腰椎穿刺

腰椎穿刺（腰椎穿刺、脊髓蛛网膜下腔穿刺、脊椎穿刺、腰椎穿刺）是为了诊断或治疗目的将针头插入脊髓蛛网膜下腔。

腰椎穿刺是神经内科广泛使用的检查方法之一。在某些情况下（例如中枢神经系统感染性疾病、蛛网膜下腔出血），诊断完全基于腰椎穿刺的结果。其数据可以补充临床表现，并可确诊多发性神经病、多发性硬化症和神经白血病。值得注意的是，神经影像学技术的广泛应用已大幅减少了诊断性腰椎穿刺的数量。有时，穿刺可用于鞘内注射抗生素和化疗药物，以及降低良性颅内高压和正常血压性脑积水的颅内压。

成人脑脊液总量约为120毫升。为了诊断目的抽取少量脑脊液（10至20毫升）时，应注意每日分泌量为500毫升。因此，脑脊液每天会完全更新5次。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

程序的適應症

腰椎穿刺是为了诊断或治疗目的。

• 为了诊断目的，需要进行脑脊液穿刺检查。分析脑脊液时，需要确定其颜色、透明度和细胞组成。可以研究脑脊液的生化成分，进行微生物学检测，包括在特殊培养基中进行培养。腰椎穿刺可以测量脑脊液压力，并通过压迫试验检查脊髓蛛网膜下腔的通畅性。
• 为了治疗目的，进行腰椎穿刺以去除脑脊液并使脑脊液循环正常化，控制与交通性脑积水相关的病症，以及对各种病因的脑膜炎中的脑脊液进行消毒并施用药物（抗生素，防腐剂，细胞抑制剂）。

腰椎穿刺有绝对适应症和相对适应症。

• 绝对适应症：怀疑中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎、脑室炎）、脑和脊髓膜的肿瘤性病变、正常血压性脑积水；通过将染料、荧光和不透射线物质引入蛛网膜下腔来诊断脑脊液漏和检测脑脊液瘘；在无法进行CT检查时诊断蛛网膜下腔出血。
• 相关适应症：2岁以下儿童不明原因发热、脓毒性血管栓塞、脱髓鞘病变、炎性多发性神经病、副肿瘤综合征、系统性红斑狼疮等。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

技術 腰椎穿刺

腰椎穿刺可在患者卧位或坐位时进行。后者如今已很少使用。通常，穿刺时患者取侧卧位，头部前倾，双腿在髋关节和膝关节处弯曲。健康成年人的脊髓锥通常位于L1和L2椎体中段之间_。硬膜囊_通常终止于S2_{水平。连接髂嵴的线与L4}棘突或L4和L5棘突之间的间隙相交_（雅_可比线）。

_成人腰椎穿刺通常在 L3-L4 间隙进行_，儿童则应通过 L4-L5 间隙进行_{。用消毒溶液处理穿刺部位的皮肤}，然后进行局部麻醉，麻醉药分皮内、皮下和沿穿刺点注射。使用带有芯轴的特殊针头在与棘突平行（略微倾斜）的矢状面上穿刺蛛网膜下腔。针头的斜面应与身体的长轴平行。偏离中线通常会导致骨性阻塞。当针头穿过黄韧带和硬脑膜时，通常会有失败感。如果没有这样的标志，可以通过针头内侧出现脑脊液来检查针头的位置；为此，必须定期取出芯轴。如果在进针过程中出现典型的根性痛，应立即停止操作，将针头移出足够的距离，并将针头稍微向对侧小腿倾斜进行穿刺。如果针头靠在椎体上，则应将其上拉0.5-1cm。有时针腔会覆盖脊髓根部，在这种情况下，稍微绕其轴线旋转针头并上拉2-3mm会有所帮助。有时，即使针头进入硬膜囊，由于严重的脑脊液低压，也无法获得脑脊液。对于这种情况下，抬起头端会有所帮助，可以让病人咳嗽，并可以使用压迫试验。多次穿刺（尤其是化疗后），穿刺部位会形成粗糙的粘连。如果即使遵循所有规则，仍无法获得脑脊液，建议尝试在其他部位进行穿刺。无法进行腰椎穿刺的罕见原因包括椎管肿瘤和晚期化脓性病变。

