恶心和呕吐：你需要知道什么

恶心是一种即将呕吐的疼痛感，而呕吐是一种复杂的反射动作，胃内容物，有时甚至是上段小肠的内容物，会通过口腔排出。这些症状本身并不能作为诊断依据。它们可见于胃肠道疾病、感染、代谢紊乱、妊娠、偏头痛、内耳疾病、药物和毒素暴露，以及某些肠脑轴紊乱。[1]

临床上，区分急性与慢性恶心呕吐至关重要。大多数急性恶心呕吐发作迅速缓解，通常与感染、食物毒素、药物或短期功能障碍有关。然而，如果症状持续超过4周，则需改变治疗方法：系统地寻找慢性病因，包括胃轻瘫、周期性呕吐综合征、慢性恶心呕吐综合征、大麻素过度呕吐、内分泌疾病和神经系统疾病。[2]

重要的是要明白，呕吐不仅仅是一种不适感。它会导致脱水、钠、钾和其他电解质流失、营养不良、体重减轻、呕吐物吸入以及食管黏膜损伤。严重或反复呕吐本身就会成为临床问题，即使尚未确定根本原因。[3]

并非所有从上消化道排出食物都是真正的呕吐。现代指南强调区分呕吐、反流和反刍的重要性，因为这些是不同的机制，需要不同的评估和治疗方法。这一点对于慢性病例尤为重要：误解症状可能导致数月的误诊。[4]

症状的实际价值并非取决于恶心或呕吐本身的发生，而是取决于其所处的背景。症状出现的时间、与食物、疼痛、头痛、运动、压力、妊娠、药物、大麻、排便、发热和神经系统症状的关系，比“我感到恶心”这样抽象的描述更能为临床医生提供有价值的信息。因此，一篇关于此主题的现代文章不应围绕症状的一般描述展开，而应围绕临床案例展开。[5]

表1. 如何理解第一阶段的症状

情况	人们通常认为	尤其需要澄清的是……
突然出现恶心和呕吐，持续1-3天	感染、食物毒素、药物反应	是否有腹泻、发烧或脱水症状？
剧烈腹痛后呕吐	急性腹部疾病	具体哪里疼？腹部有紧绷感吗？
饭后数小时呕吐	胃轻瘫，胃排空障碍	糖尿病、手术、药物
攻击之间完全和谐	周期性呕吐综合征，大麻素过度呕吐症	刻板印象攻击、大麻、偏头痛
活动时恶心或头晕	前庭病因	您是否患有眩晕或耳鸣？
孕早期恶心呕吐	妊娠期恶心呕吐，妊娠剧吐	是否有可能出现体液潴留？是否存在脱水？

该表基于现代资料，对症状的一般评估、慢性恶心呕吐、妊娠、胃轻瘫和大麻素过度呕吐进行了分析。[6]

主要原因和机制

成人急性呕吐最常见的原因是胃肠炎、药物暴露和毒素暴露。病毒性肠道感染，包括诺如病毒感染，症状通常急性发作，常伴有恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻，部分患者还会出现低烧。诺如病毒感染的特点是起病迅速，通常在几天内自限，但易感人群脱水的风险可能很高。[7]

在胃肠道疾病中，尤其不容忽视肠梗阻、阑尾炎、急性胆囊炎、胰腺炎以及其他引起“急性腹痛”的病因。在这些情况下，呕吐很少单独出现。它通常伴有明显的疼痛、触痛、腹胀、无排气或无便，有时还伴有发热。呕吐与持续性或加剧性疼痛同时出现时，更需要格外警惕。[8]

神经系统和前庭系统疾病是导致恶心呕吐的重要原因。偏头痛、脑膜炎、脑炎、颅内高压、脑肿瘤、脑出血、脑外伤和内耳疾病均可引起恶心呕吐。如果症状伴有头痛、颈部僵硬、意识模糊、乏力、视力障碍、步态不稳或严重眩晕，则不再是典型的胃肠道疾病表现。[9]

代谢性和全身性因素也十分常见，且往往被低估。呕吐可伴随妊娠早期、糖尿病酮症酸中毒、严重肾功能或肝功能衰竭、甲状腺功能障碍以及药物副作用。在这些情况下，呕吐只是整体症状的一部分，有针对性地寻找病因比无休止地更换止吐药物更为重要。[10]

