肝硬化

肝硬化是一种慢性、多病因、弥漫性进行性肝病，其特征是功能性肝细胞数量明显减少、纤维化加重、肝实质和血管系统正常结构重建、再生节点的出现以及随后的肝功能衰竭和门静脉高压症的发展。

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流行病學

在不同国家，肝硬化的死亡率为每十万人14至30例不等。

由于肝硬化不可逆，评估其在人群中患病率的主要标准并非发病率，而是死亡率。在西欧和美国，根据尸检数据，肝硬化的发病率在3%至9%之间波动。

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原因 肝硬化

肝硬化是一种进行性纤维化，导致正常肝脏结构弥漫性紊乱，其特征是形成被致密纤维组织包围的再生结节。症状通常持续多年不出现，且通常不具特异性（例如食欲不振，甚至厌食、疲劳和体重减轻）。终末期症状包括门静脉高压、腹水和肝功能衰竭。诊断通常需要肝活检。治疗通常以对症治疗为主。

肝硬化是全球主要死因之一。其病因与肝纤维化相同。在发达国家，大多数肝硬化病例是由慢性酒精滥用或慢性病毒性肝炎引起的。在亚洲和非洲的许多地区，肝硬化是在慢性传染性乙型肝炎的背景下发展而来的。由于已发现多种病因（例如，慢性丙型肝炎、脂肪肝），对这种病因不明的疾病的诊断越来越少。

纤维化并非肝硬化的同义词。例如，先天性肝纤维化不会导致肝硬化；心力衰竭中的3区纤维化、胆管阻塞特征性的1区纤维化，以及肉芽肿性肝病中的小叶间纤维化，均不会引发肝硬化。

肝脏部分结节性转化中出现的结节形成但没有纤维化也不是肝硬化。

根据病理标准，肝硬化是一种不可逆的弥漫性过程，其特征是明显的纤维化反应、肝脏正常结构的重塑、结节性转化和肝内血管吻合。

病毒性肝炎

病毒性肝炎是导致10%-23.5%病毒性肝硬化的病因。用EM Tareev的比喻来说，病毒性肝炎在肝硬化发展中的作用，就如同风湿病在心脏缺陷发展中的作用一样。

慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎，以及可能出现的慢性庚型肝炎，都可能导致肝硬化。30%（部分数据表明为50%）的慢性活动性病毒性肝炎会发展为肝硬化。慢性乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者中，10%的病例会发展为肝硬化，而根据活检组织形态学检查，20%-60%的病例会发展为肝硬化。2.3%的慢性乙型肝炎会发展为肝硬化。

20-25％的慢性丙型肝炎患者会发展为肝硬化，而通过活检组织学检查，50％的患者会发展为肝硬化。

最容易导致肝硬化的是HCV基因型1b。HCV肝硬化可维持多年代偿期，且不易被察觉。

慢性丁型肝炎的主要特征是其较高的肝硬化风险。13%-14%的慢性丁型肝炎患者会发展为肝硬化，且其发病时间比其他病毒性肝炎更早，有时仅需数月即可进展。

有一种观点认为，病毒性肝硬化的特点是进展速度更快，因此预期寿命更短。病毒性肝硬化确诊后5年死亡率高达70%，而酒精性肝硬化（前提是完全戒酒）的死亡率仅为30%。

自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎病程较重，转变为肝硬化的几率较高，预后较病毒性肝炎严重得多。

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慢性酒精滥用

50% 的肝硬化病例是由慢性酒精中毒引起的。这种疾病通常在酗酒后 10-15 年内发病。根据 Thaler 的研究，男性每日饮酒量超过 60 克，女性每日饮酒量超过 20 克，就会患上肝硬化。

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基因决定的代谢紊乱

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α1-抗胰蛋白酶缺乏症

A1-抗胰蛋白酶是一种在肝脏中合成的糖蛋白。它能抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、糜蛋白酶和纤溶酶。A1-抗胰蛋白酶基因有24个等位基因，这些等位基因为共显性遗传。超过一半的纯合A1-抗胰蛋白酶缺乏症患者会患上肝硬化。患者血液中A1-抗胰蛋白酶和A2-球蛋白的浓度降低，肝脏中沉积有A1-抗胰蛋白酶，并形成了针对该酶的抗体。据推测，A1-抗胰蛋白酶沉积是由于肝细胞先前坏死造成的。血液中A1-抗胰蛋白酶的缺乏及其在肝细胞中的沉积会导致肝脏对酒精和其他亲肝毒素的损伤作用产生超敏反应，并扰乱蛋白质的合成和运输。大多数情况下，原发性胆汁性肝硬化是由于 a1-抗胰蛋白酶缺乏而引起的。

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半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺乏症

先天性缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶会导致半乳糖血症。在这种情况下，会形成儿童早期肝硬化。这种肝硬化的发病机制尚不清楚。

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糖原累积病

淀粉-1,6-糖苷酶的先天性缺乏会导致糖原累积病和肝硬化的发展。

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血色素沉着症和肝脑营养不良症（威尔逊-科诺瓦洛夫病）

这些疾病是由基因决定的，并导致肝硬化的发展。

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化学毒性物质和药物

下列有毒物质的影响可能会导致肝硬化：

• 工业毒物（四氯化碳、二甲基亚硝胺、氯仿、苯、硝基和氨基化合物等）；
• 重金属盐（慢性汞中毒等）；
• 蘑菇毒素（鬼笔环肽、鬼笔因、β-鹅膏蕈碱）导致大面积肝坏死，随后形成肝硬化；
• 黄曲霉毒素（存在于越冬谷物、玉米、大米中）。

此外，某些药物长期使用可能会导致肝硬化：

• 甲基多巴；
• 异烟肼；
• 对氨基水杨酸（PAS）；
• 异普拉西德；
• 含砷的制剂；
• 高剂量的德仁得拉；
• 细胞抑制剂（特别是甲氨蝶呤）；
• 类固醇合成代谢药物和雄激素。

雄激素、合成代谢类固醇、强效镇静剂可导致胆汁性肝硬化。上述其他药物可导致急性药物性肝炎发展为坏死后性肝硬化，并伴有亚大面积或小面积的灶性坏死。

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肝内外胆管阻塞

自身免疫性肝内胆管阻塞可导致原发性胆汁性肝硬化。继发性胆汁性肝硬化是由于肝内外胆管胆汁流出长期阻塞（胆结石、消化器官炎症和瘢痕性疾病、胆管狭窄；肝胰十二指肠区肿瘤；肝外胆管先天性畸形、肝内胆管囊性扩张 - Caroli综合征）所致。胆管不完全阻塞是肝硬化最易发生的因素。肝硬化通常在阻塞后3-18个月发生。

