胆汁淤积症

胆汁淤积是指胆汁在十二指肠（从肝细胞到乏特氏乳头）任何部位发生病变，导致胆汁排泄受阻，从而导致胆汁流入十二指肠停滞和减少。长期胆汁淤积可在数月或数年内导致胆汁性肝硬化。肝硬化的形成通常不伴有临床症状的急剧变化。胆汁性肝硬化的诊断基于形态学，确诊依据为肝脏再生结节以及肝性脑病或体内液体潴留等肝硬化体征。

从功能上讲，胆汁淤积是指胆汁管流量减少、肝脏水和有机阴离子（胆红素、胆汁酸）排泄减少。

从形态学上讲，胆汁淤积是指胆汁在肝细胞和胆管内积聚。

临床上，胆汁淤积是指通常由胆汁排泄的成分滞留在血液中。血清中胆汁酸浓度升高。临床症状包括皮肤瘙痒（并非总是如此）、血清中碱性磷酸酶（胆汁同工酶）和谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高。

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胆汁淤积的原因

胆汁流阻塞可能发生在任何部位，从肝内胆管到壶腹部。肝内胆汁淤积的病因包括肝炎、药物毒性和酒精性肝病。较为罕见的病因包括原发性胆汁性肝硬化、妊娠期胆汁淤积症和转移性癌症。

胆汁淤积的肝外病因包括胆总管结石和胰腺癌。不太常见的病因包括胆总管狭窄（通常与既往手术相关）、胆管癌、胰腺炎、胰腺假性囊肿和硬化性胆管炎。

胆汁淤积的原因

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胆汁淤积是如何形成的？

胆汁淤积的机制复杂，即使存在机械性梗阻也如此。其病理生理机制反映了肠道胆汁成分（最重要的是胆红素、胆汁盐和脂质）的缺失及其重吸收，导致其进入体循环。由于肠道胆红素摄入量低，粪便常呈变色。胆汁盐的缺失会导致吸收不良，引发脂肪泻和脂溶性维生素（尤其是维生素A、维生素K和维生素D）缺乏；维生素K缺乏会导致凝血酶原水平降低。长期胆汁淤积伴有维生素D和钙的吸收不良，可导致骨质疏松症或骨软化症。

胆红素通道受损会导致混合性高胆红素血症。部分结合胆红素进入尿液，使尿液呈深色。血液中胆汁盐含量过高可能是瘙痒的原因。胆固醇和磷脂水平升高会导致高脂血症，尽管脂肪吸收不良（这是由于肝脏合成增加和血浆中胆固醇酯化减少所致）；甘油三酯水平无显著变化。脂质在血液中循环，是一种特殊的、非典型的低密度脂蛋白，称为脂蛋白X。

胆汁淤积的发病机制

非胆汁淤积性高结合胆红素血症

胆红素代谢紊乱导致不伴胆汁淤积的结合胆红素血症，除黄疸外，无症状，亦无并发症。与吉尔伯特综合征中的非结合胆红素血症不同，胆红素可能出现在尿液中。氨基转移酶和碱性磷酸酶水平保持在正常范围内。无需治疗。

胆汁淤积的症状

杜宾-约翰逊综合征

这种罕见的常染色体隐性遗传病导致胆红素葡萄糖醛酸排泄障碍。该病通常通过肝活检诊断；由于细胞内黑色素样物质积聚，肝脏色素沉着严重，但其他组织学特征正常。

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转子综合症

这是一种罕见的疾病，其临床表现与杜宾-约翰逊综合征相似，但没有观察到肝脏色素沉着，尽管存在其他细微的代谢差异。

非结合高胆红素血症是一种胆红素代谢紊乱，包括胆红素合成增加或结合受损。

溶血

红细胞溶血是胆红素合成增加最常见且临床上最重要的原因。尽管健康的肝脏能够结合过量的胆红素，但溶血会导致胆红素不受控制地升高。然而，即使发生广泛溶血，血清胆红素也很少超过5 mg/dL (> 86 μmol/L)。然而，与肝病相关的溶血可导致胆红素水平显著升高；在这些情况下，胆汁的胆管排泄功能也会受损，有时会导致结合胆红素血症。

吉尔伯特综合征

吉尔伯特综合征被认为是一种终生无症状疾病，伴有轻微非结合高胆红素血症；可能被误诊为慢性肝炎或其他肝病。吉尔伯特综合征的发病率为5%。患者有家族史，但难以确定明确的遗传模式。

发病机制包括肝脏胆红素代谢紊乱。本病患者葡萄糖醛酸转移酶活性降低，但程度不如II型克里格勒-纳贾尔综合征显著。许多患者还会出现红细胞破坏略微加速，但这并不能解释高胆红素血症。肝脏组织结构正常。

吉尔伯特综合征最常在年轻人中偶然发现，当时发现胆红素水平升高，通常在 2 至 5 mg/dL (34-86 µmol/L) 之间，并且往往随着禁食和压力而升高。

吉尔伯特综合征应通过检查胆红素分数与肝炎进行鉴别，胆红素分数显示非结合胆红素含量较高，肝功能检查正常，且尿液中无胆红素。无贫血和网织红细胞增多症有助于排除溶血。无需特殊治疗。