在慢性病例中，胃轻瘫和肠脑轴紊乱更为突出。当出现胃内食物潴留症状，且在排除机械性梗阻的情况下，客观证实存在胃排空延迟时，应怀疑胃轻瘫。对于不明原因的慢性恶心呕吐，还应考虑慢性恶心呕吐综合征、周期性呕吐综合征、反刍及其他功能性疾病。[11]

大麻素过度呕吐症值得特别关注。这是一种常见于长期使用大麻者的综合征，表现为反复发作的严重恶心和呕吐。典型症状包括数月的周期性发作、热水淋浴或泡澡可缓解症状，以及在持续停止使用大麻后症状消失。需要注意的是，这种疾病通常不如预期有效，因为常规止吐药的效果往往不尽如人意。[12]

表2. 恶心和呕吐的常见原因

原因	一张典型的照片	有助于区分
肠胃炎	急性起病，呕吐，常伴有腹泻	通常为短期课程
食品毒素和药物	与某种产品、酒精或药物有关	药物史很重要
肠梗阻	腹胀、绞痛、无胀气	紧急情况
急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎	剧烈腹痛	呕吐是疼痛引起的继发性反应。
前庭功能障碍	活动时恶心，眩晕	耳鸣、眼球震颤、眩晕
偏头痛与颅内病因	呕吐伴头痛或神经系统症状	需要神经学标志。
怀孕	早期阶段更常见，与气味和食物有关	有些患者病情严重。
胃轻瘫	饭后数小时呕吐，早饱	需要进行胃排空研究
周期性呕吐综合征	典型的攻击，伴有健康间歇期	与偏头痛谱系相关
大麻素过度呕吐	经常吸食大麻者出现周期性呕吐	热水澡后的缓解作用，戒断反应

该表基于对症状的总体临床评估、2025 年欧洲建议、胃轻瘫指南、周期性呕吐综合征指南和大麻素过度呕吐文件。[13]

危险信号需要紧急评估

并非所有呕吐病例都需要紧急就医，只有当呕吐症状伴有严重疾病或并发症的体征时才需要。这些体征包括严重脱水、持续性腹痛、腹部压痛、明显腹胀、呕血、意识改变、剧烈头痛、颈部僵硬以及近期头部外伤。这些体征会显著改变诊断的优先顺序。[14]

体液潴留是一个重要的临床问题。即使没有其他令人担忧的症状，呕吐持续超过24-48小时或只能少量饮水也足以构成就医的理由。否则，脱水和电解质失衡的风险会增加，尤其是在老年人、孕妇、儿童和慢性病患者中。[15]

另一类高危人群是出现严重腹痛的患者。如果呕吐伴有严重或持续性腹痛，不应想当然地认为是食物中毒，而应考虑急性外科疾病或炎症性疾病。阑尾炎、胰腺炎、急性胆囊炎、肠穿孔和肠梗阻常常会导致这种情况。[16]

神经系统“危险信号”与腹部症状同样重要。恶心呕吐伴有头痛、视力障碍、乏力、步态异常、眩晕、耳鸣、意识模糊或警觉性下降等症状，应考虑颅内或前庭疾病的病因，而不应局限于胃肠道疾病。欧洲现行指南强调了这一点。[17]

妊娠期间，无法保留体液、体重减轻、酮尿、电解质失衡和脱水症状尤其令人担忧。在这些情况下，我们不再面对简单的妊娠恶心，而是更严重的疾病，需要进行补液、评估代谢紊乱并选择安全的治疗方法。[18]

表3. 何时需要紧急帮助

符号	为什么这样做很危险？	策略
呕吐物带血	出血，黏膜破裂	紧急现场评估
无法保留体液	快速脱水	不要拖延您的上诉。
持续剧烈的腹痛	急性腹痛是有可能发生的。	紧急诊断
腹胀但不放气	可能存在阻塞。	紧急护理
意识混乱、剧烈头痛、颈部僵硬	可能是神经系统疾病引起的。	紧急评估
近期头部受伤和呕吐	颅内并发症的风险	紧急援助
怀孕与脱水症状	妊娠剧吐和代谢紊乱的风险	加速评估

