恶病质：它是什么？它为什么会发生？

恶病质是一种复杂的代谢综合征，与慢性疾病相关，其特征是无意识的体重减轻，主要来自骨骼肌，并可能伴有脂肪组织的减少。经典的共识理论强调，常规的营养支持无法完全逆转这一过程，因为它不仅基于食物摄入不足，还基于深刻的代谢变化。[1]

恶病质可发生于癌症、慢性心力衰竭、慢性肾病、慢性阻塞性肺病、慢性感染以及多种炎症性疾病中。现代慢性病综述强调，这并非严格意义上的肿瘤学问题，而是一种与严重慢性病理相关的普遍存在的衰竭综合征。[2]

实际上，尤其需要注意的是，恶病质的影响远不止体重。患者还会失去力量、耐力和运动耐受力，并且对手术、化疗、住院和感染的耐受性更差。在癌症患者中，恶病质与治疗耐受性差、并发症发生率高和生存率低相关。[3]

Fearon共识中提出的国际标准以及后续指南的确认，继续用于诊断癌症恶病质。恶病质的定义为：6个月内体重下降超过5%，或体重下降超过2%且体质指数低于20 kg/m²，或伴有肌肉减少症。这种方法非常重要，因为它有助于在出现极度虚弱之前识别该综合征。[4]

在肿瘤学中，恶病质的形成过程也分为三个阶段：恶病质前期、恶病质确立期和难治性恶病质。这并非为了分类而进行的正式分类，而是为了了解在哪些阶段仍有积极干预的窗口期，以及在哪些阶段治疗重点已经转移到控制症状、提高舒适度和制定切合实际的治疗目标上。[5]

表1. 恶病质与其他消耗状态的区别

状态	主导机制是什么？	首先失去的是什么？	仅仅增加卡路里摄入量会有帮助吗？
恶病质	炎症、厌食、分解代谢、激素和代谢变化	骨骼肌，通常也包括脂肪	通常不够
饥饿	能量不足	首先主要是脂肪组织，然后是肌肉。	它经常能起到帮助作用。
肌少症	肌肉量和功能下降，通常与年龄增长和缺乏运动有关。	肌肉	需要进行力量训练、补充蛋白质，并纠正根本病因。
营养不良	营养摄入和吸收不足	脂肪和肌肉质量	如果能消除病因，通常会有所帮助。

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为什么会发生恶病质？

恶病质是由两大过程共同作用导致的：食物摄入减少和病理性分解代谢增加。患者通常会因厌食、恶心、早饱、疼痛、吞咽困难、抑郁或治疗副作用而减少进食。然而，即使给予部分营养支持，由于炎症和激素代谢的变化，身体仍会持续流失肌肉。因此，恶病质不能简单地归结为“少吃，减肥”。[7]

促炎细胞因子，主要是白细胞介素 1、白细胞介素 6 和肿瘤坏死因子 α，发挥着关键作用。肿瘤学指南和现代综述将这些介质描述为恶病质的核心机制之一，因为它们同时抑制食欲、增加肌肉蛋白质分解、改变能量代谢并促进全身炎症。[8]

合成代谢抵抗也随之发展。这意味着即使摄入足够的蛋白质和能量，肌肉对通常的合成代谢刺激的反应也会减弱。对恶病质分子机制的回顾强调，在此背景下，蛋白水解、自噬、线粒体功能障碍和氧化应激增强，而氨基酸则更多地被重新分配到肿瘤和炎症过程中，而不是用于肌肉修复。[9]

恶病质常伴有外周临床因素。在癌症中，这些因素包括肿瘤毒性、口腔炎、味觉障碍、恶心、呕吐、腹泻、疼痛、梗阻以及治疗副作用。在慢性心力衰竭中，还存在呼吸做功增加、肠道充血、炎症和严重疲劳。在慢性肾脏病中，尿毒症、酸中毒、炎症和蛋白质能量消耗是显著的。[10]

尤其需要注意的是，某些疾病可能与恶病质症状相似或加重恶病质。这些疾病包括甲状腺功能亢进、血糖控制不佳的糖尿病、重度抑郁症、吸收不良、药物引起的体重减轻、慢性感染和严重吞咽困难。如果不积极寻找这些因素，体重减轻可能会被误认为是“不可避免的恶病质”，从而忽略了可逆的病因。[11]

表2. 引起恶病质的常见疾病

原发疾病	什么因素尤其会导致疲惫？	临床特征
恶性肿瘤	炎症、肿瘤因素、厌食症、治疗毒性	研究最多的恶病质类型
慢性心力衰竭	分解代谢、炎症、运动耐力低、肠道充血	与死亡率增加有关
慢性肾脏病	尿毒症、酸中毒、炎症、蛋白质能量耗竭	通常与蛋白质能量耗竭的概念重叠
慢性阻塞性肺疾病	呼吸成本高、缺氧、炎症、活动能力低下	常伴有虚弱和呼吸急促。
慢性感染和炎症性疾病	免疫系统的持续激活	即使营养看似充足，它也可能发展起来。

