年轻时中风

中风始终是一个躯体神经系统问题。这不仅适用于成年人的中风，尤其适用于年轻人（根据世界卫生组织的分类，年龄范围为15至45岁）的中风。年轻人缺血性中风的特点是病因异质性；它们可能由血管疾病、心源性栓塞、血液系统疾病、药物滥用、口服避孕药、偏头痛和许多其他罕见原因引起。出血性中风表现为蛛网膜下腔、实质和脑室内出血，由动脉高血压、动脉瘤、血管瘤、动脉粥样硬化、半友病、系统性红斑狼疮、子痫、出血性血管炎、静脉血栓形成、韦氏病和可卡因滥用引起。在某些情况下，即使对患者进行全面检查，中风的原因仍然未知。

本文并未涉及儿童中风的原因。

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年轻人中风的主要原因

• 高血压（腔隙性梗死）
• 心源性栓塞（心内膜炎、心房颤动、心肌梗死、人工瓣膜、主动脉瓣狭窄等）
• 血管畸形
• 颈动脉夹层（外伤引起的假性动脉瘤）
• 高凝状态（抗磷脂综合征中的全身性血栓形成、Snedon综合征、使用口服避孕药等）
• 纤维肌性发育不良（病因不明的非炎性节段性血管病）
• 烟雾病（病因不明的非炎症性闭塞性颅内血管病）
• 偏头痛梗塞（有先兆的偏头痛）
• 血管炎
• 血液系统疾病（红细胞增多症、异常球蛋白血症、DIC综合征等）
• 炎症性疾病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、结节性动脉周围炎、韦格纳肉芽肿、结节病等）
• 传染病（神经疏螺旋体病、脑囊虫病、带状疱疹、细菌性脑膜炎、衣原体肺炎、丙型肝炎、艾滋病毒感染）
• 肿瘤细胞栓塞
• 遗传性疾病（神经纤维瘤病、表皮痣综合征、伴有多发性深部小梗死的常染色体显性遗传性白质脑病、威廉姆斯综合征）
• 医源性（使用高剂量女性性激素治疗、使用L-天冬酰胺酶、使用高剂量静脉注射免疫球蛋白、干扰素等）

高血压和症状性动脉高血压是缺血性（腔隙性梗死）和出血性中风最常见的病因。后者也伴有血管异常，例如动脉瘤和血管畸形。出血性中风较少见，它是由凝血病、动脉炎、淀粉样血管病、烟雾病、创伤性脑损伤、偏头痛以及某些药物（可卡因、芬氟拉明、芬特明）引起的并发症。遗传性脑出血（荷兰型和冰岛型）已有报道。

青年人卒中病因的鉴别诊断

对年轻中风病因的鉴别诊断需要对患者的病史进行特别彻底的研究，有针对性的躯体检查，以及使用特殊方法研究脑循环和整个心血管系统。

目前，腔隙性脑梗死可通过计算机断层扫描（CT）在生前诊断（但最初24小时内可能无法检测到）。其大小范围为1毫米至2厘米。它们是由于高血压导致穿通动脉（脑内）壁发生破坏性改变而形成的，通常无症状或具有特征性综合征：“纯运动性偏瘫”（“孤立性偏瘫或偏瘫”）、“纯感觉性中风”（“孤立性偏瘫感觉减退”）、“同侧共济失调和腿瘫”（“共济失调性偏瘫”）、“构音障碍和手部笨拙”。腔隙性脑梗死较少见，也可表现为其他综合征。

动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血期间，长时间的血管痉挛可能导致脑梗塞。偏头痛发作高峰期发生的脑梗塞（偏头痛梗塞）是周期性发生的。

以下情况可能为心源性栓塞的来源：心内膜炎、心房颤动、近期心肌梗死、心肌节段运动迟缓、扩张型心肌病、心内血栓或肿瘤、非细菌性血栓性心内膜炎的心脏瓣膜病变、人工心脏瓣膜、右向左分流、心脏动脉瘤。其他栓塞来源也可能包括：二尖瓣脱垂、远端（既往）心肌梗死、左心室肥大、心肌节段运动迟缓、房间隔缺损、主动脉或二尖瓣钙化性狭窄、瓦尔萨尔瓦窦动脉瘤。

颈动脉外伤性夹层可导致创伤（包括轻度创伤和过度伸展）以及手法治疗失败导致的中风。此外，也有报道称，在纤维肌性发育不良、马凡氏综合征、埃勒斯-丹洛斯综合征IV型、偏头痛以及其他一些罕见疾病中，夹层也可自发发生。

烟雾病是导致中风的一种罕见疾病，具有特征性的神经影像学模式。

当发现血管炎时，需要明确病变是否局限于中枢神经系统（孤立性中枢神经系统血管炎），或者是否有全身性疾病，如多发性硬化症、结节性动脉周围炎等。

高凝状态（各种抗磷脂综合征、Sneddon综合征、口服避孕药、恶性肿瘤、抗凝血酶III缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、无纤维蛋白原血症、妊娠、恶性肿瘤、肾病综合征、阵发性睡眠性血红蛋白血症、糖尿病、高胱氨酸尿症）和血液病（红细胞增多症、异常球蛋白血症、镰状细胞性贫血、弥漫性血管内凝血综合征、白细胞凝集、血小板增多症、血小板减少性紫癜、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤维蛋白溶解障碍）是年轻人中风的众所周知的原因。血液学（和免疫学）研究对这类疾病的诊断具有决定性的重要性。

炎症性系统性疾病（风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、多发性肌炎、过敏性紫癜、结节性动脉周围炎、丘疹-施特劳斯综合征、韦格纳肉芽肿、结节病）以及中枢神经系统孤立性血管炎，均可导致原发疾病并发症——中风。诊断依赖于现有系统性疾病的症状，在此背景下，神经系统脑部症状的急性发展。