该表基于默克临床指南、妊娠建议以及关于慢性恶心呕吐的最新文献。[19]

诊断

诊断始于三个简单的问题：症状持续了多久？是否存在任何危险信号？最可能的诱因是什么？医生会考虑发作的持续时间，以及它与食物、气味、运动、药物、酒精、大麻、偏头痛、压力、怀孕以及腹痛或头痛的关联。在这个阶段，可以缩小可能病因的范围。[20]

对于无预警症状的急性呕吐，检查范围通常有限。但是，如果出现疼痛、发热、脱水、出血、代谢风险或妊娠，则需要进行针对性检查。基本检查项目可能包括全血细胞计数、电解质、血糖、肝肾功能检查，以及对育龄妇女进行妊娠试验。这种方法在临床指南和实践指南中均有体现。[21]

影像学检查的选择取决于临床情况，而非“以防万一”。对于剧烈腹痛和疑似急性腹部疾病，采用超声或CT扫描；对于神经系统症状，进行头部影像学检查；如果怀疑是前庭疾病，则进行耳鼻喉科和神经科评估。呕吐本身并不意味着必须进行单一的通用检查。[22]

对于慢性不明原因的恶心呕吐，目前的诊疗流程首先需要排除结构性、中毒性和代谢性病因，然后审查用药清单，并考虑自主神经功能障碍、前庭功能障碍、颅内高压、焦虑、抑郁和饮食障碍。只有这样，才能真正确诊功能性或运动障碍。[23]

如果怀疑患有胃轻瘫，仅凭主诉无法确诊。需要有胃内食物潴留的症状、排除机械性梗阻，以及客观证实胃排空延迟。标准检查方法是进行胃排空闪烁显像，评估患者摄入固体食物后至少3小时（通常长达4小时）的排空情况。检查前需暂时停用可能干扰检查结果的药物。[24]

对于发作间期完全缓解的阵发性呕吐病例，应考虑周期性呕吐综合征和大麻素过度呕吐症。此类病例的诊断主要依据典型的发作模式和仔细收集的病史。对于大麻素过度呕吐症，询问患者使用大麻的频率、热水淋浴是否能缓解症状以及停药后症状的变化尤为重要。[25]

表 4. 最常需要进行哪些检查？

考试	它在什么情况下特别有用？	什么有助于找出答案
全血细胞计数和电解质	如果出现反复呕吐、虚弱、脱水等症状	体液和盐分流失程度
葡萄糖	伴有糖尿病、虚弱、丙酮气味、呼吸急促	排除糖尿病酮症酸中毒
妊娠测试	育龄妇女	确认或排除怀孕
肝肾参数	伴有全身症状	代谢原因
腹部超声和计算机断层扫描	如果出现疼痛和疑似急性腹部疾病的情况	炎症、阻塞、手术原因
头部可视化	出现神经系统症状或外伤时	颅内原因
胃排空闪烁显像研究	如果怀疑患有胃轻瘫	客观证实食物滞留在胃内

该表基于呕吐的一般评估临床指南和胃轻瘫指南。[26]

治疗

治疗的主要原则很简单：不仅要治疗呕吐，还要治疗其病因。补液、补充电解质和暂时缓解症状通常是必要的，但这并不能代替探究根本病因。近期的综述强调，止吐药物的选择应取决于恶心呕吐的潜在机制。[27]

在急性感染性呕吐中，补液仍然是主要治疗方法。许多成人患者的病情可自行缓解，但对于严重呕吐，有时会处方对症止吐药。对于成人胃肠炎，综述中提到了多巴胺拮抗剂，例如甲氧氯普胺或丙氯拉嗪，以及5-羟色胺拮抗剂，例如昂丹司琼。然而，即使在这种情况下，止吐药的使用也不应影响对脱水情况的评估。[28]

对于前庭性恶心，包括晕动病和某些内耳疾病，抗组胺药和抗胆碱能药更为合理，因为组胺和毒蕈碱通路在将信号从前庭核传递到呕吐中枢的过程中起着关键作用。这很好地说明了为什么没有一种普遍适用的“最佳”止吐药。[29]