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肝脏长期静脉充血

肝脏长期静脉充血会导致肝硬化。静脉充血最常见的原因是心力衰竭（尤其是三尖瓣关闭不全），较少见的是缩窄性心包炎和肝静脉内膜炎（布德-加氏病）。

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病因综合影响

约50%的肝硬化是由多种病因共同作用而引发的。最常见的病因包括活动性乙型病毒性肝炎、酒精滥用、充血性心力衰竭以及慢性酒精中毒。其他病因组合也可能是导致肝硬化的因素。

Rendu-Osler病

Rendu-Osler 病（遗传性出血性毛细血管扩张症）是导致肝硬化的罕见病因，被认为是该疾病的具体表现，可能是由于肝脏血管系统先天性缺陷以及与动静脉动脉瘤的发展有关而引起的。

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隐源性肝硬化

12%-40%的病例会发展为病因不明的肝硬化（隐源性肝硬化）。隐源性肝硬化包括原发性胆汁性肝硬化、印度6个月至5岁儿童的肝硬化等。

其他因素也可能导致肝硬化：

• 营养不良。
• 感染。疟原虫不会导致肝硬化。疟疾引起的肝硬化可能是由营养不良或病毒性肝炎引起的。
• 梅毒仅会导致新生儿肝硬化。
• 血吸虫病的寄生虫卵会导致门管区纤维组织生长。在一些国家，肝硬化与血吸虫病合并感染的真正病因可能是其他疾病，例如丙型病毒性肝炎。
• 肉芽肿病。局灶性肉芽肿，例如布鲁氏菌病、结核病和结节病中所见的肉芽肿，会随着纤维化的发展而消退，但不存在再生节点。
• 隐源性肝硬化是病因不明的肝硬化的统称。其发病率在不同国家有所不同；在英国，隐源性肝硬化占所有肝硬化病例的5-10%，而在酗酒率较高的国家，例如法国或美国的工业区，其发病率甚至更低。随着特异性诊断检测手段的出现，隐源性肝硬化的诊断将变得越来越少见。检测乙肝表面抗原（HBsAg）和丙型肝炎病毒抗体的方法的发展，使得许多先前被认为是隐源性的肝硬化病例能够证实其是由病毒性肝炎引起的。线粒体和平滑肌抗体的检测，以及对肝脏组织学改变的更深入分析，使得一些隐源性肝硬化病例能够归因于自身免疫性慢性肝炎和原发性胆汁性胆管炎（PBC）。在某些患者中，隐源性肝硬化可能是由于酗酒所致，但他们多年来一直否认或忘记了酗酒的存在。然而，对于某些患者，必须确认肝硬化是隐源性的。

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發病

尽管损伤因素相同，但纤维化进展至肝硬化（肝硬化的形态学表现）的速度存在个体差异，造成这种差异的原因尚不清楚。

损伤后，生长调节剂会诱导肝细胞增生（再生淋巴结的形成）和动脉生长（血管生成）。在生长调节剂中，细胞因子和肝脏生长因子（例如，上皮生长因子、肝细胞生长因子、转化生长因子α、肿瘤坏死因子）是不同的。胰岛素、胰高血糖素和肝内血流特征也是淋巴结形成的决定因素。

血管生成导致淋巴结周围纤维组织内形成新血管；这些血管间的“桥梁”将肝动脉和门静脉血管与肝小静脉连接起来，恢复肝内血流。这些血管连接提供的静脉回流量相对较小，但压力较高，无法容纳如此大量的血液，从而导致门静脉压力升高。淋巴结内血流的变化，加上肝小静脉和再生淋巴结的受压，导致了门静脉高压的形成。

肝硬化可导致右向左肺内分流和通气/灌注衰竭，从而导致缺氧。肝功能进行性丧失会导致肝衰竭和腹水。肝细胞癌常并发于肝硬化，尤其是慢性病毒性乙型肝炎和丙型肝炎、血色病、酒精性肝病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症和糖原累积病引起的肝硬化。

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组织病理学

在此疾病中，结节再生和纤维化同时发生。完全未成形的肝结节、无纤维化的结节（结节性再生增生）和先天性纤维化（即无再生结节的广泛纤维化）并非真正的肝硬化。此疾病可能是小结节型或大结节型。小结节型的特征是均匀的小结节（直径 < 3 毫米）和厚而规则的结缔组织束。通常，结节缺乏小叶结构；终端（中央）肝静脉和门静脉三联体紊乱。随着时间的推移，通常会发展为大结节型，其中结节大小不一（直径从 3 毫米到 5 厘米），并包含一些相当正常的门静脉三联体和中央静脉的小叶结构。不同厚度的宽纤维束环绕着大结节。正常肝脏结构的破坏提示门管三联征在纤维索内聚集。混合型（不完全性中期肝硬化）兼有小结节型和大结节型的特征。

肝硬化的发病机制由各种肝硬化类型的病因特点和肝硬化自身进展的机制决定。

病毒性肝硬化是由于持续的病毒感染和由此产生的免疫炎症过程、丁型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的细胞病变（肝毒性）作用以及自身免疫反应的发展而形成的。

在自身免疫性肝硬化的发展中，自身免疫反应起主要作用，引起明显的免疫炎症过程，伴有肝组织坏死。

在酒精性肝硬化的发病机制中，酒精及其代谢产物乙醛对肝细胞的损害、自身免疫性炎症过程的发展（对肝脏中酒精性透明质酸的沉积的反应）、酒精影响下刺激肝脏纤维化起着主导作用。

心源性（充血性）肝硬化的病因如下：心输出量减少，静脉逆行充血，进入肝脏的血液灌注压降低，肝细胞缺氧，导致肝细胞萎缩坏死，主要发生在肝小叶的中央部分。

在所有肝硬化病例中，发病机制的核心机制是肝硬化的自我进展和刺激结缔组织的形成。

肝硬化的自我进展机制如下。肝硬化形态发生的触发因素是肝实质的死亡。在坏死后肝硬化中，实质会发生大面积或亚大面积坏死。在肝细胞死亡的部位，网状骨架塌陷，形成有机瘢痕。门管的血管接近中央静脉。这为血液从肝动脉和门静脉到中央静脉的转运创造了条件，绕过了肝脏相邻未受损区域的窦状隙。在正常情况下，门静脉和肝动脉将其血液通过终板输送到位于小叶内肝细胞束之间的窦状隙，然后血液进入窦状隙进入中央（肝）静脉。