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症状和阶段

恶病质最明显的症状是体重无故下降。但从临床角度来看，肌肉力量和功能的丧失更为重要。患者开始出现从椅子上站起来困难、行走缓慢、容易疲劳、爬楼梯和进行日常活动困难等症状。有时，这种功能衰退才是首发症状，而不是体重秤上的数字。[13]

厌食、早饱、恶心、味觉和嗅觉改变、虚弱、乏力以及活动动力下降都是常见的症状。肿瘤科指南明确指出，患者评估不仅应包括体重和体重指数，还应包括进食能力、身体活动、乏力程度以及心理社会困扰。[14]

恶病质前期是恶病质的早期阶段，此时已出现全身炎症、食欲下降、早期代谢改变和体重减轻不足 5%。早期发现和干预在这一阶段尤为重要，因为此时减缓病情进展的可能性最大。[15]

确诊恶病质符合经典的诊断标准：体重下降超过 5%，或在低体重指数或肌肉减少症的情况下体重下降超过 2%。在此阶段，通常会出现营养不良、炎症、功能障碍和更明显的肌肉无力。干预仍然是必要的，但必须更加全面和持久。[16]

难治性恶病质是不可逆分解代谢的一个阶段，此时原发疾病进展迅速，功能状态差，预期寿命有限。此时，治疗目标从试图恢复体重转变为控制症状、减轻痛苦、为家庭提供支持，并在不采取激进且无效的干预措施的情况下最大限度地提供舒适的营养。[17]

表3.恶病质分期和临床目标

阶段	典型症状	援助的主要目标
恶病质前期	体重减轻不足5%，食欲下降，早期代谢变化	早期发现和预防进展
恶病质	体重减轻超过 5%，或在低体重指数或肌肉减少症的情况下超过 2%。	稳定体重和机能，治疗营养不良的病因
难治性恶病质	不可逆的分解代谢、功能状态差、预后有限	舒适度、症状控制、合理的营养目标

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当需要紧急帮助时

如果体重下降伴有脱水、严重虚弱、体位性低血压、持续呕吐或严重腹泻，则需要紧急评估。在这种情况下，风险不仅在于体重下降本身，还在于电解质紊乱迅速发生、急性肾功能障碍以及无法维持最低限度的营养和液体摄入。

体重迅速下降并伴有发热、盗汗、疼痛加剧或全身状况恶化也令人担忧。这种情况需要排除活动性感染、肿瘤进展、严重炎症或其他引发分解代谢级联反应的严重潜在疾病。

对于心力衰竭患者，静息时呼吸困难加重、运动耐量急剧下降、严重水肿和迅速衰竭尤其危险。2024 年的一项荟萃分析表明，心力衰竭合并恶病质与总体死亡率增加约 1.6 倍相关，因此，衰竭和失代偿症状的出现需要迅速调整心脏治疗方案，而不仅仅是营养支持。[19]

癌症患者若因口腔炎、吞咽困难、呕吐、肠梗阻、腹水迅速积聚、剧烈疼痛以及功能急剧下降而无法进食，则必须进行紧急复苏。目前的肿瘤学和姑息治疗指南强调，在这种情况下，首要任务是消除进食和饮水的症状障碍，而不是简单地开具配方奶或食欲抑制剂。[20]

另一个危险信号是意识混乱、嗜睡、跌倒以及在极度疲惫的情况下自理能力急剧下降。这种情况可能反映出严重的代谢紊乱、脱水、低钠血症、感染或原发疾病的终末期恶化，需要立即进行面对面评估。

表4. 恶病质的危险信号

符号	为什么它很危险？
持续呕吐或严重腹泻	它们会迅速导致脱水和电解质紊乱。
无法进食和饮水	加速分解代谢，增加住院风险
发烧和盗汗	需要排除感染或疾病进展。
心力衰竭患者呼吸困难和水肿加重	可能出现失代偿，并伴有高死亡风险。
意识混乱、跌倒、嗜睡	可能出现严重的代谢紊乱。
肠梗阻、严重口腔炎、严重吞咽困难	需要采取紧急的对症治疗措施，有时还需要采取侵入性措施。

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如何确诊？

诊断并非始于单一检查，而是要系统地评估体重、体重变化、体质指数、饮食摄入量、肌肉量和功能。肿瘤学指南强调，筛查应定期进行，而不仅仅是在出现明显虚弱症状时才进行，尤其是在确诊时和治疗方案改变时。[21]

