恶心和呕吐

恶心是一种令人不快的呕吐冲动，是由延髓呕吐中枢传入的植物性冲动（包括副交感神经紧张度增强）引起的。呕吐是由于胃底下降和食管括约肌松弛过程中腹壁肌肉无意识收缩，导致胃内容物被强制排出。呕吐应与反流、嗳气（与恶心无关）或腹肌强制收缩的胃内容物反流相鉴别。

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恶心和呕吐的原因和病理生理学

恶心和呕吐是呕吐中枢受到刺激后发生的反应，起源于胃肠道（例如，胃或肠梗阻、急性胃肠炎、消化性溃疡、胃停滞、胆囊炎、胆总管结石、内脏穿孔或其他病因引起的急腹症、摄入有毒物质）；一些病因位于身体的其他部位（例如，妊娠、全身感染、放射线暴露、药物毒性、糖尿病酮症酸中毒、癌症）或中枢神经系统（例如，颅内压增高、前庭刺激、疼痛、脑膜炎、头部损伤、脑肿瘤）。

心因性呕吐可能是自发性的，也可能是在压力或异常情况下无意发生的。导致呕吐的心理因素可能被单独识别（例如，食物的厌恶性）。呕吐可能是拒绝的表现，例如，如果儿童因食物变硬而呕吐，也可能是转换障碍的症状。

周期性呕吐综合征是一种尚未明确诊断的疾病，其特征为严重的、不连续的呕吐发作，有时仅有恶心，呕吐发作间隔时间长短不一，且患者相对健康状况不同。该综合征在儿童期（5岁及以上）常见，且往往持续至成年。病因可能与偏头痛有关，可能是偏头痛的一种变体。

急性严重呕吐可导致全身脱水和电解质失衡。慢性呕吐可导致营养不良、体重下降和代谢紊乱。

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恶心和呕吐的评估

病史和体格检查

腹泻和发热提示感染性胃肠炎。呕吐未消化食物提示贲门失弛缓症或岑克尔憩室。进食数小时后呕吐部分消化的食物提示幽门十二指肠狭窄或胃潴留。头痛、精神状态改变或视乳头水肿提示中枢神经系统病变。耳鸣或头晕提示迷路疾病。大便潴留和腹胀提示肠梗阻。

想到食物时呕吐，或暂时与食物无关时呕吐，可能由心因性因素引起，提示患者或家族有功能性恶心呕吐病史。应询问患者呕吐与应激情境之间可能存在的联系，因为患者可能不会考虑这种联系，甚至可能不会报告当时的痛苦感受。

民意调查

所有育龄妇女均应进行尿妊娠试验。严重呕吐、呕吐超过1天或出现脱水征象的患者应进行其他实验室检查（例如电解质、血尿素氮、肌酐、葡萄糖、尿液分析，有时还需进行肝功能检查）。出现梗阻或穿孔症状或体征的患者应进行腹部正位平片检查。慢性呕吐的评估通常包括上消化道内镜检查、小肠造影、胃道检查以及胃窦-十二指肠动力检查。

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恶心和呕吐的治疗

某些涉及脱水的情况需要治疗。即使没有严重脱水的证据，静脉输液复苏（0.9% 生理盐水 1 L 或儿童 20 mL/kg）通常也能缓解症状。对于成人，止吐药（例如，丙氯拉嗪 5 至 10 mg 静脉注射或 25 mg 直肠给药）对大多数急性呕吐有效。其他药物包括甲氧氯普胺（5 至 20 mg 口服或静脉注射，每日 3 至 4 次）和有时使用东莨菪碱（1 mg，每 72 小时一次）。由于这些药物的副作用，通常不宜给儿童使用。抗组胺药（例如，每 4 至 6 小时口服 50 mg 茶苯海明和每 8 小时口服 25 mg 美克洛嗪）对迷路病变引起的呕吐有效。化疗药物引起的呕吐可能需要使用 5HT ₃拮抗剂（例如昂丹司琼、格拉司琼）；当使用引起严重呕吐的化疗药物时，可以在治疗中添加一种新药 Prepitant（一种 P 物质神经激肽 1 抑制剂）。

对于心因性呕吐，安慰性的谈话有助于理解不适的原因，并促使患者愿意配合减轻症状，无论原因如何。应避免使用诸如“一切都不对劲”或“问题出在情绪上”之类的评论。可以尝试短期止吐药对症治疗。如果需要长期监测，友好且定期的医生问诊可能有助于解决潜在问题。