血流绕过肝脏未受损区域的窦状隙，导致其缺血，进而坏死。坏死期间，刺激肝脏再生的物质被释放，再生结节形成，压迫血管，进一步导致肝脏血流中断。

肝细胞分解产物刺激炎症反应，形成炎性浸润，从门管区扩散到小叶的中央部分，并导致窦后阻滞的发展。

肝硬化的炎症过程以严重的纤维化为特征。结缔组织隔膜形成。它们包含血管吻合口，连接中央静脉和门管，肝小叶分裂成假小叶。在假小叶中，门管血管和中央静脉的关系发生改变，在假小叶的中心，没有中央静脉，周围没有门管三联征。假小叶被结缔组织隔膜包围，隔膜内包含连接中央静脉和肝静脉分支（肝内门腔静脉分流）的血管。血液绕过假小叶实质，直接进入肝静脉系统，导致缺血和坏死。结缔组织对肝脏静脉血管的机械压迫也促进了缺血和坏死的发生。

再生节点有自己新形成的门管，门静脉与肝动脉和肝静脉之间形成吻合口。

在所有类型肝硬化的发病机制中，脂质过氧化的激活、自由基和过氧化物的形成，对肝细胞造成损害并导致其坏死，也具有重要意义。

近年来，有报道称，keillons 在肝硬化的发病机制中起着重要作用。keillons 是一种组织特异性而非物种特异性的有丝分裂抑制剂，通过抑制细胞分裂来控制组织生长。它们存在于所有组织的细胞中。keillons 是肽或糖肽，其作用基于负反馈原理。keillons 有两种类型：

• I 型查尔酮阻止准备分裂的细胞从细胞周期的 G 期过渡到 S 期；
• II 型抑素可阻止细胞从 G2 期向有丝分裂的转变。

科学研究证实，活动性肝硬化患者的肝脏提取物不仅没有抑制作用，甚至还能显著刺激再生肝脏中肝细胞的有丝分裂活性。这表明，抑素类物质能够促进肝硬化再生节点的发育。

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肝硬化的发展

坏死会导致肝脏发生某些变化；其中最重要的是肝小叶塌陷、纤维隔膜弥漫形成以及再生结节的出现。无论坏死的病因如何，肝脏检查的组织学图像总是相同的。尸检时可能已无法检测到坏死本身。

肝细胞坏死后发生纤维化。因此，门静脉肝炎后，1区出现门静脉纤维间隔。3区的融合性坏死导致门静脉中心纤维化。局灶性坏死后发生局灶性纤维化。细胞死亡区域形成再生结节，破坏肝脏的正常结构，并导致肝硬化。

肝窦在门中央隔区域内沿再生淋巴结周围保留。从门静脉到功能性肝组织的血供，尤其是淋巴结中央部分（3区）的血供中断，即使在消除病因后，仍可能导致肝硬化进展。病理性胶原基质在迪塞氏腔内形成，阻碍了肝窦血液与肝细胞之间的正常代谢。

成纤维细胞出现在死亡的肝细胞和增生的小管周围。纤维化（胶原化）最初是可逆的，但当1区和不含细胞的小叶形成隔膜后，纤维化将变为不可逆。纤维隔膜的定位取决于肝硬化的病因。例如，在血色素沉着症中，铁沉积会导致门管区纤维化，而在酒精中毒中，3区纤维化占主导地位。

正常情况下，肝脏结缔组织基质含有IV型胶原蛋白、层粘连蛋白、硫酸肝素、蛋白多糖和纤连蛋白。这些成分均位于基底膜。肝损伤会导致细胞外基质增多，细胞外基质中含有可形成原纤维的I型和III型胶原蛋白，以及蛋白多糖、纤连蛋白、透明质酸和其他基质糖复合物。

纤维瘢痕的形成是细胞外基质形成过程优于其破坏过程的结果。这是一个复杂且多组分的过程。

也许在未来，对它们更好的理解将有助于开发新的治疗方法。早期发展阶段的纤维化是一个可逆过程；而以胶原纤维和再生节点之间的交联为特征的肝硬化是不可逆的。

肝星状细胞（也称为脂肪细胞、储脂细胞、伊藤细胞或周细胞）是纤维化的关键参与者。它位于内皮细胞和肝细胞面向窦状隙的表面之间的狄氏腔内。类似的血管周细胞也存在于肾脏和其他组织中。静息状态下，肝星状细胞含有脂肪滴，其中含有维生素A；它们含有人体主要的类视黄醇储备。这些细胞表达肌丝蛋白，这是一种存在于肌肉组织中的形成肌丝的蛋白质。

肝损伤会激活肝星状细胞。它们增殖增大，含有类视黄酸的脂肪滴消失，粗面内质网增多，并出现一种特殊的平滑肌蛋白——α-肌动蛋白。刺激增殖和纤维化的细胞因子受体数量增加。目前，激活肝星状细胞的因子研究较少。库普弗细胞分泌的转化生长因子-β (TGF-β) 或许具有一定的重要性。此外，肝细胞、血栓细胞和淋巴细胞也可以分泌肝星状细胞活化因子。

作用于活化细胞的细胞因子可诱导增殖（例如血小板衍生的生长因子）并刺激纤维化（例如 TGF-β）。许多其他生长因子和细胞因子也会作用于星状细胞，包括成纤维细胞生长因子、白细胞介素-1 (IL-1)、表皮生长因子 (EGF) 和肿瘤坏死因子-α (TNF-α)。其中一些由库普弗细胞和星状细胞自身分泌，从而提供自分泌调节。此外，星状细胞受酒精代谢过程中形成的乙醛以及酒精或过量铁的破坏作用形成的脂质过氧化产物的影响。凝血酶刺激星状细胞增殖。星状细胞对细胞外基质的破坏会促进其活化。

活化的星状细胞（肌成纤维细胞）获得类似平滑肌细胞的特性，并具有收缩能力。它们合成内皮素-1，从而引起收缩。因此，这些细胞也参与血流调节。

纤维组织形成的另一个主要因素是基质蛋白的破坏。这种破坏是由多种被称为金属蛋白酶的酶提供的。这些酶主要分为三类：胶原酶、明胶酶和基质溶解酶。胶原酶破坏间质胶原蛋白（I、II 和 III 型），明胶酶破坏基底膜胶原蛋白（IV 型）和明胶。基质溶解酶能够破坏许多其他蛋白质，包括蛋白聚糖、层粘连蛋白、明胶和纤连蛋白。这些酶主要在库普弗细胞和活化的星状细胞中合成。金属蛋白酶的活性受到金属蛋白酶组织抑制剂 (TIMP) 的抑制。活化的星状细胞会分泌 TIMP-1，因此不仅在纤维组织的合成中发挥重要作用，而且在基质的破坏中也发挥重要作用。已证实，在酒精性肝病的肝硬化前期和肝硬化阶段，血液中的TIMP含量会增加。

肝损伤后，迪氏腔内基质的早期变化至关重要——构成纤维原的I、III和V型胶原蛋白以及纤连蛋白的沉积。肝窦变成毛细血管（“毛细血管化”），内皮窗孔消失，从而扰乱肝细胞与血液之间的代谢。实验表明，肝窦狭窄会增加肝脏的血管阻力，并导致门静脉高压。纤维化的进展会破坏肝脏结构，并导致肝硬化和门静脉高压的发生。