对于胃轻瘫，单纯的对症止吐治疗通常效果不佳。目前的指南建议采取饮食干预措施，特别是小颗粒饮食；对于难治性症状，可考虑药物治疗。甲氧氯普胺仍然是最有效的药物，但其使用必须充分考虑锥体外系症状的风险和疗程限制。一些国家正在考虑使用多潘立酮，对于复杂病例，也在考虑其他治疗方法。[30]

怀孕期间，治疗方法有所不同。对于轻度至中度恶心，可以先尝试非药物治疗，英国国家健康与临床优化研究所（NICE）指南推荐生姜作为一种非药物选择。如果患者选择药物治疗，则应使用相关产科指南认可的止吐药。在更严重的情况下，可能需要静脉输液，有时可以在门诊进行。[31]

在肿瘤科、术后护理、偏头痛、姑息治疗和阿片类药物引起的呕吐等领域，止吐药的选择也各不相同。血清素拮抗剂、神经激肽拮抗剂、皮质类固醇、多巴胺拮抗剂和苯二氮卓类药物的应用领域和临床应用方向各不相同。因此，一篇关于恶心呕吐的合格文章不仅应该解释药物名称，还应该解释选择这些药物的理由。[32]

表5. 止吐药的主要类别

班级	活性成分示例	它们在哪些方面最有用？	重要局限性
多巴胺拮抗剂	甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、氟哌啶醇	肠胃炎、偏头痛、某些药物引起的头痛、胃轻瘫	镇静、锥体外系反应、QT间期延长
血清素拮抗剂	昂丹司琼，格拉司琼	肠胃炎、肿瘤、术后呕吐	便秘患者服用某些药物可能会延长QT间期。
抗组胺药	异丙嗪，苯海拉明	晕动病，前庭原因	明显的困倦
抗胆碱能药物	东莨菪碱	晕动病，属于前庭疾病的一种。	口干、尿潴留、易感患者出现意识混乱
神经激肽拮抗剂	阿瑞匹坦及其类似物	肿瘤科，部分症状为严重的周期性呕吐	按照特殊方案使用
皮质类固醇	地塞米松	肿瘤科，部分涉及姑息治疗和神经系统疾病	并非普遍适用，需要有适应症。
促动力药	甲氧氯普胺，在某些国家也称为多潘立酮	胃轻瘫和胃排空延迟	不能取代病因诊断。

该表的基础是对止吐药的选择进行概述，以及对胃轻瘫进行指导。[33]

特殊临床场景

妊娠期恶心呕吐是一个独立的问题，因为症状的严重程度以及治疗对母婴的安全性都至关重要。大多数病例症状较轻至中度，并在妊娠16-20周时逐渐消退。然而，如果出现脱水、体液潴留、酮尿和电解质紊乱，则可能出现妊娠剧吐，需要更积极的治疗。[34]

当恶心呕吐伴有早饱感（进食后仍有饱胀感）、腹胀以及进食数小时后呕吐部分消化的食物时，应怀疑胃轻瘫。这种症状常见于一些糖尿病患者、术后患者以及服用某些药物的患者。确诊需要进行客观的胃排空试验，治疗通常包括饮食和药物治疗。[35]

周期性呕吐综合征的特征是反复出现剧烈恶心和呕吐，发作间期可有数周或数月的相对健康期。对于中度至重度成年患者，专业指南建议采取预防性治疗，包括使用三环类抗抑郁药（主要是阿米替林），以及用于缓解发作的药物（作用于5-羟色胺受体的药物，如曲坦类药物或阿瑞吡坦）。此外，评估伴随的偏头痛、焦虑、睡眠障碍和自主神经功能障碍也十分重要。[36]

对于反复呕吐的患者，尤其是持续数月且常规止吐药效果不佳的患者，应积极寻找大麻素过度呕吐的可能。热水淋浴或泡澡可暂时缓解呕吐症状，这是一个非常常见的线索，但首要的治疗措施仍然是停止使用大麻。对于难治性呕吐，在急诊实践中可考虑使用辣椒素和氟哌啶醇，但这些措施不能替代药物戒断。[37]

