肝脏和胆道的 X 光检查

肝脏是结构和功能最复杂的器官之一，也是体内最大的腺体，参与消化、代谢和血液循环，并发挥特定的酶促和排泄功能。借助各种研究技术，医生们已经能够客观地评估肝脏的形态并了解其多方面的功能。在这些技术中，放射诊断技术占据了重要地位。这同样适用于胆管和胰腺的研究。放射诊断技术在这方面占据着领先地位，这一点毋庸置疑，但前提是它必须被视为常规诊断方案不可或缺的一部分。

肝脏和胆管X光检查的适应症

肝脏和胆管的X光检查指征由临床医生根据疾病的既往病史和临床表现确定。X光检查方法的选择由临床医生和放射科医生共同决定。放射科医生制定检查计划，分析检查结果并得出结论。

肝脏和胆管的X射线检查

肝脏由两叶组成，通常分为8个肝段。每个肝段包含门静脉分支和肝动脉分支，胆管从肝段排出。I段和II段构成肝左叶，III-VIII段构成肝右叶。肝脏的主要细胞团（约占所有细胞的85%）由肝细胞组成。肝细胞聚集在肝小叶中，肝脏中约有50万个肝小叶。肝小叶中的肝细胞沿着胆汁毛细血管和最小的静脉分支成排分布。肝小叶的壁由星状网状内皮细胞（库普弗细胞）组成，它们占所有肝细胞的15%。

肝脏循环系统包括两条流入血管：门静脉和肝动脉，前者占流入血液总量的70%-80%，后者占20%-30%。肝脏血液通过肝静脉流出，肝静脉汇入下腔静脉；淋巴液通过淋巴管流出。

在普通X光片上，肝脏呈现密集均匀的近似三角形阴影。其上轮廓与膈肌图像重合，外轮廓在腹膜外脂肪组织背景下突出，下轮廓与前缘相符，并与其他腹部器官背景相映成趣。常规图像上，正常胆囊很少可见，且主要位于胆底区域。

在超声检查中，健康人的肝脏图像相当均匀，具有由基质、血管、胆管和韧带元素构成的细颗粒回声结构。肝脏左右叶之间的边界呈椭圆形高回声结构，是肝脏圆韧带的反射。

在肝门区域，可见薄壁管状结构。这些主要包括门静脉（管壁相对较厚，主干管径为1-1.2厘米）、肝动脉以及胆总管（直径约为0.7厘米）。在肝脏内部，动脉和胆管不明显，但静脉血管的回声阴性条纹清晰可见。通往下腔静脉的肝静脉尤其清晰可见。

在超声图像上，胆囊清晰可见，呈均质、回声阴性、椭圆形，边缘光滑。其大小差异很大——长度为6至12厘米，宽度为2.5至4厘米。胆囊壁在胆囊底部和胆囊体部的厚度为2毫米，在胆囊漏斗部和胆囊颈部的厚度为3毫米。

CT 扫描中的肝脏图像取决于被分离层的水平。如果从上往下，则在 ThIX-ThX 水平上出现右叶的阴影，在 ThX-ThXI 水平上出现左叶的阴影。在后续切片中，可以检测到密度为 50-70 HU 的均匀肝脏结构。肝脏轮廓光滑清晰。可以在肝组织背景下确定血管图像；其阴影密度较低（30-50 HU）。肝门清晰可见，在其后缘确定门静脉，在其前方和右侧是胆总管（通常绘制不清晰）。在 ThXI-ThXII 水平上可以看到胆囊的图像。在螺旋断层扫描仪上，可以检查肝脏的血管系统。为此，将一团水溶性造影剂注入静脉床后，在患者屏住呼吸的情况下进行断层扫描。