脑脊液压力测量和压缩试验

脑脊液出现在针头后，即可通过将塑料管或特殊系统连接到针头来测量蛛网膜下腔的压力。测量压力时，患者应尽可能放松。坐位时正常的脑脊液压力为300 mm H2O，卧位时为100-200 mm H2O。可以通过脑脊液流出率间接估算压力水平（通常每分钟60滴为正常压力）。脑膜和血管丛的炎症过程会导致压力升高，静脉系统压力升高（静脉充血）导致液体流出受损。液体动力学测试用于确定蛛网膜下腔的通畅性。

• Queckenstedt试验。确定初始脑脊液压力后，压迫颈静脉，时间不超过10秒。在这种情况下，压力通常平均上升10-20 cm H2O，并在停止压迫后10秒恢复正常。
• 在Stukey试验中，用拳头按压腹部脐部10秒钟，造成下腔静脉系统（血液从脊髓胸段和腰骶段流出，以及硬膜外静脉）充血。正常情况下，压力也会升高，但速度较慢，且不如Queckenstedt试验时那么明显。

脑脊液中有血液

脑脊液带血是蛛网膜下腔出血最典型的表现。在某些情况下，腰椎穿刺时血管可能受损，导致脑脊液中混入“游血”。如果出血严重且无法采集脑脊液，则需要改变穿刺方向或进行其他穿刺。采集到带血脑脊液时，应区分蛛网膜下腔出血和“游血”。为此，需要将脑脊液收集到三个试管中。如果是蛛网膜下腔出血，三个试管中的脑脊液颜色几乎相同。如果是创伤性穿刺，则从第一个到第三个试管中的脑脊液会逐渐变清澈。另一种方法是评估上清液的颜色：黄色脑脊液（黄变性）是出血的可靠征兆。黄变性通常在蛛网膜下腔出血（由破碎的红细胞导致血红蛋白降解）后2-4小时内出现。少量蛛网膜下腔出血可能难以从视觉上与炎症改变区分开来，在这种情况下，应等待实验室检查结果。罕见情况下，黄变性可能是高胆红素血症的结果。

禁忌程序

如果存在脑体积增大、闭塞性脑积水、严重脑水肿和颅内高压的体征，则在腰椎穿刺时有发生轴向楔形的危险，使用粗针和抽取大量脑脊液时，危险性会增加。在这种情况下，只有在极其必要时才进行腰椎穿刺，并且抽取的脑脊液量应尽量少。如果在穿刺过程中出现楔形症状（目前极为罕见），建议紧急进行腰椎内注射所需量的液体。其他腰椎穿刺的禁忌症并非绝对如此。这些包括腰骶部感染、凝血功能障碍、服用抗凝剂和抗血小板药物（有发生硬膜外或硬膜下出血并继发性脊髓压迫的风险）。如果怀疑脑血管动脉瘤破裂出血（再次破裂的风险）和脊髓蛛网膜下腔阻塞（出现或恶化神经功能缺损的风险），则进行腰椎穿刺（取出最少量的脑脊液）时必须小心。

[ 9 ]

正常的表現

在标准研究中，脑脊液被放入三个试管中：进行一般分析、生化分析和微生物分析。

脑脊液的标准临床分析包括：评估离心前后脑脊液的密度、pH值、颜色和透明度；评估总细胞计数（通常每1微升不超过5个细胞）；测定蛋白质含量。根据实验室的需求和能力，还会检查淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、变性细胞、多胚层细胞、浆细胞、蛛网膜内皮细胞、表皮细胞、颗粒球细胞和肿瘤细胞的数量。

脑脊液相对密度正常情况下为1.005-1.008，炎症时相对密度升高，积液过多时相对密度降低。pH值正常情况下为7.35-7.8，脑膜炎、脑炎、瘫痪时相对密度降低，瘫痪（治疗前）、脑梅毒、癫痫、慢性酒精中毒时相对密度升高。