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肝脏中的细胞因子和生长因子

除了参与纤维化之外，细胞因子还发挥许多其他功能。这些蛋白质的作用类似于激素，协调细胞分化并维持或恢复正常的体内平衡。它们不仅提供肝内细胞间的相互作用，还连接肝脏与其他器官。细胞因子参与调节氨基酸、蛋白质、碳水化合物、脂质和矿物质的代谢。它们还与糖皮质激素等经典激素相互作用。由于许多细胞因子除了具有特定的促炎作用外，还具有生长因子的作用，因此试图将细胞因子与生长因子区分开来似乎有些不切实际。

肝脏中，主要在库普弗细胞中，产生促炎细胞因子，例如TNF-α、IL-1和IL-6。此外，血液细胞因子在肝脏中失活，从而削弱了它们的全身作用。肝硬化中这种失活的破坏可能是导致其某些免疫紊乱的原因。

细胞因子是在肠道释放的内毒素激活单核细胞和巨噬细胞的参与下产生的。肝硬化中的内毒血症是由于肠壁通透性增加和库普弗细胞活性受到抑制所致，而库普弗细胞负责吸收、中和并清除内毒素。这导致单核细胞因子过量产生。

细胞因子是肝硬化一些全身表现（如发烧和厌食）的病因。TNF-a、IL-1和干扰素-a会增加脂肪酸的合成，导致脂肪肝。

细胞因子抑制肝脏再生。在IL-6、IL-1和TNF-a的影响下，肝脏开始合成急性期蛋白，包括C反应蛋白、A淀粉样蛋白、结合珠蛋白、补体因子B和α1抗胰蛋白酶。

众所周知，肝脏即使在遭受严重损伤（例如病毒性肝炎或切除后）后，也具有异常高的再生能力。再生始于生长因子与细胞膜特定受体的相互作用。

肝细胞生长因子是成熟肝细胞DNA合成的最强刺激因子，能够启动损伤后的肝脏再生。然而，它不仅能由肝细胞（包括星状细胞）合成，也能由其他组织的细胞以及肿瘤细胞合成。其合成受多种因子调控，包括IL-1α、IL-1β、TGF-β和糖皮质激素。在TGF的作用下，其他类型细胞（例如黑素细胞和造血细胞）的生长也会得到增强。

表皮生长因子 (EGF) 在肝细胞再生过程中生成。肝细胞膜上有大量 EGF 受体，此外，肝细胞核中也存在受体。EGF 在 1 区吸收最为活跃，该区域再生也最为活跃。

转化生长因子a（TGF-alpha）具有占其分子长度30-40%的链区，与EGF同源，可与EGF受体结合，刺激肝细胞增殖。

转化生长因子β1（TGF-β1）可能是肝细胞增殖的主要抑制剂；在肝再生过程中，它由非实质细胞大量分泌。在细胞培养实验中，TGF-β1既发挥刺激作用，也发挥抑制作用，具体取决于细胞的性质及其培养条件。

肝细胞培养对氨基酸的吸收在EGF的影响下增加，在TGF-β的影响下减少。

所有生长因子和细胞因子的影响只有在相互作用中才能实现；这种相互作用的机制很复杂，有关它的信息量也在迅速增长。

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监测纤维化

特定的蛋白质和代谢产物参与结缔组织代谢，其含量可在进入血浆时测定。遗憾的是，以这种方式获得的数据反映的是整个身体的纤维化活动，而不是肝脏的纤维化活动。

在前胶原分子合成III型胶原纤维的过程中，III型前胶原的氨基末端肽（P-III-P）会被释放。其血清含量没有诊断价值，但可以监测肝脏纤维化，尤其是在酗酒患者中。在慢性肝病、原发性胆汁性肝硬化（PBC）和血色素沉着症中，P-III-P水平升高可能反映炎症和坏死，而非纤维化。儿童、孕妇和肾衰竭患者中，该肽水平会升高。

其他物质也已被研究：IV型前胶原前肽、层粘连蛋白、波状蛋白、透明质酸、TIMP-1和整合素-β1。总体而言，这些因素仅具有科学意义，并无临床意义。在肝纤维化和肝硬化的诊断中，血清学检查不能取代肝活检。

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门脉高压症的发病机制

门脉高压症是肝硬化最重要的症状，其成因复杂。

以下主要机制在门静脉高压症的发展中起着重要作用：

• 肝脏血流窦后阻塞（再生肝细胞节点或纤维组织生长压迫门静脉分支）；
• 窦周纤维化；
• 小叶内结缔组织隔膜存在动静脉吻合口（肝动脉压力转移到门静脉）；
• 门脉浸润和纤维化；
• 增加肝脏的血流量。

其中前三个因素会导致窦内压力升高，并促使腹水和肝功能衰竭的发生。

门静脉高压的后两种机制是导致窦前压力升高和门静脉高压肝外表现发展的原因。

由于门静脉高压，出现了肝硬化最重要的临床表现——门腔静脉吻合口、腹水、脾肿大。

门腔静脉吻合术和绕过肝实质的一个显著后果是肝实质部分功能丧失。这反过来又会导致菌血症（肝脏网状组织细胞系统功能丧失、肠道菌群失调和功能障碍的结果）、内毒素血症；醛固酮、雌激素和组胺的失活不足；肝脏促肝物质（胰岛素、胰高血糖素）供应减少以及肝细胞功能障碍。

门腔静脉分流术最严重且预后最不利的后果是外源性（门腔）昏迷。

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肝细胞功能不全的发病机制

肝细胞功能不全综合征是肝硬化与门静脉高压症一起最重要的表现，由以下原因引起：

• 主要致病因素和自身免疫过程的持续作用；
• 肝脏血流动力学障碍（通过门腔静脉吻合术从肝脏引流血液、肝内血液分流和肝实质血液供应减少、小叶内微循环受损）。

由于上述因素，导致功能性肝细胞质量下降，功能活性降低，出现肝功能不全，最严重的表现是肝昏迷。

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症狀 肝硬化

肝硬化可能多年无症状。肝硬化的首发症状通常不典型（全身乏力、厌食、不适和体重减轻）。肝脏通常可触及且质地坚硬，边缘钝，但有时肝脏较小，难以触及。淋巴结通常无法触及。

通常，营养不良伴有厌食、饮食不良、胆汁分泌不足，会导致脂肪和脂溶性维生素的吸收不良。酒精性肝病导致的肝硬化患者通常存在胰腺酶缺乏，这会导致吸收不良。

如果存在胆汁淤积（例如原发性胆汁性肝硬化），则可能出现黄疸、瘙痒和黄斑瘤。门静脉高压症可并发食管胃底静脉曲张、胃病或静脉曲张性痔疮引起的胃肠道出血；脾肿大和脾功能亢进；门体性脑病和腹水。疾病终末期，可能出现肝功能衰竭，导致凝血病，甚至肝肾综合征，并可能出现黄疸和肝性脑病。