肝脏磁共振成像的功能与CT相似，但MRI可以生成肝脏各个层面的图像。此外，通过改变磁共振成像技术，可以获得肝血管（磁共振血管造影）、胆管和胰管的图像。

目前已开发出多种用于胆囊和胆管X射线检查的人工造影方法。这些方法分为三类：

1. 胆囊造影。
2. 胆道造影。
3. 胆管造影/肝胆闪烁显像

在放射影像学检查方法中，最值得关注的是血管造影法以及将造影剂注入胆管和胰管的检查。这些方法对于肝硬化、胆道闭锁、门静脉高压症的鉴别诊断以及肝脏和胆管内容积变化的识别至关重要。根据这些检查结果，可以筛选出适合手术治疗的患者。

目前，利用钡剂造影检查食管静脉曲张的方法已越来越少使用，因为内镜检查的效果更为显著。腹部普通X光检查在诊断肝脏疾病方面也逐渐失去了临床意义。

肝脏血管造影

随着腹主动脉内脏支选择性血管造影的引入，肝血管造影的临床意义日益重大。在血管造影方法中，最常见的是腹腔动脉造影和肠系膜造影。血管造影用于识别病理过程并明确其特征，以及决定手术治疗方案。该方法可用于诊断肝脏局部病变，识别肿瘤、寄生虫病、畸形以及该区域的血管病变。重症患者、急性传染病患者、精神障碍患者以及对碘制剂过敏的患者禁用该方法。

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脾门静脉造影

脾门静脉造影检查是将造影剂注入脾脏，然后进行X光检查。X光片可清晰显示门静脉和脾静脉系统，从而识别门静脉循环障碍、侧支循环的存在，甚至肝脏和脾脏的局部病变。脾门静脉造影的适应症包括脾肿大、肝肿大和不明原因的胃出血。门静脉高压症是指整个脾静脉和门静脉系统扩张，肝脏血管分布变形，伴有血栓形成，以及存在侧支血流。

为了明确门脉高压的病因，可以进行脾门胆管造影检查。其原理是将肝脏易分泌的造影剂（例如比利格诺斯特）注入脾脏。这种方法不仅可以评估门脉血流状态，还可以确定胆管的通畅程度。

肝静脉造影

此外，肝静脉造影（肝脏静脉造影）在临床实践中得到应用。该方法用于诊断Badz-Chiari综合征，并在肝硬化患者分流手术前明确肝脏流出情况。

直接门静脉造影

直接门静脉造影（回肠系膜静脉造影）在外科实践中应用最为广泛，用于明确门静脉循环障碍的原因和程度：肝内外门静脉床的状况，以及是否存在在造影过程中未造影的侧支循环。直接门静脉造影与其他特殊检查方法相结合，可以确定手术干预的范围。对于术后门静脉高压综合征患者，直接门静脉造影尤其重要，因为此时需要决定是否实施肠系膜-腔静脉吻合术。肠系膜血管最常用于研究。

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胆囊胆管造影

在急性疾病中，口服和静脉胆囊胆管造影无法提供足够的信息，因为受损的肝细胞难以将造影剂分泌到胆汁中。这些检查方法在病毒性肝炎恢复期、胆道孤立性病变以及慢性肝炎中可取得更好的结果。

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胰胆管造影

当其他方法无法确定胆汁淤积的病因时，可使用内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP)。初步诊断包括详尽的病史询问、患者体格检查、超声和/或 CT 检查，以及（如果可能）静脉注射造影剂。内镜逆行胰胆管造影术对于识别胰腺和胆道疾病至关重要。该检查包括纤维十二指肠镜检查、用导管插入十二指肠乳头、向胆管和胰管注入造影剂（维艾林）以及 X 射线造影检查。该方法用于诊断胆总管结石、肝内外胆管肿瘤、胆总管周围淋巴结炎和胰腺癌。

此外，对于肝脏和胆道合并病变的情况，经肝（经壁）胆管造影可用于鉴别诊断机械性黄疸和肝细胞性黄疸。该检查通过肝穿刺活检将造影剂注入肝内胆管。由于胆道在X光片上对比度高，因此可以确定阻塞的位置和胆汁淤积的成因。然而，这种检查方法很少用于儿童。