关键问题在于非自愿性体重下降。对于癌症恶病质，参考阈值仍为6个月内体重下降超过5%，或在低体重指数或肌肉减少症的情况下超过2%。然而，在实践中，仅凭体重（公斤）是不够的：对于伴有水肿、腹水、肥胖或肿瘤负荷的患者，真正的消瘦可能被掩盖。因此，评估必须同时包括身体成分和功能。[22]

接下来，评估人体测量学、肌肉量和身体机能。建议包括测量围度、体重变化、体重指数、肌肉量的仪器评估，以及功能参数，例如乏力、体力活动、呼吸困难和整体表现。这种方法不仅可以让我们看到“一个人减掉了多少体重”，还可以让我们看到“他们无法再做什么”。[23]

生化指标可以辅助诊断，但不能单独确诊。指南和综述中最常提及的指标包括C反应蛋白、白蛋白、前白蛋白、贫血以及其他炎症和分解代谢标志物。然而，目前尚无通用的生物标志物可以取代临床评估，实验室指标的变化可以反映潜在疾病的活动性、脱水和炎症情况。[24]

诊断的关键在于识别降低营养状况且可纠正的因素。必须确定是否存在疼痛、口腔炎、吞咽困难、便秘、腹泻、恶心、呕吐、抑郁、味觉障碍、肠梗阻、内分泌原因、吸收不良以及药物副作用。正是这一步骤将恶病质的诊断从单纯观察到消瘦转变为制定有效的治疗方案。[25]

表5. 怀疑恶病质时真正需要评估的方面

评估部分	他们在看什么？	为什么有必要这样做？
重量动态	3个月和6个月的减肥效果	该综合征的基本标准
体重指数	初始质量储备低	明确诊断阈值
肌肉量	肌少症的仪器或临床评估	帮助你识别隐性疲劳
功能	力量、耐力、日常活动	显示临床严重程度
营养	一个人能吃多少？怎么吃？能吞咽吗？容易产生饱腹感吗？	有助于找到可纠正的原因
炎症与生物化学	C反应蛋白、白蛋白、前白蛋白、贫血及其他	补充临床表现
潜在疾病的症状	疼痛、恶心、腹泻、便秘、抑郁、呼吸困难	如果不加以纠正，营养状况就不会改善。

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治疗

恶病质治疗的主要原则是多模式治疗。没有哪一项单一措施被认为是金标准。2025 年的一项现代系统评价强调，恶病质复杂的病理生理机制需要多管齐下、个体化的方法，ESMO 指南明确建议进行筛查、评估和多模式管理。[27]

第一步应该是纠正营养不良的可逆性原因。疼痛、恶心、口腔炎、腹泻、便秘、吞咽困难、抑郁、焦虑、味觉障碍、肠梗阻以及其他影响进食的症状都应得到治疗。肿瘤科指南认为这是治疗的必要组成部分，因为如果不解决症状障碍，即使是精心制定的饮食计划也只能停留在理论层面。[28]

下一个基本组成部分是营养支持。目前的指南认为，对于仍能进食的患者，营养咨询是营养支持的第一步。对于癌症患者，如果常规食物不足，建议过渡到高能量和高蛋白食物，丰富日常饮食，并服用口服营养配方。然而，荟萃分析和系统评价表明，缺乏全面咨询的配方不如结合营养教育的支持有效。[29]

并非所有患者都需要管饲或肠外营养，而是根据个体情况而定。指南强调，侵入性程度应与疾病阶段、胃肠功能、总体预后和治疗目标相一致。在生命末期，治疗重点通常从积极营养转向症状控制和舒适护理；而对于预期寿命超过数月且存在营养摄入障碍的患者，营养支持可能是合理的。[30]

体育活动和锻炼并非可有可无。欧洲肿瘤内科学会 (ESMO) 建议进行适度的、有指导的运动，以此作为维持和改善肌肉量的安全方法；欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN) 也强调规律运动对提高有氧耐力、力量、生活质量和减轻疲劳的益处。对于体弱多病的患者，这甚至可能并非从运动开始，而是从日常步行和预防性体育活动开始。[31]

药物治疗需谨慎选择，通常并非单一药物治疗。既往指南对大多数药物的证据不足，但2023年ASCO更新指南建议，对于部分癌症恶病质患者，可使用低剂量奥氮平改善食欲并促进体重增加。若患者无法耐受奥氮平，可考虑短期使用孕激素或皮质类固醇。然而，SEOM强调，包括许多补充剂和抗炎方案在内的许多其他药物，并无充分理由常规使用。长期使用皮质类固醇会因肌病和其他并发症而受到限制，而使用醋酸甲地孕酮引起的体重增加主要归因于脂肪和体液的流失，而非骨骼肌的恢复。[32]