在神经系统感染性病变（神经囊虫病、神经疏螺旋体病、细菌性脑膜炎、带状疱疹、衣原体肺炎、丙型肝炎、艾滋病毒感染）背景下发生的中风也可能是在已有的躯体或神经系统疾病临床表现的背景下发生的，其诊断对于确定中风的性质至关重要。

肿瘤细胞栓塞是导致中风的罕见原因（如脂肪栓塞和空气栓塞），并且在相当一部分病例中未被发现。

遗传性疾病（高胱氨酸尿症、法布里病、马凡氏综合征、埃勒斯-丹洛斯综合征、弹性纤维瘤、Rendu-Osler-Weber综合征、神经纤维瘤病、表皮痣综合征、CADASIL综合征、威廉姆斯综合征、斯内登综合征、伴有乳酸性酸中毒和中风的线粒体脑病 - 所谓的MELAS综合征）可通过临床和基因分析、特征性的神经、皮肤和其他躯体表现进行确诊，从而导致中风。

医源性中风是服用某些药物（高剂量的女性性激素、L-天冬酰胺酶、免疫球蛋白、干扰素等）后急性发作的，这可作为怀疑中风为医源性原因的基础。

在检查年轻卒中患者的病史时，应注意既往有无某些疾病的危险因素或有无检查时发现的特征性躯体症状。

某些眼部和皮肤症状不容低估。存在吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、放射治疗等危险因素时，动脉粥样硬化作为中风病因的可能性会增加；有颈部外伤史或手法操作史者，可能怀疑存在颈动脉夹层。

如果检测到频繁静脉注射毒品，或者中风与体力活动、深静脉血栓形成、心脏杂音、心脏瓣膜手术或骨髓移植有关，则可能怀疑中风是由心脏原因引起的。

血液学原因的中风可能包括：镰状细胞性贫血、深静脉血栓形成、网状青斑、骨髓移植。有时，了解中风病因的关键在于以下信息：服用口服避孕药、酗酒、近期（一周内）发热性疾病、妊娠、HIV感染、既往心肌梗死病史、家族史中有中风迹象。

虹膜周围出现“角膜弧”提示高胆固醇血症；角膜混浊可能提示法布里病；发现利施结节可怀疑神经纤维瘤病；晶状体半脱位——马凡氏病、高胱氨酸尿症；视网膜血管周围炎——灰细胞性贫血、梅毒、结缔组织病、结节病、炎症性肠病、白塞氏病、伊尔斯病。视网膜动脉阻塞可能伴有脑栓塞和多发性梗死；视网膜血管瘤——海绵状血管畸形、冯·希佩尔-林道病；视神经萎缩——神经纤维瘤病；视网膜错构瘤——结节性硬化症。

有时，简单的皮肤检查就能提示或直接表明特定的躯体或神经系统病变。心内膜炎有时会出现奥斯勒结节和出血痕迹；黄瘤提示高脂血症；咖啡色斑点和神经纤维瘤提示神经纤维瘤病；皮肤脆弱，易擦伤，巩膜发蓝提示埃勒斯-丹洛斯综合征（IV 型）；毛细血管扩张症迫使我们排除奥斯勒-韦伯-伦杜病（遗传性出血性毛细血管扩张症）和硬皮病；紫色出血提示凝血病、过敏性紫癜、冷球蛋白病；口疮性溃疡提示白塞氏病；血管角化病提示法布里病；网状青斑提示斯内登综合征；面部血管纤维瘤提示结节性硬化症。

注意：脑静脉血栓形成是多种疾病的罕见并发症。脑静脉血栓形成可分为无菌性和脓毒症性（额窦、鼻旁窦和其他鼻窦感染；中耳炎；妊娠；癌症；脱水；消瘦；雄激素、顺铂、氨基己酸治疗；静脉导管插入术；结节性动脉周围炎；系统性红斑狼疮；韦格纳肉芽肿；白塞氏病；德戈斯病；结节病；肾病综合征；慢性肺部疾病；糖尿病；创伤性脑损伤；某些血液病；弥漫性血管内凝血；动静脉畸形；斯特奇-韦伯病；特发性脑静脉血栓形成）。

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青年卒中患者的诊断研究

临床血液检查（血小板计数、血红蛋白、红细胞和白细胞计数、血沉）、尿液分析、血液化学（包括电解质钾和钠、葡萄糖、肌酐、尿素、胆红素、肝功能检查、AST和ALT、胆固醇、甘油三酯等）、血浆渗透压、血气成分、酸碱平衡、妊娠试验、HIV感染、磷脂抗体、狼疮抗凝物、冷球蛋白；凝血图检查旨在测定纤维蛋白原、纤溶活性、凝血酶时间、凝血酶原、血细胞比容、凝血时间、抗凝血酶III，以及红细胞聚集能力、血液粘度、血液和尿液毒理学检查、Wasserman反应、血液乙型肝炎抗原检测、CT或MRI、心电图（有时采用Holter心电图监测）、脑电图、脑部放射性同位素扫描和血流研究、检眼镜检查、各种多普勒超声检查、腰椎穿刺、血培养（如有需要，还可进行颈动脉或椎动脉造影）、免疫学血液检测、胸部X光检查。建议咨询治疗师。

在进行鉴别诊断时，重要的是要记住，一些具有类似中风病程的其他疾病也可能以中风的形式发生：多发性硬化症、部分（“偏瘫”）癫痫发作、脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿、脑挫伤、有先兆的偏头痛和糖尿病代谢异常。

这里不考虑慢性进行性偏瘫综合征。

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