胆总管结石：病因、症状、诊断、治疗

胆总管结石是指胆道内形成或存在结石。胆总管结石可引起胆绞痛、胆道阻塞、胆结石性胰腺炎或胆道感染（胆管炎）。

胆总管结石的诊断通常需要磁共振胰胆管造影或ERCP检查才能确诊。应及时行内镜下或手术减压。

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胆总管结石的病因是什么？

原发性胆管结石（通常为胆色素结石）可形成于胆道内。继发性胆结石（通常为胆固醇结石）在胆囊内形成，然后迁移至胆道。遗忘性胆结石是指胆囊切除术中未发现的结石。胆管复发性结石多发生于胆囊手术后3年以上。在发达国家，超过85%的胆总管结石为继发性结石，这些患者也被诊断患有胆结石。同时，10%的患者胆结石症状与胆总管结石有关。胆囊切除术后，胆汁淤积（如术后狭窄）和感染可形成褐色胆色素结石。胆管色素结石的形成与胆囊切除术后时间的延长有直接关系。

胆道阻塞的原因（结石和肿瘤除外）：

• 手术干预期间导管受损（最常见）
• 慢性胰腺炎造成的疤痕
• 胆总管囊肿（胆总管囊肿）或胰腺（罕见）假性囊肿外部压迫导致管道阻塞
• 原发性硬化性胆管炎导致的肝外或肝内狭窄
• 艾滋病引起的胆管病或胆管炎；直接胆管造影可能显示类似于原发性硬化性胆管炎或乳头狭窄的特征；病因可能为感染，最有可能是巨细胞病毒感染、隐孢子虫或微孢子虫
• 华支睾吸虫可引起阻塞性黄疸，伴有肝内胆管炎症、近端淤滞、结石形成和胆管炎（东南亚）
• 蛔虫移行至胆总管（罕见）

胆总管结石的症状

胆道结石可能迁移至十二指肠而无任何症状。当结石运动受阻并部分阻塞时，就会引发胆绞痛。更严重的阻塞会导致胆总管扩张、黄疸，并最终引发细菌感染（胆管炎）。阻塞乏特壶腹部的结石可能导致胆源性胰腺炎。部分患者（通常是老年人）可能在无任何症状的情况下发生胆道结石阻塞。

胆道梗阻性病变引起的急性胆管炎是由十二指肠菌群引起的。虽然大多数（85%）病例由胆道结石引起，但胆道梗阻也可能由肿瘤或其他原因引起。菌群主要由革兰氏阴性菌（例如大肠杆菌、肠杆菌克雷伯菌）组成；较少见的是革兰氏阳性菌（例如肠球菌）和混合厌氧菌群（例如拟杆菌梭菌）。症状包括腹痛、黄疸、发热和寒战（夏科氏三联征）。触诊可发现腹部压痛和肝脏肿大且压痛（常形成脓肿）。意识模糊和低血压是晚期疾病的表现，死亡率约为50%。

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胆总管结石的诊断

出现黄疸和胆绞痛的患者应怀疑胆总管结石。应进行肝功能检查和仪器检查。胆红素、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和γ-谷氨酰转移酶 (γ-GLT) 水平升高是肝外梗阻的特征，具有诊断价值，尤其是在出现急性胆囊炎体征的患者中。

超声检查可确诊胆囊结石，有时也可确诊胆总管结石。胆总管扩张（胆囊未切除者直径> 6 mm；胆囊切除术后直径> 10 mm）。如果胆总管未扩张（例如术后第一天），则结石可能已移位。如仍有疑问，应进行更有价值的磁共振胰胆管造影 (MRCP) 检查以诊断残留结石。如果 MRCP 检查结果不明确，则可进行内镜胆管造影 (ERCP) 检查；该检查既可用于治疗，也可用于诊断。CT 检查结果不如超声检查有用。

如果怀疑急性胆管炎，还应进行全血细胞计数和血培养。白细胞增多是其特征性表现，氨基转移酶升高至1000 IU/L提示急性肝坏死，主要由微脓肿形成。抗生素的选择应以血培养结果为指导。

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胆总管结石的治疗

如果发现胆道梗阻，应行内镜胆管造影术（ERCP）取石和括约肌切开术。腹腔镜胆囊切除术并不完全适用于需要术中胆管造影或一般胆总管检查的病例，可在ERCP和括约肌切开术后单独进行。开放性胆囊切除术联合胆总管检查的死亡率更高，术后并发症也更严重。对于胆囊切除术手术风险较高的患者，例如老年人，括约肌切开术是唯一的选择。

急性胆管炎需要紧急护理、积极的综合治疗以及通过内镜或手术紧急取石。抗生素的处方与急性胆囊炎相同。更佳的替代药物是亚胺培南和环丙沙星；对于重症患者，甲硝唑可用于抑制厌氧菌感染。