肝昏迷

肝昏迷是肝性脑病(HE)中最严重的病症。HE 是指因肝细胞功能不全或门体分流而引发的一系列神经精神疾病。

肝昏迷是如何发生的？

脑病和肝昏迷的发病机制主要分为两种：内源性神经毒素的作用和氨基酸失衡，导致水肿和星形胶质细胞功能障碍。在神经毒素中，氨具有重要作用，它在肝脏尿素和谷氨酰胺合成减少以及门体分流过程中形成。非离子氨穿透血脑屏障进入脑部，抑制ATP的合成，并刺激芳香族氨基酸的转运。这些变化导致突触后5-HT1-血清素受体亲和力增加。

氨基酸失衡的特征是血液中芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）含量增加，而带有分支侧链的氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）含量减少。芳香族氨基酸渗透到大脑中，会导致结构类似于去甲肾上腺素和多巴胺的假递质（β-苯乙醇胺和章鱼胺）的形成。

肝昏迷的症状

肝昏迷的临床症状是缺乏意识和对声音信号、疼痛刺激的反应，以及瞳孔对光缺乏反应。

肝昏迷的治疗

非药物治疗

建议肝功能衰竭患者遵循限制蛋白质摄入的饮食，每日蛋白质摄入量不超过0.6克/公斤体重，以减少氨的形成，并确保充足的能量摄入[130-150千卡/(公斤体重·天)]。遵照医疗建议可降低分解代谢过程的强度，从而减轻高氨血症的严重程度。

在没有肠内营养禁忌症（没有胃肠道出血和 IV 级食管静脉曲张）的情况下，使用管内给药混合物（Hepatic Aid、Stresstein、Travasorb Hepatic 和其他一些药物）。

肠外营养应包括含有支链氨基酸的溶液（例如，aminosteryl-H-hepa、aminoplasmal-hepa、hepasol A）。

肝昏迷的药物治疗

肝昏迷治疗的基础是实施一套旨在维持身体重要功能的一般治疗措施，并服用减少氨的形成、改善其中和和结合的药物。

乳果糖是最知名且应用最广泛的药物，有助于减少结肠中氨的形成（具体说明请参见肝性脑病的治疗）。如果无法口服，可以每日1-2次服用乳果糖灌肠剂（灌肠剂和口服剂量相同）。将一份乳果糖糖浆加入三份水中。

医生会开出标准治疗剂量的广谱抗菌药物来减少结肠中包括氨在内的毒素的形成。

鸟氨酸天冬氨酸 (OA)（Hepa-merz）和鸟氨酸-a-酮戊二酸（Ornithine-a-KG）可增强肝脏对氨的解毒作用。Hepa-merz 的处方剂量为：2-6 g/d（肌肉注射）或 2-10 g/d（静脉喷射注射）或 10-50 g/d（静脉滴注）（该药物预先稀释于 500 ml 输液中，最大输注速率为 5 g/h）。

苯甲酸钠与血液中的氨结合形成马尿酸，并激活静脉周围肝细胞中的谷氨酸与苯甲酸的交换。该药口服剂量为每日每公斤体重250毫克，成人每日2-5克，分3-6次服用。苯乙酸钠也具有与氨结合的能力，通常加用，每日每公斤体重250毫克，分3-6次服用，该药最大剂量为100毫升。

氟马西尼可降低中枢神经系统的抑制过程。肝昏迷患者，该药以0.2-0.3毫克的剂量经静脉喷射给药，然后以5毫克/小时的剂量滴注，最后转为口服，剂量为50毫克/天。

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