其他临床特征可能表明慢性肝病或慢性酒精滥用，但不是肝硬化的特征：肌肉萎缩、肝掌、腮腺肿大、白指甲、杜普伊特伦挛缩、蜘蛛痣（正常<10）、男性乳房发育、腋毛脱落、睾丸萎缩和周围神经病变。

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形式

《慢性弥漫性肝病国际分类》（世界肝病研究协会，阿卡普尔科，1974 年；WHO，1978 年）将肝硬化分为以下几种形态：微结节型、大结节型、混合型（大微结节型）和不完全间隔型。

划分肝硬化的主要标准是结节的大小。

微结节性肝硬化的肝脏表面可见直径约1-3毫米的小结节，这些小结节位置规则，大小几乎相同，由一层薄薄的（约2毫米宽）规则的瘢痕组织网隔开。显微镜下，其特征性特征是存在薄的、宽度大致相等的结缔组织隔膜，将肝小叶切割成独立的假小叶。这些大小大致相等的假小叶通常不包含门管束和肝静脉。

微结节性肝硬化的肝脏体积不大，或大小正常。这类肝硬化最典型的症状是慢性酒精中毒、胆管阻塞、血色素沉着症以及肝脏长期静脉充血。

大结节性肝硬化的肝脏通常严重变形。其表面可见大小不一、分布不规则的结节（直径显著大于3毫米，有时可达5厘米），这些结节由不规则且粗细不一的结缔组织束分隔。显微镜下，大结节性肝硬化的特征是大小不一的假小叶；由粗细不一的结缔组织束构成的不规则网络，通常包含三个或更多紧密排列的门静脉三联体和中央静脉。

混合性大结节-小结节性肝硬化兼具小结节性肝硬化和大结节性肝硬化的特征，大多数情况下是小结节性肝硬化向大结节性肝硬化转变的中间阶段。

通常，在混合形式中，小节点和大节点的数量几乎相等。

不完全性间隔性肝硬化的特征是存在结缔组织间隔，这些间隔会夹断肝实质，并且通常盲性终止，不连接门管区和中央静脉。存在再生，但再生呈弥漫性而非结节性。组织学上，其表现为双层肝板和肝细胞假导管增生（“菊形团形成”）。

此外，在显微镜下，肝硬化可分为单小叶型、多小叶型和单多小叶型。

通常，肝小结节性肝硬化为单小叶性（小结节由一个小叶的一部分组成）；大结节性肝硬化为多小叶性（假小叶包括许多小叶的残余）；大微结节性肝硬化为单多小叶性（单小叶和多小叶的数量大致相等）。

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肝硬化的分类

肝硬化没有单一的分类。大多数专家认为，根据病因、形态学特征、门脉高压和肝细胞功能不全的分期、炎症过程的活动性以及病程变化对肝硬化进行分类是合适的。

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診斷 肝硬化

当肝脏中检测到多个淋巴结并伴有纤维化时，即可诊断为肝硬化。这可以通过直接观察进行，例如通过开腹手术或腹腔镜检查。然而，不建议专门为诊断肝硬化而进行开腹手术，因为即使肝功能代偿正常，也可能导致肝功能衰竭。

在腹腔镜检查过程中，肝脏表面可见结节，可以进行有针对性的活检。

闪烁显像显示放射性药物吸收减少、分布不均，并被脾脏和骨髓吸收。淋巴结未显影。

在超声检查（肝脏超声检查）中，肝硬化的体征包括肝组织密度不均及回声增强区域。尾状叶增大。然而，超声数据无法诊断肝硬化，除非出现腹水。再生淋巴结可能类似于肝脏局灶性病变。需要动态观察或测定甲胎蛋白水平以排除其恶性程度。

使用计算机断层扫描 (CT) 诊断肝硬化及其并发症具有成本效益。腹部 CT 可以评估肝脏大小并显示由淋巴结引起的肝脏表面不平整。CT 扫描无法区分再生淋巴结和其他肝组织。CT 扫描可以检测脂肪浸润、铁沉积引起的肝组织密度增加以及占位性病变。静脉注射造影剂后，可以显影门静脉和肝静脉，以及侧支血管和脾脏肿大——这是门静脉高压的可靠征象。检测通常位于脾脏或食道周围的大型侧支血管，可作为慢性门体性脑病临床体征的补充信息。可能检测到腹水。如果胆囊或胆总管中有结石，则可以在 CT 扫描中看到结石的阴影。CT 扫描是监测肝硬化病程的有效方法。 CT 引导下靶向肝活检可以以最小的风险进行。

通过活检诊断肝硬化可能比较困难。网状纤维和胶原染色可能显示结节周围有一圈纤维组织。

门管束的缺失、血管模式的破坏、检测到没有伴随门静脉分支的肝动脉分支、存在具有纤维间隔的节点、不同区域肝细胞的大小和外观的异质性以及肝束增厚具有诊断意义。

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肝功能评估

肝功能衰竭表现为黄疸、腹水、脑病、低血清白蛋白水平和凝血酶原缺乏，无法通过维生素 K治疗纠正。

门静脉高压症的诊断依据是脾肿大和食道静脉曲张，以及门静脉压力升高，这些可以通过现代研究方法检测出来。

通过动态监测临床和组织学情况以及肝功能生化指标，我们可以评估肝硬化的病程，即进展性、退化性或稳定性。

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肝硬化诊断表述示例

每位患者的诊断均应结合病因、形态学改变和肝功能进行。以下是详细临床诊断的示例。

1. 由乙型肝炎引起的大结节性进行性肝硬化，伴有肝细胞功能不全和门静脉高压。
2. 小结节性退化性酒精性肝硬化，伴有肝细胞功能不全和门静脉高压症状轻微。
3. 由于胆道狭窄导致混合性小结节和大结节进行性肝硬化，伴有轻度肝细胞功能不全和门静脉高压。