最后，对于慢性不明原因的恶心呕吐，不应忽视肠脑互动障碍、反刍思维、焦虑、抑郁、饮食失调以及多种疾病重叠等因素。欧洲最近的一项建议强调，需要采用结构化的方法，而不是仅凭一两项检查就妄下诊断。对于长期患病的患者而言，这一点至关重要。[38]

表6. 特殊流动模式

设想	主要特点	治疗的关键在于
孕妇恶心呕吐	怀孕初期，对气味和食物敏感	病情严重程度评估、安全治疗方案、必要时进行补液
妊娠剧吐	脱水、无法饮水、体重减轻	静脉输液和产科策略
胃轻瘫	饭后数小时呕吐，早饱	饮食、促动力药、营养评估
周期性呕吐综合征	典型的攻击，伴有健康间歇期	预防和缓解癫痫发作计划
大麻素过度呕吐	经常吸食大麻，洗热水澡有帮助	大麻戒断症状缓解
前庭性恶心	运动障碍、眩晕、耳鸣	抗组胺药和抗胆碱能药

该表基于对妊娠、胃轻瘫、周期性呕吐综合征、大麻素过度呕吐的建议以及止吐疗法的综述。[39]

常问问题

1. 恶心和呕吐在什么情况下通常是无害的？
这些通常是与肠胃炎、食物中毒或早期妊娠相关的短期发作，且没有脱水迹象。但即使是这些原因，如果症状持续或无法饮水，也应保持警惕。[40]

2. 什么情况下应该寻求紧急医疗救助？
如果出现以下情况：呕吐物带血、剧烈且持续的腹痛、严重脱水、意识混乱、剧烈头痛、头部受伤、腹胀但无法排气，或者无法进食或饮水。[41]

3. 呕吐是否可能是脑部疾病而非胃部疾病的征兆？
是的。偏头痛、脑膜炎、脑炎、肿瘤、出血、颅内高压和内耳疾病都可能引起严重的恶心和呕吐。[42]

4. 反复呕吐有哪些并发症？
脱水、电解质失衡、呕吐物误吸、体重减轻、营养不良以及食管黏膜损伤。[43]

5. 任何原因引起的呕吐都可以用同一种药物治疗吗？
不可以。现代医学实践要求根据病因选择治疗方案：晕动病、胃轻瘫、胃肠炎、妊娠和大麻素过度呕吐的治疗方法差异很大。[44]

6. 什么是胃轻瘫？胃轻瘫
是指胃内食物潴留症状，以及经客观检查证实的胃排空延迟，且无胃出口机械性梗阻的一种疾病。[45]

7. 大麻素过度呕吐与普通呕吐有何不同？
它通常发生在经常使用大麻的人身上，呈阵发性发作，热水澡通常可以暂时缓解，并且往往在停止使用后消失。[46]

8. 所有患者都需要进行CT扫描和内窥镜检查吗？
不一定。检查的选择取决于症状和“危险信号”。对于病情轻微、病程较短且无预警症状的病例，诊断范围通常较小。[47]

9. 如果呕吐反复发作，且发作间期感觉良好，该怎么办？
应考虑周期性呕吐综合征，并排除大麻素过度呕吐。这种情况需要采用不同的诊断方法。[48]

10. 妊娠期恶心呕吐何时会变得危险？
当出现无法保留体液、体重下降、酮尿、脱水和电解质失衡时，就需要更积极的医疗干预。[49]

结论

恶心和呕吐并非单一的诊断，而是多种疾病的常见症状，包括胃肠炎、妊娠、肠梗阻、偏头痛、胃轻瘫、周期性呕吐综合征以及大麻素过度呕吐等。医生和高质量医学教材的首要目标并非仅仅列举病因，而是要教会读者如何区分不同的临床情况，并迅速识别危险信号。[50]

现代方法围绕三个原则展开：评估紧急程度、确定可能的机制、根据病因而非症状选择治疗。因此，一篇关于恶心呕吐的新文章不应是泛泛的概述，而应是识别病因、并发症、检查和现代疗法的实用指南。[51]