胆汁淤积症 - 治疗

胆汁淤积的药物治疗

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瘙痒的治疗

胆道引流。胆道梗阻患者在进行胆道外引流或内引流后24～48小时，瘙痒症状消失或明显减轻。

考来烯胺。胆道部分梗阻患者使用这种离子交换树脂后，瘙痒感会在4-5天后消失。据推测，考来烯胺通过结合肠腔内的胆汁盐并通过粪便排出来减轻瘙痒，但这种作用机制仅是假设，因为胆汁淤积性瘙痒的原因尚不清楚。早餐前和早餐后服用4克（1袋）考来烯胺时，药物会在十二指肠中出现，同时胆囊也会收缩。如有必要，可以进一步增加剂量（午餐和晚餐前各4克）。维持剂量通常为12克/天。该药物可能会引起恶心和厌恶。该药物对原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、胆管闭锁和狭窄患者的瘙痒特别有效。注意到血清中胆汁酸和胆固醇水平的下降，黄瘤的减少或消失。

考来烯胺即使在健康人群中也会增加粪便中的脂肪含量。必须以最小有效剂量使用该药物。由于维生素K吸收不良，可能出现低凝血酶原血症，因此需要肌肉注射。

考来烯胺可能与钙、其他脂溶性维生素以及参与肠肝循环的药物（尤其是洋地黄毒苷）发生结合。考来烯胺应与其他药物分开服用。

熊去氧胆酸（每日13-15毫克/千克）可能因其利胆作用或减少毒性胆汁酸的生成而减轻原发性胆汁性肝硬化患者的瘙痒。熊去氧胆酸的使用与药物性胆汁淤积的生化指标改善相关，但该药在各种胆汁淤积情况下的止痒作用尚未得到证实。

药物治疗瘙痒

传统的	考来烯胺
其效果并不是永久性的。	抗组胺药；熊去氧胆酸；苯巴比妥
需要谨慎	利福平
效率正在研究中	纳洛酮，纳美芬；昂丹司琼；

S-腺苷甲硫氨酸；丙泊酚

抗组胺药仅用于发挥镇静作用。

苯巴比妥可以减轻对其他治疗有抵抗力的患者的瘙痒症状。

一项随机对照试验显示，静脉注射阿片类拮抗剂纳洛酮可减轻瘙痒，但不适合长期使用。口服阿片类拮抗剂纳美芬已显示出令人鼓舞的效果。尚待进一步的对照试验结果；目前尚无商业制剂。

5-羟色胺受体3型拮抗剂昂丹司琼在一项随机试验中减轻了瘙痒症状。副作用包括便秘和肝功能检查结果变化。该药物仍需进一步研究。

静脉注射催眠药丙泊酚可减轻80%患者的瘙痒症状。该效果仅在短期使用的情况下进行研究。

S-腺苷甲硫氨酸具有改善膜流动性、抗氧化等多种作用，用于治疗胆汁淤积。但治疗结果相互矛盾，目前该药物的应用还停留在实验研究阶段。

利福平（300-450 毫克/天）可减轻瘙痒，持续 5-7 天，这可能是由于酶诱导或胆汁酸吸收抑制所致。可能的副作用包括胆结石形成、25-羟基胆钙化醇水平降低、影响药物代谢以及出现抗生素耐药性菌群。利福平长期使用的安全性尚未确定，因此使用该药物治疗时需要谨慎选择患者并进行监测。

类固醇：糖皮质激素可以减轻瘙痒，但也会显著损害骨组织，尤其是对绝经后妇女。

甲基睾酮25毫克/天，舌下含服，可缓解瘙痒，持续7天，适用于男性。合成代谢类固醇，如司坦唑醇（5毫克/天），其男性化作用较小，但疗效相同。这些药物会加重黄疸，并可能导致健康人群出现肝内胆汁淤积。它们不会影响肝功能，但应仅用于治疗顽固性瘙痒，并应使用最低有效剂量。

血浆置换术用于治疗高胆固醇血症和黄色瘤样神经病引起的顽固性瘙痒。该疗法疗效短暂，费用昂贵且劳动强度大。

光疗：每天紫外线照射9-12分钟，可减轻瘙痒和色素沉着。

对于某些难治性瘙痒症患者，肝移植可能是唯一的治疗方法。

胆道减压

手术或保守治疗的适应症取决于梗阻原因和患者病情。胆总管结石患者可行内镜乳头括约肌切开术并取石。对于可手术患者，如果恶性肿瘤导致胆道梗阻，则需评估肿瘤切除的可能性。如果无法手术治疗和切除肿瘤，则可使用经内镜安装的胆管内支架引流胆管，如果引流不成功，则可经皮引流。胆道吻合术也可作为替代方案。治疗方法的选择取决于患者的病情和技术能力。

为预防这些治疗中的任何一种并发症，患者的准备都很重要，包括 5-10％ 患者会发生肾衰竭和败血症。凝血功能障碍可通过肠外维生素 K 来纠正。为预防脱水和动脉低血压（这可能导致急性肾小管坏死），可进行静脉输液（通常为 0.9％ 氯化钠溶液），并监测液体平衡。甘露醇用于维持肾功能，但患者在使用前不应脱水。最近的研究对甘露醇的有效性提出了质疑。术后肾功能障碍可能部分归因于循环内毒素，内毒素在肠道中被大量吸收。为减少内毒素的吸收，可口服脱氧胆酸或乳果糖，这似乎可以预防术后肾脏损害。这些药物对于术前已存在肾衰竭的患者无效。

