复杂幻视，则需要对整个视觉分析仪进行详细检查。短暂性视力障碍最常见的原因是伴有视觉先兆的偏头痛。视力障碍最常见的表现是闪光或锯齿状闪烁（幻视）、闪烁、部分或全部视野消失。偏头痛的视觉先兆在头痛发作前 0.5-1 小时（或更短）出现，平均持续时间为 10-30 分钟（不超过 1 小时）。偏头痛伴有头痛最迟在先兆结束后 60 分钟内发生。视觉幻觉，如幻视（闪光、火花、锯齿状）可能代表在病理病灶刺激距状沟区域皮质的情况下癫痫发作的先兆。

视力及其研究

视力由眼科医生测定。远距离视力测量需要使用带有圆圈、字母和数字的专用表格。乌克兰使用的标准表格包含10-12行符号（视标），其大小按等差级数从上到下递减。视力检查距离为5米，表格应光线充足。正常视力（视力1）是指受试者能够从该距离分辨出第10行（从上往下数）的视标。如果受试者能够分辨出第9行的符号，则其视力为0.9，第8行的为0.8，以此类推。换句话说，从上到下每读一行，视力就提高0.1。近视力是使用其他特殊表格或让患者阅读报纸上的文字来检查的（通常，可以在 80 厘米的距离内分辨出小的报纸印刷品）。如果视力很差，以至于患者无法从任何距离阅读任何内容，他们只能数手指（医生的手放在患者的眼睛水平）。如果这也做不到，则要求患者确定他是在黑暗还是明亮的房间里。当视网膜或视神经受损时，会出现视力下降（弱视）或完全失明（黑朦） 。在这种失明的情况下，瞳孔对光的直接反应消失（由于瞳孔反射弧的传入部分中断），但健康眼睛的瞳孔对照明的反应保持完整（瞳孔反射弧的传出部分，由第三脑神经纤维代表，保持完整）。当视神经或视交叉被肿瘤压迫时，会出现缓慢进行性的视力丧失。

违规迹象

单眼短暂性视力丧失（短暂性单眼失明，或称“一过性黑朦”，源于拉丁语“转瞬即逝”）可由视网膜供血短暂中断引起。患者将其描述为“幕布从上而下落下”，而当幕布反转时，则为“幕布升起”。视力通常在几秒或几分钟内恢复。球后视神经炎的特征是视力在3-4天内急剧下降并进行性下降，然后在几天到几周内恢复，并常伴有眼痛。视神经管区域前颅窝骨折、视神经血管病变和颞动脉炎会导致突然且持续的视力丧失。当基底动脉分叉区阻塞，双侧枕叶发生梗塞，并损害大脑半球的主要视觉中枢时，就会出现“管状”视觉或皮质性盲。“管状”视觉是由双侧偏盲引起的，但双眼的中央（黄斑）视觉仍然保留。狭窄中央视野的保留是由于枕叶极部的黄斑投射区由多个动脉盆地供血，即使枕叶梗塞，该区域通常也能保持完整。这些患者的视力会略有下降，但他们的行为举止如同失明一样。“皮质性”盲是指在负责中央（黄斑）视觉的枕叶皮质区域，大脑中动脉和后动脉的皮质分支之间吻合不足的情况。皮质盲的特征是瞳孔对光的反应得以保留，因为从视网膜到脑干的视觉通路没有受损。皮质盲伴有双侧枕叶和顶枕区损伤，在某些情况下，患者可能同时出现否认自身存在皮质盲、全色盲、共轭眼动失用症（患者无法将目光投向视野周边的物体）以及无法视觉感知和触摸物体。这些疾病的合并症被称为巴林特综合征。

视野及其研究

视野是指静止不动的眼睛所能看到的空间区域。视野的完整性取决于整个视觉通路（视神经、视束、视辐射、位于枕叶内侧距状沟的皮质视区）的状态。由于光线在晶状体中的折射和交叉，以及来自视网膜同侧的视觉纤维在视交叉中的传输，大脑的右半部分负责每只眼睛左半视野的完整性。每只眼睛的视野都需单独评估。目前有几种方法可以大致评估视野。