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肝硬化的实验室和仪器数据

1. 全血细胞计数：贫血（通常伴有失代偿性肝硬化），随着脾功能亢进综合征的发展 - 全血细胞减少症；在肝硬化加重期间 - 白细胞增多（白细胞公式可能向左移动），ESR增加。
2. 一般尿液分析：在疾病的活动期，以及伴随肝肾综合征的发展——蛋白尿，管型尿，镜下血尿。
3. 血液生物化学：在肝硬化活动期、失代偿期以及肝细胞功能不全发展时，变化更为明显。高胆红素血症，结合胆红素和非结合胆红素均升高；低白蛋白血症，高α2和γ球蛋白血症；麝香草酚试验值升高，升华试验值降低；低凝血酶原血症；尿素和胆固醇水平降低；丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶和器官特异性肝酶活性升高：果糖-1-磷酸醛缩酶、精氨酸酶、核苷酸酶、鸟氨酸氨基甲酰转移酶；活动性肝硬化时，炎症过程的生化表现明显 - 血液中结合珠蛋白、纤维蛋白、唾液酸、血清粘液含量增加；胶原蛋白前体III型前胶原肽含量增高，提示肝脏结缔组织形成的严重程度（正常情况下，氨基末端III型前胶原肽含量为5～12ng/ml）。
4. 免疫学血液检查：T淋巴细胞抑制因子数量和活性降低，免疫球蛋白水平升高，T淋巴细胞对肝脏特异性脂蛋白的敏感性增高。这些变化在肝硬化活动期更为明显。
5. 肝脏超声检查：肝硬化早期可见肝肿大，肝实质回声均匀，有时回声增强。随着病情进展，肝实质回声增强，出现小结节性肝硬化。大结节性肝硬化时，肝实质回声不均匀，可见密度增高的再生结节，直径通常小于2厘米，再生结节可能导致肝脏轮廓不规则。AI Shatikhin和IV Makolkin（1983）认为，直径小于1厘米的回声包涵体为小灶性回声包涵体，直径大于1厘米的回声包涵体为大灶性回声包涵体。在这种情况下，小灶性不育通常对应于微结节性肝硬化，大灶性不育通常对应于大结节性肝硬化，而两种大小的异质性则对应于混合性大-微结节性肝硬化。随着纤维化的进展，肝右叶缩小，左叶和尾状叶增大。在肝硬化终末期，肝脏体积可显著缩小。还可检测到脾脏肿大和门静脉高压的表现。
6. 腹腔镜检查。肝大结节性肝硬化具有以下特征性表现：可见较大的（直径超过3毫米）圆形或不规则形状的结节；结节间可见深瘢痕性结缔组织，呈灰白色凹陷；新形成的结节呈鲜红色，旧结节呈褐色。肝小结节性肝硬化的特征是肝脏轻微变形。肝脏呈鲜红色或灰粉色，可见直径不超过0.3厘米的结节。在某些情况下，再生结节不可见，仅可见肝包膜增厚。
7. 肝活检。微结节性肝硬化的特征是，肝小叶被薄而等宽的结缔组织隔膜隔开，这些隔膜将肝小叶分割成大小大致相等的独立假小叶。假小叶偶尔包含门管束和肝静脉。每个小叶或大多数小叶都参与了这一过程。再生结节不超过3毫米。大结节性肝硬化的特征是，假小叶大小不一，是一种不规则的结缔组织网络，呈宽度不一的条带状，通常包含紧密排列的门管三联体和中央静脉。混合性大微结节性肝硬化兼具微结节性和大结节性肝硬化的特征。

不完全性间隔性肝硬化具有以下表现：

• 解剖实质的结缔组织隔膜（通常盲目结束，不连接门管区和中央静脉）；
• 再生结节不可见；
• 再生本质上变得弥漫，并以双排肝板和肝细胞假导管增生的形式表现。

7. 放射性同位素扫描显示肝肿大，肝脏弥漫性改变，脾肿大。放射性同位素肝造影显示肝脏分泌排泄功能减退。
8. 在病毒性肝硬化中，血清中可以检测到乙肝、丙肝和丁肝病毒的标志物。
9. FEGDS 和食管胃 X 射线检查可发现食管和胃静脉曲张、慢性胃炎，部分患者还可发现胃溃疡或十二指肠溃疡。

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临床和形态学关系

1. 营养特征。肝硬化患者通常会出现脂肪储备和肌肉质量下降，尤其是在酗酒者和儿童C型综合征患者中。肌肉萎缩是由于肌肉蛋白质合成减少，并伴有全身蛋白质代谢紊乱。随着病情进展，静息状态下身体的能量消耗会增加。如果患者营养不良，即使肝移植后，这种状态仍会持续存在。

肝硬化患者可能出现味觉和嗅觉受损。患者（尤其是酗酒患者）对口腔状况和卫生状况的关注不足，导致牙齿和牙周组织经常受损，尽管肝硬化本身并不会诱发此类疾病。

2. 眼部症状：肝硬化患者眼睑退缩、上眼睑滞后发生率较一般人群高。

无甲状腺疾病征兆。血清游离甲状腺素水平正常。

3. 酒精性肝硬化也可能出现腮腺肿大和杜普伊特伦挛缩。
4. 杵状指和肥大性骨关节病可能并发肝硬化，尤其是胆汁性肝硬化。这些症状可能是由血小板凝块引起的，血小板凝块容易通过肺动静脉分流进入外周循环，堵塞毛细血管，从而释放血小板衍生的生长因子。
5. 肝硬化患者发生肌肉痉挛的频率显著高于肝脏健康者。其发生频率与腹水、低平均动脉压和血浆肾素活性有关。口服硫酸奎宁通常可有效治疗肌肉痉挛。每周输注人血白蛋白可增加有效循环血容量。
6. 即使没有胰腺炎或酒精中毒，脂肪泻也很常见。这可能是由于肝脏胆汁酸分泌减少所致。
7. 脾肿大和腹前壁静脉侧支扩张通常提示存在门静脉高压。
8. 腹壁疝伴腹水较为常见。除非危及生命或腹水无法充分补偿，否则不应进行根治性治疗。
9. 胃肠道症状。内镜检查可发现静脉曲张。一项对324例肝硬化患者的研究发现，11%的患者患有消化性溃疡。HBsAg携带者更容易出现溃疡。70%的病例没有症状。十二指肠溃疡的发生率高于胃溃疡，愈合速度也更慢，且复发率高于无肝硬化的患者。

30％的酒精性肝硬化患者会出现小肠菌群失调，有腹水时发生率高于无腹水时发生率（37％对5％）。

10. 原发性肝癌是除胆源性肝硬化和心源性肝硬化外所有类型肝硬化的常见并发症。人们认为肿瘤转移到肝脏的情况很少见，因为肝硬化患者很少发生肝外肿瘤。然而，比较肝硬化患者和非肝硬化患者转移性肝肿瘤的发生率发现，肝硬化的存在并不会对转移性肝肿瘤的发生率产生影响。
11. 胆结石。慢性肝病患者的超声检查发现，男性胆结石（通常为胆色素结石）的发病率为18.59%，女性为31.2%，是普通人群的4-5倍。胆结石的存在并不影响生存。胆汁中胆汁酸与非结合胆红素的比率较低，且单结合胆红素含量极高，容易形成胆色素结石。对于无并发症的胆结石，应避免手术治疗，因为手术风险很高。
12. 慢性复发性胰腺炎和胰腺钙化在酒精性肝病中很常见。
13. 心血管系统损害。肝硬化患者冠状动脉和主动脉粥样硬化的发生率低于普通人群。肝硬化尸检患者心肌梗死的发生率几乎比非肝硬化患者低4倍。肝硬化患者心输出量和心率增加，而外周血管阻力和动脉压下降。在运动测试中，心率和心输出量的最大值未达到预期值，并伴有自主神经系统功能障碍的体征。由于血管张力降低，循环系统和肾脏对循环血容量增加的反应不足。这部分是由于对儿茶酚胺的敏感性降低以及血管壁一氧化氮合成增加所致。在Child's C组的肝硬化患者中，呼出气体中一氧化氮的含量是健康人的2倍。
14. 肾脏损害。所有类型的肝硬化都会导致肾脏血液循环受损。尤其是皮质血液供应受损，这会导致肝肾综合征的发生。肝硬化晚期出现的动脉低血压和休克会导致急性肾衰竭。