为了降低手术、治疗和诊断操作后发生脓毒症并发症的风险，需提前开具抗生素处方。操作后治疗的持续时间取决于脓毒症并发症的症状严重程度以及胆道减压的成功率。

决定术后高死亡率和并发症发生率的重要因素包括基线血细胞比容≤30%、胆红素水平>200 μmol/L (12 mg%) 以及恶性肿瘤阻塞胆道。术前严重黄疸可通过经皮胆道外引流或内镜下胆管置换术减轻，但这些手术的疗效尚未得到随机对照试验的证实。

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胆汁淤积症的饮食

另一个问题是肠腔内胆汁盐的缺乏。饮食建议包括摄入充足的蛋白质并维持食物所需的热量。脂肪泻患者每日摄入的中性脂肪（由于其耐受性差、吸收不足且会影响钙的吸收）应限制在40克。乳剂形式的中链甘油三酯 (MCT)（例如奶昔）可以作为额外的脂肪来源。即使肠腔内缺乏胆汁酸，MCT也能以游离脂肪酸的形式被消化吸收。“Liquigen”（英国科学医院用品有限公司）药品和用于煎炸和沙拉的椰子油中都含有大量的MCT。此外，还需要补充钙质。

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慢性胆汁淤积的治疗

• 膳食脂肪（如果存在脂肪泻）
• 限制中性脂肪（40克/天）
• 额外摄入 MCT（最多 40 克/天）
• 脂溶性维生素*
  • 口服：K（10毫克/天）、A（25,000 IU/天）、D（400-4000 IU/天）。
  • 肌肉注射：K（10毫克，每月一次）、A（100,000 IU，每月3次）、D（100,000 IU，每月一次）。
• 钙：脱脂牛奶，口服钙。

* 初始剂量和给药途径取决于维生素缺乏症的严重程度、胆汁淤积的严重程度、症状的存在；维持剂量取决于治疗的有效性。

在急性胆汁淤积中，凝血酶原时间的增加可能表明存在维生素 K 缺乏症。建议以 10 毫克/天的剂量进行维生素 K 的肠外给药，持续 2-3 天；凝血酶原时间通常在 1-2 天内恢复正常。

对于慢性胆汁淤积症，应监测凝血酶原时间以及血清维生素 A 和 D 水平。如有必要，应根据维生素缺乏症的严重程度、黄疸和脂肪泻的出现情况以及治疗效果，口服或肠外给予维生素 A、D 和 K 替代疗法。如果无法确定血清维生素水平，则应经验性地给予替代疗法，尤其是在存在黄疸的情况下。容易出现瘀斑提示凝血酶原和维生素 K 缺乏。

口服维生素A比肌肉注射更能有效矫正暮光视力受损。维生素E无法吸收，因此，患有慢性胆汁淤积症的儿童需要每日10毫克的生育酚乙酸酯肠外给药。其他情况下，可以每日200毫克的口服剂量给药。

胆汁淤积性骨病变的治疗

胆汁淤积性疾病中的骨质减少主要表现为骨质疏松。维生素D吸收障碍和骨软化症的发生并不常见。有必要监测血清25-羟基维生素D水平并进行骨密度测定，以确定骨质减少的程度。

如果检测到维生素 D 缺乏症，则应进行替代疗法，每周口服 50,000 IU 维生素 D 3 次，或每月肌肉注射 100,000 IU。如果口服给药后血清维生素 D 水平仍未恢复正常，则需要增加剂量或进行肠外给药。如果存在黄疸或长期无黄疸的胆汁淤积，建议预防性使用维生素 D；如果无法确定血清中的维生素浓度，则应根据经验进行预防性治疗。在无法控制血清维生素 D 水平的情况下，肠外给药途径优于口服途径。

在治疗症状性骨软化症时，首选的治疗方法是口服或肠外给药1,25-二羟基维生素D ₃，这是一种生物活性极高的维生素D代谢物，半衰期较短。另一种选择是1α-维生素D ₃，但其代谢活性仅在肝脏中进行25-羟基化后才显现。

少数研究探讨了慢性胆汁淤积症患者预防骨质疏松症的问题。应均衡饮食并补充钙。每日钙摄入量至少应为1.5克，以可溶性钙或葡萄糖酸钙的形式摄入。建议患者饮用脱脂牛奶，并适量进行日光浴或紫外线照射。即使在严重骨质减少的情况下，也需要增加体力活动（在这种情况下，建议进行中等强度的锻炼并制定专门的锻炼计划）。

应避免使用皮质类固醇，因为它会加重骨质疏松症。对于绝经后女性，建议进行雌激素替代疗法。在一小部分原发性胆汁性肝硬化患者中，雌激素治疗不会加重胆汁淤积，反而有减少骨质流失的趋势。

双膦酸盐和降钙素对胆汁淤积患者的骨病治疗尚未明确获益。一项小型研究表明，原发性胆汁性肝硬化患者接受氟化物治疗后骨密度有所增加，但更大规模的研究并未显示绝经后骨质疏松症患者的骨折发生率有所降低，这些药物的疗效仍存在争议。

对于严重的骨痛，可静脉注射钙剂（15毫克/公斤体重，以葡萄糖酸钙的形式溶于500毫升5%葡萄糖溶液中，4小时内滴注），每日约7天有效。如有必要，可重复疗程。

肝移植后，骨组织损伤加重，需要继续使用钙和维生素D制剂治疗。

目前尚无针对骨膜反应引起的疼痛的特效治疗方法。通常使用止痛药。对于关节病，物理治疗可能有效。