偏瘫（半身不遂）

偏瘫（“中枢性”）——由于相应的上运动神经元及其轴突受损，导致身体一侧肌肉瘫痪，这些神经元位于中央前回或皮质脊髓束（锥体束），通常位于脊髓颈部增厚带水平以上。偏瘫通常源于脑部，很少源于脊髓。

神经系统鉴别诊断通常基于有助于诊断的主要临床特征。其中，关注疾病的病程，尤其是疾病的初始特征至关重要。

偏瘫的快速发展是一个重要的临床症状，可以加快诊断速度。

突然发生或进展非常迅速的偏瘫：

1. 中风（最常见的原因）。
2. 伴有假性中风病程的脑占位性病变。
3. 创伤性脑损伤。
4. 脑炎。
5. 发作后状态。
6. 有先兆的偏头痛（偏瘫性偏头痛）。
7. 糖尿病脑病。
8. 多发性硬化症。
9. 假性轻瘫。

亚急性或缓慢发展的偏瘫：

1. 中风。
2. 脑瘤。
3. 脑炎。
4. 多发性硬化症。
5. 皮质过程萎缩（米尔斯综合征）。
6. 脑干或脊髓（罕见）偏瘫原因：创伤、肿瘤、脓肿、硬膜外血肿、脱髓鞘过程、放射性脊髓病、Brown-Sequard 综合征的图像）。

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偏瘫突然发生或进展非常迅速

中风

当医生遇到急性偏瘫患者时，通常会认为是中风。当然，中风不仅发生在患有动脉病的老年患者中，也可能发生于年轻患者。在这些较为罕见的病例中，有必要排除心源性栓塞或罕见疾病，例如纤维肌性发育不良、风湿性或梅毒性血管炎、斯内登综合征或其他疾病。

但首先需要确定中风是缺血性中风还是出血性中风（动脉高血压、动静脉畸形、动脉瘤、血管瘤），或者是否存在静脉血栓形成。需要注意的是，有时肿瘤内也可能出现出血。

遗憾的是，除了神经影像学检查外，尚无可靠的方法区分缺血性卒中和出血性卒中病变。教科书中提到的所有其他间接证据都不够可靠。此外，缺血性卒中的亚组看似统一，但其病因可能是颅外动脉狭窄引起的血流动力学紊乱，也可能是由心源性栓塞、脑内外血管斑块溃疡引起的动脉-动脉栓塞，或小动脉血管局部血栓形成。这些不同类型的卒中需要区别对待。

伴有假性卒中病程的脑占位性病变

急性偏瘫可能是脑肿瘤的首发症状，其原因通常是肿瘤内部快速形成的血管壁不完整，导致肿瘤或周围组织出血。神经功能缺损加重、意识下降，以及全身半球功能障碍的症状，是“中风性胶质瘤”的典型特征。神经影像学检查在诊断伴有假性中风病程的肿瘤方面非常有价值。

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创伤性脑损伤（TBI）

创伤性脑损伤 (TBI) 会伴有外伤表现，且造成创伤的情况通常清晰。建议询问目击者，以明确受伤情况，因为患者在癫痫发作、蛛网膜下腔出血或其他原因跌倒时，可能会出现目击者受伤的情况。

脑炎

据一些出版物报道，约10%的脑炎病例发病类似于中风。通常情况下，患者病情迅速恶化，意识障碍、抓握反射消失，以及其他无法归因于大动脉盆腔或其分支的症状，需要紧急检查。脑电图（EEG）通常可检测到弥漫性紊乱；神经影像学检查在最初几天可能无法检测到病理改变；脑脊液分析通常显示轻微的脑脊液细胞增多和蛋白质水平略有升高，乳酸水平正常或升高。

如果出现脑膜脑炎或脑脊髓炎，且疾病表现为一般感染性、脑膜性、一般脑性和局灶性（包括偏瘫或四肢瘫痪、脑神经损害、言语障碍、共济失调或感觉障碍、癫痫发作）神经系统症状的典型组合，则有助于脑炎的临床诊断。

在大约 50% 的病例中，急性脑炎的病因仍不清楚。

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发作后状态

有时癫痫发作会被他人忽视，患者可能处于昏迷或意识混乱状态，并伴有偏瘫（某些类型的癫痫发作）。注意咬舌、不自主排尿等症状很有帮助，但这些症状并非总是存在。询问目击者、检查患者的物品（以寻找抗癫痫药物）以及（如果可能）致电患者家中或当地诊所，根据门诊卡数据确认癫痫发作也很有用。癫痫发作后进行的脑电图检查通常会显示“癫痫”活动。部分性癫痫发作会留下短暂性偏瘫（托德麻痹），但也可能不伴有失语症。

有先兆的偏头痛（偏瘫性偏头痛）

对于年轻患者，复杂性偏头痛是一种重要的替代症状。复杂性偏头痛是偏头痛的一种变体，其症状在单侧头痛发作前出现短暂性局灶性症状，例如偏瘫或失语，并且与其他偏头痛症状一样，在病史中周期性地反复出现。