肾小球系膜增厚，毛细血管壁增厚（程度较轻，为肝硬化性肾小球硬化症）。系膜内常发现IgA沉积，尤其是在酒精中毒患者中。这些改变通常潜伏期发生，但有时可伴有增生反应和肾小球衰竭的临床表现。冷球蛋白血症和膜增生性肾小球肾炎是在慢性丙型肝炎的背景下发生的。

15. 感染性并发症。肝硬化患者网状内皮系统细胞的吞噬活性降低，部分原因是门体分流。因此，细菌感染（通常由肠道菌群引起）常发生。4.5% 的肝硬化患者每年都会出现这些并发症。

败血症常见于肝硬化终末期；所有出现发热和病情恶化的病例均应排除败血症。败血症通常无法及时诊断。不应忽视自发性细菌性腹膜炎的可能性。失代偿期肝硬化患者住院期间感染的敏感指标可以是血浆中IL-6水平（超过200 pg/ml）。

肝硬化患者中结核病的发病率有所下降，但结核性腹膜炎仍然存在，且常常被忽视。此外，肝硬化患者的呼吸道感染症状有所减轻。

16. 药物代谢。肝活检显示，由于功能性肝细胞数量减少，药物代谢降低。其余肝细胞的代谢活性并未降低。

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组织相容性抗原（HLA）

60% 的无 HBsAg 慢性肝炎患者可检测到 HLA-B8 抗原。这些患者通常为 40 岁以下的女性，通过皮质类固醇治疗可达到缓解。血清学检测可发现非特异性抗体和高水平的 γ 球蛋白。在 HBsAg 阳性慢性肝炎患者中，HLA-B8 抗原的检测频率与普通人群相似。在 HBsAg 阴性慢性肝炎患者中，更常检测到 HLA 系统 II 类 Dw3 抗原。

酒精性肝病中，HLA抗原的检测频率因地区而异。

特发性血色病与 HLA 系统的 A3、B7 和 B14 抗原之间存在关联。由于 A 和 B HLA 抗原之间存在遗传关联，因此可以确定患者的兄弟姐妹患此病的风险较高。

关于原发性胆汁性肝硬化与 HLA 系统 II 类抗原之间的关联的数据是矛盾的。

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高球蛋白血症

慢性肝病伴有血清球蛋白（尤其是γ球蛋白）水平升高。电泳通常显示高γ球蛋白血症为多克隆性，但在极少数情况下也可能为单克隆性。γ球蛋白水平升高的部分原因是组织自身抗体（例如针对平滑肌的抗体）水平升高。主要原因是受累肝脏清除肠道抗原的功能紊乱。肝硬化患者血清中针对胃肠道产生的抗原（尤其是大肠杆菌抗原）的抗体水平升高。这些抗原绕过肝脏，通过门体静脉吻合口或肝淋巴结周围形成的肝内分流进入肝脏。进入体循环后，它们会刺激抗体的产生，尤其是在脾脏中。全身性内毒血症也可能以类似的方式发展。此外，IgA及其与抗原的复合物可以进入体循环。在慢性肝病中，抑制B淋巴细胞的T抑制因子活性降低，从而导致抗体产生增加。

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肝活检的诊断价值

穿刺活检在明确肝硬化病因和判断其活动性方面发挥着关键作用。如有活检禁忌症（例如腹水或凝血功能障碍），则应经颈静脉穿刺活检。为评估病情进展，建议进行动态活检。

为了获取足够大的肝组织样本，并避免肝硬化时对其他器官（尤其是胆囊）的损害，需要在超声或CT检查期间在视觉控制下用锋利的针进行靶向活检。

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治療 肝硬化

肝硬化的治疗通常以对症治疗为主，包括清除损害性物质、治疗性营养（包括补充维生素）以及治疗主要症状和并发症。应避免饮酒和使用肝毒性药物。经肝脏代谢的药物应减少剂量。

食管胃底静脉曲张患者需要接受适当的治疗以预防出血。积极的治疗结果可能会减缓肝纤维化的进展。对于合适的终末期肝衰竭患者，应进行肝移植。

有些病人会持续酗酒。医生应该做好住院期间出现戒断症状的准备。

代偿性肝硬化需要动态监测，以便及时发现肝细胞衰竭。只有均衡饮食、戒酒，肝硬化的治疗才是有效的。

如果患者不至于过度疲劳，每公斤体重摄入1克蛋白质即可。无需额外服用蛋氨酸或各种保肝药物。拒绝食用黄油和其他脂肪、鸡蛋、咖啡和巧克力，对治疗没有任何益处。

对于稳定性肝硬化患者，无需推荐额外摄入支链氨基酸。对于严重营养不良症患者，在日常饮食的基础上，辅以少量多次、不定期的进食是有益的。3周的完全肠内营养支持可伴有白蛋白水平升高，并改善Child标准系统确定的预后指数。

在肝细胞功能不全发展中，伴有水肿和腹水，建议限制食物中的钠摄入量并开具利尿剂；如果发生脑病，则需要限制蛋白质摄入并开具乳果糖或拉克替醇。

门脉高压可能需要特殊治疗。

预防肝纤维化的药物

治疗肝硬化的目标之一是阻止胶原蛋白的合成。

前胶原的分泌需要微管聚合。该过程可被破坏微管复合物的药物（例如秋水仙碱）阻断。秋水仙碱剂量为1毫克/天，每周5天，已被证明可以提高生存率。然而，在本研究中，接受秋水仙碱治疗的患者初始血清白蛋白水平高于对照组；此外，患者的治疗依从性较低，许多患者在长期随访中失访。该研究尚不足以得出结论，不建议肝硬化患者长期使用秋水仙碱。然而，该药物相对安全，腹泻是其唯一报告的副作用。

