黄疸

黄疸是指高胆红素血症导致胆红素在皮肤和黏膜中蓄积，导致皮肤和黏膜发黄。黄疸的发生往往与胆红素代谢紊乱有关。

由于肝脏在胆红素代谢中起主要作用，黄疸传统上被归类为典型的肝病综合征，尽管在某些情况下，即使没有肝病（例如，伴有严重溶血），黄疸也可能出现。黄疸综合征是由于血液中胆红素含量升高（高胆红素血症）超过34.2 μmol/l（2 mg/dl），并积聚在皮肤、黏膜和巩膜中引起的。皮肤发黄是高胆红素血症的主要外部表现，其他因素也可能引起皮肤发黄，例如胡萝卜素（摄入适当的食物，例如胡萝卜、西红柿）、奎纳克林、苦味酸盐，但这些情况下巩膜不染色。

从临床角度来看，需要注意的是，不同部位的变色取决于高胆红素血症的程度：首先出现的是巩膜、舌下黏膜和腭部变黄，然后是面部、手掌、脚底以及整个皮肤变黄。有时，胆红素水平和黄疸程度可能存在差异：例如，如果同时存在低胶体渗透性水肿、贫血、肥胖，黄疸程度会较轻；相反，瘦削且肌肉发达的人面部会更黄。有趣的是，如果出现充血性肝病，高胆红素血症时，上半身主要会变黄。

随着高胆红素血症持续时间的延长，黄疸染色会变成绿色（皮肤中胆红素的氧化和胆绿素的形成），甚至变成古铜黑色（黑素性黄疸）。

高胆红素血症是由于胆红素代谢的一个或多个环节发生紊乱所致。胆红素可分为：游离胆红素（间接胆红素）和结合胆红素（直接胆红素），其中结合胆红素又分为研究较少的胆红素I（单葡萄糖醛酸胆红素）和胆红素II（双葡萄糖醛酸胆红素）。通常，非结合胆红素和结合胆红素II（双葡萄糖醛酸胆红素）作为指标来表征胆红素代谢。

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黄疸病因

黄疸可能是胆红素生成增加或肝胆系统疾病（肝胆性黄疸）的结果。肝胆性黄疸可能是肝胆功能障碍或胆汁淤积的结果。胆汁淤积分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。

胆红素生成增加和肝细胞疾病导致肝脏胆红素结合功能受损或降低，并引起非结合胆红素血症（高胆红素血症）。胆汁排泄受损则导致结合胆红素血症（高胆红素血症）。尽管这些机制看似不同，但在临床实践中，黄疸，尤其是肝胆疾病引起的黄疸，几乎总是由非结合胆红素和结合胆红素引起的高胆红素血症（混合性高胆红素血症）所致。

在某些疾病中，可观察到胆红素的某一部分或另一部分占主导地位。由于胆红素生成增加而导致的非结合胆红素血症可能是溶血性疾病的结果；在吉尔伯特综合征（轻度胆红素血症）和克里格勒-纳贾尔综合征（重度胆红素血症）中可观察到结合胆红素减少。

由于结合胆红素排泄障碍导致的高胆红素血症可见于Dubin-Johnson 综合征。肝内胆汁淤积引起的结合胆红素血症可能由肝炎、药物中毒和酒精性肝病引起。不太常见的原因包括肝硬化，即原发性胆汁性肝硬化、妊娠期胆汁淤积症和转移性癌症。肝外胆汁淤积引起的结合胆红素血症可能由胆总管结石或胰腺癌引起。更罕见的原因包括胆总管狭窄（通常与既往手术有关）、导管癌、胰腺炎、胰腺假性囊肿和硬化性胆管炎。

肝脏疾病和胆道阻塞通常引起各种紊乱，并伴有结合胆红素和非结合胆红素的增加。

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胆红素代谢简介

血红素的破坏会导致胆红素（一种不溶性代谢产物）和其他胆色素的形成。胆红素在通过胆汁排出之前，必须转化为水溶性形式。这一转化过程分为五个阶段：胆红素的形成、在血浆中的运输、肝脏的吸收、结合以及胆汁的排出。

胆红素的形成。人体每天大约会形成250-350毫克未结合（非结合）胆红素；其中70-80%是在红细胞破坏过程中产生的，20-30%是在骨髓和肝脏中由其他血红素蛋白产生的。血红蛋白分解为铁和胆绿素，胆绿素最终转化为胆红素。

运输。非结合（间接）胆红素不溶于水，与白蛋白结合运输。它无法穿过肾小球膜进入尿液。在某些情况下（例如酸中毒），与白蛋白的结合力会减弱，某些物质（例如水杨酸盐、某些抗生素）会竞争结合位点。

肝脏吸收：肝脏快速吸收胆红素。

结合。在肝脏中，非结合胆红素被结合，主要形成胆红素二葡萄糖醛酸或结合（直接）胆红素。该反应在微粒体酶葡萄糖醛酸转移酶的催化下，形成水溶性胆红素。

胆汁的排泄。位于肝细胞之间的小管道逐渐汇合形成胆管、小叶间胆管和大肝管。在门静脉外，肝管本身与胆囊管汇合形成胆总管，胆汁经乏特氏壶腹部流入十二指肠。

结合胆红素与胆汁的其他成分一起排泄到胆道。在肠道中，细菌将胆红素代谢为尿胆原，其中大部分随后转化为粪胆素，使粪便呈棕色。胆道完全阻塞时，粪便失去正常颜色，变成浅灰色（粘土状粪便）。尿胆原本身会被肝细胞重新吸收，并重新进入胆汁（肠肝循环）。少量胆红素随尿液排出。