如果有家族和/或个人复发性头痛病史，诊断相对容易。如果没有此类病史，则检查会发现一些特征性症状组合，包括严重的神经功能缺损和脑电图局灶性异常，而神经影像学检查结果正常。

这些症状只有在明确由大脑半球功能障碍引起时才可作为依据。如果存在基底型偏头痛（椎基底动脉盆地），正常的神经影像学结果尚不能排除更严重的脑部疾病，此类疾病中脑电图异常也可能缺失或轻微，且为双侧。在这种情况下，椎动脉超声多普勒检查具有最高价值，因为在超声数据正常的情况下，椎基底动脉系统出现严重狭窄或闭塞的情况极为罕见。如有疑问，最好进行血管造影检查，以免错过可治愈的血管病变。

糖尿病代谢紊乱（糖尿病脑病）

糖尿病可导致两种急性偏瘫。偏瘫常见于非酮症高渗性偏瘫患者。脑电图（EEG）可记录到局部和全身异常，但神经影像学和超声数据正常。诊断基于实验室检查，实验室检查应广泛应用于病因不明的偏瘫。充分治疗可使症状迅速消退。第二种可能原因是低血糖，它不仅可能导致癫痫发作和意识模糊，有时还会导致偏瘫。

多发性硬化症

对于年轻患者，尤其当感觉运动性偏瘫伴共济失调急性发作且意识完全保留时，应怀疑多发性硬化症。脑电图 (EEG) 常显示轻微异常。神经影像学检查可发现密度降低的区域，该区域与血管床位置不符，通常并非占位性病变。诱发电位（尤其是视觉和躯体感觉诱发电位）对多灶性中枢神经系统病变的诊断非常有帮助。如果 IgG 参数发生改变，脑脊液检查数据也有助于诊断，但遗憾的是，在首次发作期间，脑脊液可能正常。在这些情况下，只有通过后续检查才能确诊。

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假性轻瘫

心因性偏瘫（假性偏瘫）是急性发作的，通常出现在情绪激动的情况下，并伴有情感和植物性激活、示范性行为反应以及其他有助于诊断的功能性神经体征和症状。

亚急性或缓慢发展的偏瘫

大多数情况下，此类疾病是由大脑损伤引起的。

造成这种弱点的原因如下：

笔画

正在发生的血管疾病，例如中风。通常情况下，病情进展缓慢。可根据患者的年龄、病情进展缓慢、是否存在危险因素、狭窄引起的动脉杂音以及既往血管病史来推测病因。

脑肿瘤和其他占位性病变

颅内占位性病变，如肿瘤或脓肿（通常在数周或数月内进展），常伴有癫痫发作。脑膜瘤可能有长期癫痫病史；最终，占位性病变导致颅内压升高、头痛和精神障碍加重。慢性硬膜下血肿（主要为外伤性，有时可通过轻度外伤史确诊）常伴有头痛、精神障碍；也可能出现相对轻微的神经系统症状。脑脊液有病理改变。如果存在感染源、血液出现炎症变化（如血沉增快）以及病情进展迅速，则应怀疑是脓肿。症状可能因肿瘤内出血而突然出现，并迅速发展为半侧综合征，但与中风不同。这在转移性病变中尤为典型。

脑炎

在极少数情况下，急性出血性疱疹性脑炎可导致相对快速进展的（亚急性）半脑综合征（伴有严重的脑部疾病、癫痫发作、脑脊液变化），很快导致昏迷状态。

多发性硬化症

偏瘫可能在1-2天内发生，且非常严重。这种症状有时见于年轻患者，并伴有视觉症状，例如球后视神经炎和复视发作。这些症状还伴有排尿障碍；视乳头常呈苍白状，视觉诱发电位出现病理改变，眼球震颤，锥体束征；病程呈间歇性。脑脊液中浆细胞和IgG数量增加。Balo同心圆硬化等罕见脱髓鞘病变可导致亚急性偏瘫综合征。

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皮质过程萎缩

局部单侧或不对称的中央前区皮质萎缩：运动障碍可能缓慢进展，有时需要数年才会发展为偏瘫（米尔斯麻痹）。萎缩过程可通过计算机断层扫描确诊。近年来，米尔斯综合征的疾病分类独立性受到质疑。

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脑干和脊髓中的过程

脑干病变很少表现为进行性偏瘫综合征；脊髓病变伴有偏瘫则更为罕见。交叉症状的存在是此类病变定位的证据。在这两种情况下，最常见的病因是体积性病变（肿瘤、动脉瘤、脊椎病、硬膜外血肿、脓肿）。在这些情况下，可能出现类似布朗-塞卡尔综合征的偏瘫症状。

偏瘫的诊断

一般躯体检查（一般和生化）、血液检查；血液流变性和血液凝固性特征；尿液分析；心电图；如有指征-寻找血液学、代谢和其他内脏疾病）、脑部和颈脊髓的CT或（更好）MRI；脑脊液检查；脑电图；不同模式的诱发电位；头部主要动脉的超声多普勒图。

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