皮质类固醇除了具有抗炎作用外，还能抑制丙基羟化酶。它们不仅抑制胶原蛋白合成，还能抑制原胶原酶。它们用于治疗自身免疫性慢性肝炎。

已经提出了许多用于治疗肝纤维化的药物，例如γ-干扰素和其他丙基羟化酶抑制剂，例如HOE 077。尚未对其有效性进行临床研究。

有望出现能够激活细胞外蛋白酶并确保胶原蛋白分解的药物。未来，可能开发出肝硬化的最新治疗方法——基因疗法，该疗法可以直接阻断结缔组织蛋白的合成。

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肝硬化的外科治疗

肝硬化患者接受任何手术都伴有较高的并发症和死亡风险。无出血的肝硬化患者手术死亡率为30%，存活患者中30%会出现并发症。根据Child分级，A、B、C组患者的手术死亡率分别为10%、31%和76%。胆管手术、消化性溃疡手术和结肠切除术后的预后尤其不佳。不良预后因素包括血清白蛋白水平低、合并感染和凝血酶原时间延长。

如果患者计划进行肝移植，则不应进行上消化道手术，因为这会使移植更加困难。

本文描述了肝硬化期间肝脏中形成的小肝细胞癌的成功分段切除术。

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肝硬化管理临床指南

肝硬化的治疗涉及多个方面，治疗方案应根据患者的个体情况量身定制，并考虑肝硬化的严重程度、病因及相关因素。以下是肝硬化治疗的一般临床指南：

1. 基础疾病的治疗：

   • 如果肝硬化是由酒精引起的，那么停止饮酒非常重要。
   • 如果肝硬化是由病毒性肝炎（乙型或丙型肝炎）引起的，治疗应以使用抗病毒药物抑制病毒为目的。
   • 其他引起肝硬化的原因，如脂肪肝或自身免疫性疾病，也应采用适当的方法治疗。

2. 适当的营养：

   • 建议肝硬化患者遵循减轻肝脏负担的饮食，包括减少盐、脂肪和糖的摄入。
   • 一些患者可能需要特殊饮食，例如高蛋白饮食，以满足他们的营养需求。

3. 检查和监测：

   • 需要定期去看医生、胃肠病专家或肝病专家，以监测肝脏状况和治疗效果。
   • 进行肝功能测试，包括血液测试和肝酶水平。

4. 预防并发症：

   • 肝硬化可引起各种并发症，例如腹腔内出血、腹水（腹腔积液）、肝脏血管丛等。这些并发症的治疗和预防可能需要药物治疗或手术。

5. 避免使用对肝脏有害的药物和物质：

   • 肝硬化患者应避免使用可能损害肝脏的药物和物质。
   • 不受控制地使用药物、酒精、尼古丁和其他有害物质会使肝病恶化。

6. 肝移植：

   • 对于严重肝硬化且保守治疗无效的患者，可能需要肝移植。患者应进行评估并做好移植准备。

7. 预防感染：

   • 建议肝硬化患者接种甲型和乙型肝炎疫苗，以防止进一步的肝损害。

需要强调的是，肝硬化的治疗需要个体化，并应在医生的监督下进行。肝硬化患者应遵循所有建议，并定期咨询专科医生，以有效管理病情。

預測

肝硬化的预后往往难以预测，取决于多种因素，例如病因、损害严重程度、并发症、伴随疾病、身体状况和治疗效果。

即使少量饮酒，持续饮酒的患者预后也非常差。Child-Turcotte-Pugh 分级用于根据临床和实验室数据评估疾病的严重程度、手术风险和总体预后。

人们普遍认为肝硬化是不可逆的，但对血色素沉着症和威尔逊氏病患者的观察表明，通过治疗可以逆转纤维化，因此肝硬化不可逆的概念尚未得到证实。

肝硬化并不总是会发展；治疗可以阻止其进一步发展。

肝移植方法的发展增加了预测肝硬化病程的需求：为了及时让患者接受手术，必须了解尽可能准确的预后。

Child预后标准系统（A、B、C组）考虑了黄疸、腹水、脑病、血清白蛋白水平和营养状况。该系统能够相当准确地评估短期预后。改良的Child-Pugh预后系统不再考虑营养状况，而是考虑凝血酶原水平和积分中列出的体征的严重程度。根据积分总数，患者被分为A、B或C组，然而，由于积分中体征的评估较为随意，文献数据较为模糊。

基于Cox比例风险回归模型计算预后指数，凝血酶原时间延长、大量腹水、消化道出血、高龄、每日大量饮酒、高胆红素及高碱性磷酸酶活性、低白蛋白、营养不良提示预后不良。

在意大利南部进行的一项大型研究中，肝硬化患者失代偿的发生率为每年10%。失代偿的首发表现通常是腹水。失代偿性肝硬化患者的6年生存率为21%。死亡风险增加的显著迹象包括高龄、男性、脑病、出血、食管静脉曲张、凝血酶原时间延长、乙肝表面抗原携带者，当然还有肝细胞癌。

肝硬化患者首次发生自发性细菌性腹膜炎后，1年生存率为30%-45%。与Child标准系统相比，肝功能检查通常无法提供额外的预后信息，尽管氨基比林呼气试验已被证明对Child预后组A和B的酒精性肝硬化患者有用。

个别因素的预后价值：

1. 肝硬化病因。对于酒精性肝硬化，完全戒酒的预后比隐源性肝硬化更好。
2. 如果失代偿的原因是出血、感染或饮酒，则预后比自发性失代偿要好，因为可以消除诱发因素的作用。
3. 治疗效果。住院治疗1个月内若无改善，则预后不良。
4. 黄疸，尤其是持续性黄疸，是预后不良的征兆。
5. 神经系统并发症。这些并发症的重要性取决于其发生的性质。因此，在进行性肝细胞功能不全的背景下发生的神经系统疾病预后不良，而进展缓慢且与门体分流相关的疾病则可通过限制饮食中的蛋白质轻松纠正。
6. 腹水会使预后恶化，尤其是当治疗需要大剂量的利尿剂时。
7. 肝脏大小：肝脏越大，预后越好，因为保留了更多的功能细胞。
8. 食管静脉曲张出血。除了评估肝细胞功能外，还需确定门静脉高压的严重程度。如果肝细胞功能正常，患者能够耐受出血；如果肝细胞功能受损，则可能出现肝昏迷，并可能导致死亡。
9. 生化指标。如果血清白蛋白水平低于2.5 g%，则预后不良。低钠血症低于120 mmol/l，若未使用利尿剂，也提示预后不良。转氨酶活性和血清球蛋白水平无预后价值。
10. 持续性低凝血酶原血症，伴有自发性血肿和瘀伤形成，是预后不良的征兆。
11. 持续性动脉低血压（收缩压低于 100 mmHg）是预后不良的征兆。
12. 肝脏的组织学变化。活检可以评估坏死和炎症浸润的严重程度。如果出现脂肪肝浸润，治疗通常有效。

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