• 交替评估个体视野。医生坐在患者对面。患者用手掌遮住一只眼，另一只眼注视医生的鼻梁。医生用锤子或摆动的手指从患者脑后沿视野边缘向中心移动，并要求患者记录锤子或手指出现的时刻。检查在视野的四个象限交替进行。
• “威胁”法用于需要检查无法言语交流（失语症、缄默症等）患者的视野的情况。医生以一个急剧的“威胁”动作（从周围到中心），将伸出的手指靠近患者的瞳孔，观察其眨眼情况。如果视野完好，患者会在手指靠近时眨眼。检查每只眼睛的所有视野。

所描述的方法与筛查有关；使用特殊设备 - 视野计可以更准确地检测视野缺陷。

违规迹象

单眼视野缺损通常由眼球、视网膜或视神经病变引起——换句话说，视觉通路在交叉前受损（视交叉），导致患侧一只眼的视野障碍。双眼视野缺损（偏盲）可以是双颞侧（双眼颞侧视野均缺失，即右眼右侧视野缺失，左眼左侧视野缺失）或同侧（每只眼的视野缺失相同——左侧或右侧）。双颞侧视野缺损发生在视神经纤维交叉部位的病变中（例如，颞叶视交叉和垂体受损）。当视束、视放射或视皮层受到影响时，即视交叉上方的视觉通路受到影响时，就会出现同侧视野缺损（这些缺损发生在病变对侧的视野：如果病变在左半球，则双眼的右侧视野都会受到影响，反之亦然）。颞叶损伤会导致同侧上象限视野缺损（对侧上象限失视），顶叶损伤会导致同侧下象限视野缺损（对侧下象限失视）。

传导性视野缺损很少伴有视力变化。即使存在严重的周边视野缺损，中心视力也可能保留。因视交叉上方视觉通路损伤而导致视野缺损的患者可能意识不到其存在，尤其是在顶叶损伤的情况下。

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眼底及其检查

使用检眼镜检查眼底。检查内容包括视神经乳头（视神经乳头，即在检眼镜检查过程中可见的视神经起始、眼内部分）、视网膜以及眼底血管的状况。眼底最重要的特征包括视神经乳头的颜色、边界的清晰度、动脉和静脉的数量（通常为16-22条）、静脉搏动的存在以及任何异常或病理变化：出血、渗出物、黄斑区域和视网膜周边血管壁的变化。

违规迹象

视盘水肿的特点是其膨出（视盘突出至视网膜水平以上并突入眼球腔内）、发红（视盘上的血管急剧扩张并充满血液）；视盘边界不清，视网膜血管增多（超过22条），静脉无搏动，有出血。颅内压增高（颅腔内容积变化、高血压脑病等）时可出现双侧视盘水肿（视神经乳头充血） 。视力最初通常不受影响。如果颅内压增高不能及时消除，视力会逐渐下降，并因视神经继发性萎缩而导致失明。

视神经乳头充血必须与炎症性改变（视乳头炎、视神经炎）和缺血性视神经病变相鉴别。在这些情况下，头部的变化通常是单侧的，典型症状是眼球区域疼痛和视力下降。视神经乳头苍白，视力下降，视野缩小，瞳孔反应减弱是视神经萎缩的特征，这种萎缩见于影响该神经的多种疾病（炎症性、代谢异常性、遗传性）。原发性视神经萎缩发生于视神经或视交叉损伤，此时头部苍白，但边界清晰。继发性视神经萎缩发生于视神经乳头水肿之后，头部边界最初不清晰。多发性硬化症可观察到视盘颞半选择性苍白，但这种病理很容易与视盘正常状态的变体混淆。视网膜色素变性可能发生于神经系统退行性疾病或炎症性疾病。神经科医生在眼底检查中可能发现的其他重要病理学发现包括视网膜动静脉血管瘤和樱桃核征。樱桃核征可见于多种神经节苷脂沉积症，其特征为黄斑部出现白色或灰色圆形病变，病变中心为樱桃红色斑点。其起源与视网膜神经节细胞萎缩以及血管膜透光性有关。