表6. 现代恶病质治疗通常包括哪些内容

成分	必要时	它有什么作用？
治疗影响进食的症状	几乎总是	让你恢复正常的饮食习惯
营养咨询	对于能够进食的患者来说，第一步是……	增加能量和蛋白质摄入
口服营养混合物	当普通食物不足以满足需求时	有助于获取能量和蛋白质
肠内营养	肠道完整但无法通过口腔摄入足够的食物	绕过上部结构的机械限制
肠外营养	根据严格的指示	选择性使用而非常规使用
体育活动和锻炼	根据耐受程度和控制情况	支持肌肉质量和功能
奥氮平	选择性地用于肿瘤恶病质	可能改善食欲和体重增加
孕激素和皮质类固醇	针对个别患者的短期疗程	可能暂时改善食欲

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预防和预后

预防恶病质的最佳方法是在食欲下降和非自愿性体重减轻的最初迹象出现时进行早期筛查和干预。指南强调，应在确诊时开始定期监测体重、食物摄入量和功能状态，并在治疗方案改变时重复监测，而不是等到出现严重营养不良才进行监测。[34]

在肿瘤学领域，预防对于胰腺、胃、肺、食管和上消化道肿瘤患者尤为重要，因为这些部位发生恶病质的风险特别高。据欧洲肿瘤内科医师协会（SEOM）统计，该综合征在诊断时的发生率达到20%-40%，晚期则高达70%-80%，其中胰腺和胃肿瘤的发生率最高。因此，营养筛查已成为肿瘤治疗的常规项目，而非可有可无的附加项目。[35]

预后不仅取决于体重减轻的程度，还取决于基础疾病、炎症的严重程度、功能丧失情况以及能否解决该综合征的根本原因。在心力衰竭中，恶病质与总体死亡率显著升高相关；而在癌症中，恶病质与治疗耐受性差、并发症发生率高和生存期缩短相关。干预越早，延缓功能衰退的可能性就越大。[36]

设定切合实际的目标至关重要。在早期阶段，可以努力实现体重稳定、增强力量、减轻症状和提高治疗耐受性。在后期阶段，控制恶心、减轻虚弱、减少进食带来的痛苦以及保持患者和家属的舒适度通常更容易实现。目标的这种转变并不意味着放弃治疗，而是要秉持临床诚实的态度。[37]

常问问题

恶病质仅仅是极度的体重下降吗？
不是。它不仅仅是热量不足，而是一种涉及肌肉流失、炎症和代谢变化的综合征，这些症状并不能仅仅通过增加食物摄入量来解决。[38]

单靠严格的饮食疗法能治愈恶病质吗？
通常不能。营养固然重要，但如果不治疗炎症、症状、潜在疾病和功能衰退，单靠饮食疗法是不够的。[39]

恶病质与肌肉减少症有何区别？肌肉
减少症是一种肌肉量和功能下降的综合征，通常与年龄和缺乏运动有关。恶病质几乎总是与严重的慢性疾病相关，并伴有炎症和分解代谢。这些情况可以同时存在。[40]

癌症患者何时应考虑恶病质？
当出现非自主性体重减轻、食欲下降、虚弱、治疗耐受性降低或早期功能衰退迹象时。胰腺、胃和肺部肿瘤患者尤其需要警惕。[41]

诊断的主要标准是什么？
最常见的是，6 个月内体重下降超过 5%，或者体重下降超过 2% 且体重指数低于 20 kg/m² 或伴有肌肉减少症。[42]

哪些检查可以确诊恶病质？
没有哪一项检查可以单独确诊。炎症和营养状况的实验室指标会有所帮助，但诊断仍然主要依靠临床表现，并依赖于体重变化、肌肉量、肌肉功能以及潜在疾病。[43]

如果一个人已经精疲力竭，还需要锻炼吗？
是的，但必须在身体能够承受的范围内，并在监督下进行。适度的活动和锻炼有助于维持肌肉量和功能，而完全不活动通常会加速力量的流失。[44]

是否有真正有效的药物？
一些癌症患者可能受益于小剂量奥氮平，以改善食欲和增加体重。一些患者正在考虑短期使用孕激素或皮质类固醇，但目前尚无普遍有效的治疗方法。[45]

何时才真正需要管饲或静脉营养？
当常规营养无法实现或明显不足，且预后和治疗目标表明这种支持是合理的时。这一决定始终根据个体情况做出，并考虑胃肠功能和疾病阶段。[46]

恶病质总是意味着疾病已发展到晚期吗？
不是。难治性恶病质的确更常与疾病的晚期相关，但恶病质前期和已确诊的恶病质可以更早地被识别，早期干预是延缓疾病进展的最佳机会。[47]