如果既往有蛛网膜下腔出血和高胆红素血症，脑脊液可能呈黄色，且蛋白质含量高。如果出现黑色素瘤转移和黄疸，脑脊液颜色可能较深。中性粒细胞增多是细菌感染的特征，淋巴细胞增多是病毒感染和慢性疾病的特征。嗜酸性粒细胞增多是寄生虫病的特征。如果1微升脑脊液中含有200-300个白细胞，则脑脊液会变得浑浊。为了鉴别蛛网膜下腔出血引起的白细胞增多，需要进行白细胞计数，因为血液中大约每700个红细胞才有一个白细胞。蛋白质含量通常不超过0.45克/升，在脑膜炎、脑炎、脊髓和脑肿瘤、各种形式的脑积水、脊髓蛛网膜下腔阻滞、癌病、神经梅毒、格林-巴利综合征（GBS）和炎症性疾病中含量会升高。胶体反应也起着重要作用，例如兰格反应（“金反应”）、胶体乳胶反应、高田-阿糖胞苷反应等。

在脑脊液生化分析中，需要评估葡萄糖含量（通常在2.2-3.9 mmol/l范围内）和乳酸含量（通常在1.1-2.4 mmol/l范围内）。评估时应考虑到脑脊液葡萄糖含量取决于血糖浓度（血糖浓度为血糖值的40-60%）。葡萄糖含量降低是各种病因（通常由细菌引起，包括结核病）脑膜炎的常见症状，缺血性和出血性中风可能导致脑脊液葡萄糖浓度升高。

脑脊液中氯化物含量降低是脑膜炎，尤其是结核病、神经梅毒、布鲁氏菌病的特征，而氯化物含量升高则是脑肿瘤、脑脓肿和包虫病的特征。

在微生物实验室中，可根据疑似病原体对脑脊液涂片或沉淀物进行染色：如果怀疑是细菌感染，则用革兰氏染色；如果怀疑是结核病，则用抗酸微生物染色；如果怀疑是真菌感染，则用墨汁染色。脑脊液培养需使用特殊培养基，包括可吸收抗生素的培养基（用于大量抗生素治疗）。

有大量的测试用于识别特定疾病，例如Wasserman 反应、RIF 和 RIBT 以排除神经梅毒、测试各种抗原以分型肿瘤抗原、确定各种病毒的抗体等。在细菌学检查期间，可以识别脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、葡萄球菌、李斯特菌和结核分枝杆菌。脑脊液的细菌学研究旨在识别各种感染的病原体：脑膜炎和脑脓肿中的球菌群（脑膜炎、肺炎、葡萄球菌和链球菌） ，神经梅毒中的苍白密螺旋体，结核分枝杆菌 - 结核性脑膜炎，弓形虫 -弓形虫病，囊尾蚴囊 -囊尾蚴病。脑脊液病毒学研究旨在确定该疾病（某些形式的脑炎）的病毒病因。

[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]

手術後的並發症

并发症的总体风险估计为0.1-0.5％。可能出现的并发症包括：

• 轴向楔入：
  • 颅内高压时穿刺时发生急性楔入；
  • 因反复腰椎穿刺而导致的慢性楔形病变；
• 脑膜刺激征。
• 感染并发症。
• 躺下时头痛通常会消失。
• 出血性并发症，通常与血液凝固障碍有关。
• 由于使用劣质针头或没有针头的针头而导致的表皮样囊肿。
• 牙根受损（可能引发持续性疼痛综合症）。
• 椎间盘受损，形成椎间盘突出。

将造影剂、麻醉药、化疗药物和抗菌药物注入蛛网膜下腔可能会引起脑膜反应。其特征是第一天细胞增多至1000个细胞，蛋白质含量增加，葡萄糖含量正常，并出现无菌种植。该反应通常会迅速消退，但在极少数情况下可能导致蛛网膜炎、神经根炎或脊髓炎。

[ 15 ]

手術後小心

腰椎穿刺后，通常需要卧床休息 2-3 小时，以避免因脑脊液通过硬脑膜缺损持续漏出而引起的穿刺后综合症。

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]