Crigler-Najjar 综合征

这是一种罕见的遗传性疾病，由葡萄糖醛酸转移酶缺陷引起。常染色体隐性遗传的I型（完全型）患者有明显的高胆红素血症。他们通常在1岁前死于核黄疸，但也可能存活至成年。治疗包括紫外线照射和肝移植。常染色体显性遗传的II型（部分型）患者（外显率不一）的高胆红素血症程度较轻[< 20 mg/dL (< 342 μmol/L)]。他们通常可以存活至成年，且没有神经系统损害。苯巴比妥（1.5-2.0 mg/kg，每日3次，口服）可能有效，因为它能诱导肝细胞微粒体酶。

原发性分流性高胆红素血症是一种罕见的家族性良性疾病，与早期标记胆红素的过量产生有关。

胆汁淤积的分类

胆汁淤积分为肝外胆汁淤积和肝内胆汁淤积，以及急性胆汁淤积和慢性胆汁淤积。

肝外胆汁淤积症是指胆管机械性阻塞，通常发生在肝脏外部；然而，肝门部胆管癌侵入肝内主要胆管所致的阻塞也可能属于此类。肝外胆汁淤积症最常见的病因是胆总管结石；其他病因包括胰腺癌和壶腹部癌、良性胆管狭窄以及胆管癌。

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胆汁淤积的诊断

评估基于病史、体格检查和诊断检查。肝内和肝外病因的鉴别诊断至关重要。

胆汁淤积会导致黄疸、尿色加深、粪便变色和全身瘙痒。如果胆汁淤积为慢性，则可能出现出血增多（维生素K吸收不良引起）或骨痛（维生素D和钙吸收不良导致骨质疏松）。腹痛和全身症状（如厌食、呕吐、发热）反映的是潜在病因，而非胆汁淤积本身的表现。酗酒或服用可能导致胆汁淤积的药物所致的肝炎证据提示肝内胆汁淤积。双侧绞痛或胰腺疾病（如胰腺癌）的典型疼痛提示肝外胆汁淤积。

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体格检查

慢性胆汁淤积可能伴有皮肤色素沉着、抓痕（瘙痒引起）或脂质沉积（黄瘤或黄瘤）。慢性肝细胞疾病的体征（例如，蜘蛛状静脉、脾肿大、腹水）提示肝内胆汁淤积。胆囊炎的症状提示肝外胆汁淤积。

实验室研究

无论病因如何，碱性磷酸酶水平的特征性升高反映的是合成增加而非排泄减少。氨基转移酶水平通常中度升高。胆红素水平存在差异。为了明确碱性磷酸酶水平升高的原因，在其他肝功能检查结果正常的情况下，有必要测定γ-谷氨酰转肽酶 (GGT) 的水平。如果怀疑肝功能衰竭，则有必要测定凝血酶原时间 (PT)（通常使用国际标准化比值 (INR)）。遗憾的是，碱性磷酸酶和GGT的水平以及胆红素水平都不能反映胆汁淤积的原因。

其他实验室检查有时可能有助于明确胆汁淤积的病因。氨基转移酶升高提示肝细胞异常，但在肝外胆汁淤积中也常升高，尤其是在胆结石导致的急性胆总管阻塞中。血清淀粉酶升高不具特异性，但提示胆总管完全阻塞。维生素K治疗后PT或INR延长的纠正提示肝外阻塞，但在肝细胞异常中也可能出现这种情况。抗线粒体抗体的检测是原发性胆汁性肝硬化的确诊依据。

胆道器械检查必不可少。超声、CT 和 MRI 检查可发现胆总管扩张，通常发生在机械性梗阻症状出现数小时后。这些检查结果可确定梗阻的根本原因；一般而言，胆结石可通过超声确诊，胰腺病变可通过 CT 确诊。超声通常是首选检查，因为其成本较低且无电离辐射。如果超声检查发现肝外梗阻但未发现其病因，则需要进行更具指导意义的检查，通常为内镜或磁共振胰胆管造影 (ERCP、MRCP)。诊断性腹腔镜检查或开腹手术很少使用，仅在肝外梗阻进展且无法通过其他器械检查方法确定病因的情况下才会使用。如果怀疑为肝内胆汁淤积，且无法通过非侵入性诊断方法确诊，则需要进行肝活检。由于这种操作会损伤胆道系统，从而可能导致腹膜炎，因此在活检（使用超声波或 CT）之前必须排除胆道扩张。

胆汁淤积的诊断

胆汁淤积的治疗

肝外胆道梗阻需要机械减压。其他情况下，需要治疗潜在病因、临床表现和并发症（例如，维生素吸收不良）。

胆道减压通常需要开腹手术、内镜检查（例如，取出胆管结石），或放置支架并引流（用于狭窄和部分梗阻）。对于无法手术的恶性肿瘤引起的梗阻，通常经肝或经内镜放置支架以确保充分引流。

胆汁淤积的治疗

瘙痒通常可通过去除胆汁淤积的根本病因或每日两次口服2-8克消胆胺来缓解。消胆胺可在肠道内与胆汁盐结合。然而，消胆胺对完全性胆道梗阻无效。如果肝细胞功能障碍不严重，低凝血酶原血症通常可通过补充维生素K来补偿。对于长期且不可逆的胆汁淤积患者，无论是否联合使用双膦酸盐，补充钙和维生素D都只能轻微减缓骨质疏松症的进展。补充维生素A可预防维生素A缺乏症，用（中链）甘油三酯替代膳食脂肪可以最大程度地减轻严重脂肪泻的症状。