胆汁淤积症 - 诊断

胆汁淤积的实验室诊断

胆汁淤积综合征的特征是血液中胆汁所有成分的含量增加。

血液中的胆红素含量通常在胆汁淤积的前3周内逐渐升高，主要是由于结合胆红素的含量。随着胆汁淤积严重程度的降低，血液中的胆红素水平开始相当缓慢地下降，这是因为在胆汁淤积期间，血液中会形成胆白蛋白（与白蛋白结合的胆红素）。

血液中碱性磷酸酶含量升高是极为典型的特征。然而，评估其血清水平时，应考虑到其升高并非仅限于肝胆系统病变。碱性磷酸酶进入血液的来源有四个：肝脏、骨组织、肠道和胎盘。

在下列生理条件下，血液中的碱性磷酸酶水平可能会升高：

• 妊娠（2-3个孕期），主要是由于酶从胎盘进入血液；
• 胎盘白蛋白输注；
• 青春期——由于骨骼长度快速增长

血液中的碱性磷酸酶水平也会随着与以下情况相关的骨组织损伤而升高：

• 佩吉特病；
• 疳;
• 肾小管骨软化症；
• 慢性肾衰竭；
• 甲状旁腺功能亢进症；
• 骨肉瘤；
• 恶性肿瘤骨转移；
• 骨髓瘤疾病；
• 骨折；
• 无菌性骨坏死。

在肢端肥大症（骨碱性磷酸酶）、胰腺腺瘤、心力衰竭（伴有肝功能受损）、缺血性和溃疡性结肠炎（肠碱性磷酸酶）、淋巴瘤和白血病（由于肝脏和骨骼受损）中也观察到血清中碱性磷酸酶活性增加。

重要的是要知道，血液中碱性磷酸酶活性的增加不仅对于胆汁淤积是一种高度敏感的测试，而且对于肉芽肿性肝病也是如此：结节病，结核病以及脓肿和肝肿瘤。

5-核苷酸酶主要位于胆汁毛细血管、肝细胞器膜和窦状隙膜中。与碱性磷酸酶相比，5-核苷酸酶是一种更特异的酶，因为其水平在骨骼疾病和正常妊娠中不会发生变化。

亮氨酸氨基肽酶是一种水解氨基酸的蛋白水解酶，存在于多种组织中，但在肝脏胆汁上皮中含量最多。亮氨酸氨基肽酶被认为是胆汁淤积综合征的特征性指标，其血药浓度在骨骼疾病中不会升高，但会随着妊娠期的延长而逐渐升高。

γ-谷氨酰转肽酶(GGTP) 是一种高度敏感的酶，可反映胆汁淤积。需要注意的是，这种酶存在于肝脏、肾脏和胰腺中。酒精性肝损伤和肝癌也会增加其活性。正常妊娠期间，GGTP 活性不会升高。

血脂水平升高是胆汁淤积的典型症状。血液中胆固醇、甘油三酯（主要由低密度脂蛋白组成）和磷脂水平升高。需要注意的是，在极度严重的肝损伤中，肝脏胆固醇合成功能受损，因此可能不会出现高胆固醇血症。

胆汁淤积的仪器诊断

• 肝脏和胆道超声检查：胆汁淤积综合征的首选检查方法，可发现胆道阻塞的特征性体征——胆管在阻塞部位上方扩张，阻碍胆汁流出（结石或狭窄）。如果胆总管区域存在结石或肿瘤，其宽度在阻塞部位上方超过6毫米。
• 内镜逆行胆管造影术 (ERCP)：超声检查发现胆管扩张后进行。ERCP 的检查步骤包括：纤维十二指肠镜检查、十二指肠乳头插管、向胆管和胰管注入造影剂（维罗那韦），以及随后的放射线照相。ERCP 可以诊断肝内外胆管的肿瘤和结石，以及原发性硬化性胆管炎（其特征是肝内外胆管狭窄，与正常或轻度扩张的胆管区域交替出现）。
• 当胆管无法逆行充盈时，可进行经皮肝穿刺胆管造影术。通过这种方法，可以沿着胆汁生理流动的方向识别胆管，从而看到胆管阻塞的部位。
• 使用锝 99Tc 标记的半氨基乙酸进行胆道闪烁显像：可以定位损伤程度 - 肝内或肝外。
• 肝活检：可在排除阻塞性肝外胆汁淤积后进行，也可在超声检查和胆管造影排除肝管结石后进行。肝活检可诊断各种类型的肝炎、胆管炎（尤其是原发性硬化性胆管炎）。
• 磁共振胆管造影：近年来开始应用，其诊断价值与放射性胆管造影相似。

鉴别诊断最大的困难出现在肝内胆汁淤积症。这类疾病中，最有实际意义的是急性和慢性肝炎，伴有胆汁淤积综合征，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，以及药物性胆汁淤积症（诊断依据胆汁淤积的发生与用药之间的关系，停药后病情好转）。