由于结合胆红素随尿液排出，而非结合胆红素则不会，因此胆红素尿仅由结合胆红素部分引起（例如肝细胞性黄疸或胆汁淤积性黄疸）。

黄疸的诊断

如果出现黄疸，应首先进行肝胆疾病的诊断检查。肝胆性黄疸可能是胆汁淤积或肝细胞功能障碍的结果。胆汁淤积可能是肝内胆汁淤积，也可能是肝外胆汁淤积。诊断对于确定黄疸病因至关重要（例如，若无其他肝胆疾病，则为溶血或吉尔伯特综合征；病毒、毒素、全身性疾病的肝脏表现或伴有肝细胞功能障碍的原发性肝损伤；肝外胆汁淤积则为胆结石）。尽管实验室和仪器检查在诊断中非常重要，但大多数错误是由于低估临床数据和对结果评估不正确造成的。

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病史

黄疸出现前出现恶心或呕吐，通常提示急性肝炎或胆管被结石阻塞；随后会出现腹痛或寒战。逐渐出现的厌食和不适通常是酒精性肝病、慢性肝炎和癌症的特征。

由于高胆红素血症会导致尿液在出现可见的黄疸之前变暗，因此这比黄疸的出现更可靠地表明高胆红素血症。

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体格检查

轻度黄疸最好在自然光下检查巩膜；通常在血清胆红素达到2至2.5 mg/dL（34至43 mmol/L）时可见。轻度黄疸伴无深色尿液提示非结合性高胆红素血症（最常由溶血或吉尔伯特综合征引起）；较重度黄疸或伴有深色尿液的黄疸提示肝胆疾病。门静脉高压症或门体性脑病的症状，或皮肤或内分泌改变，提示慢性肝病。

对于肝肿大和腹水的患者，颈静脉扩张提示可能存在心脏受累或缩窄性心包炎。恶病质和异常坚硬或结节性病变更可能提示肝癌而非肝硬化。弥漫性淋巴结肿大提示急性黄疸型传染性单核细胞增多症、淋巴瘤或慢性黄疸型白血病。肝脾肿大若无其他慢性肝病症状，则可能由浸润性病变（如淋巴瘤、淀粉样变性，或在地方性流行区为血吸虫病或疟疾）引起，尽管此类疾病通常黄疸不明显或无黄疸。

实验室研究

应检测氨基转移酶和碱性磷酸酶水平。轻度高胆红素血症[例如，胆红素<3mg/dL（<51μmol/L）]，且氨基转移酶和碱性磷酸酶水平正常，通常提示非结合胆红素血症（例如，溶血或Gilbert综合征，而非肝胆疾病）。中度或重度高胆红素血症、胆红素尿或碱性磷酸酶或氨基转移酶升高提示肝胆疾病。非结合胆红素引起的高胆红素血症通常通过胆红素分馏确诊。

应根据需要进行其他血液检查。例如，如果怀疑患有急性或慢性肝炎，应进行血清学检查；如果怀疑患有肝功能衰竭，应进行凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）；如果怀疑患有慢性肝病，应检测白蛋白和球蛋白水平；如果怀疑患有原发性胆汁性肝硬化，应检测抗线粒体抗体。如果仅出现碱性磷酸酶升高，则应检测γ-谷氨酰转肽酶 (GGT) 水平；这些酶在肝胆疾病中会升高，但碱性磷酸酶水平升高也可能是由骨病引起的。

在肝胆病理学中，无论是胆红素分数的测定还是胆红素升高的程度，都无助于肝细胞病变和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断。氨基转移酶水平升高超过500单位提示肝细胞病变（肝炎或急性肝脏缺氧），碱性磷酸酶水平不成比例地升高（例如，碱性磷酸酶水平高于正常值上限3倍而氨基转移酶水平低于200单位）则提示胆汁淤积。肝脏浸润也可能导致碱性磷酸酶水平相对于氨基转移酶水平不成比例地升高，但胆红素水平通常不会升高或仅略有升高。

由于单纯性肝胆疾病很少导致胆红素水平超过30 mg/dL (>513 μmol/L)，胆红素水平升高通常反映严重肝胆疾病合并溶血或肾功能障碍。低白蛋白和高球蛋白水平提示慢性肝病而非急性肝病。PT或INR升高（维生素K治疗后（5-10 mg，肌肉注射，持续2-3天）可降低）提示胆汁淤积而非肝细胞疾病，但并非确诊依据。

器械检查可以更好地诊断肝脏的浸润性改变和胆汁淤积性黄疸的病因。通常会立即进行腹部超声检查、CT或MRI检查。这些检查可以发现胆道系统的变化和肝脏局部病变，但在诊断弥漫性肝细胞病变（例如肝炎、肝硬化）方面信息量较小。对于肝外胆汁淤积，内镜或磁共振胰胆管造影 (ERCP、MRCP) 可以更准确地评估胆道；ERCP 还可以治疗梗阻（例如，取出结石、在狭窄处放置支架）。

肝活检很少用于直接诊断黄疸，但可能有助于诊断肝内胆汁淤积症和某些类型的肝炎。腹腔镜检查（腹腔镜检查）无需进行创伤性剖腹手术即可检查肝脏和胆囊。对于原因不明的胆汁淤积性黄疸，可进行腹腔镜检查，有时甚至需要进行诊断性剖腹手术。