反射研究

在临床实践中，需要检查深层（肌肉拉伸）和浅层（皮肤、粘膜）反射。

深层（肌张力）反射——肌肉在受到肌梭受体刺激后，不自主收缩，而这种刺激又是由肌肉被动拉伸引起的。临床实践中，这种拉伸通常通过用神经锤对肌肉肌腱进行短促、突然的打击来实现。

深反射的特征反映了整个反射弧的完整性（周围神经的感觉和运动纤维、脊神经的前根和后根以及相应脊髓节段的状态），以及抑制和激活超节段影响的比例。轻而快速地击打放松且略微拉伸的肌肉肌腱可诱发深反射。击打时，手应在腕关节处做自由摆动，神经锤的手柄应握得较松，以便锤子能够围绕其固定点进行额外的摆动。应避免手部“捶击”动作。患者应处于充分放松的状态，无需费力保持平衡；四肢应对称。如果患者肌肉紧张，反射会减弱或完全消失。因此，如果反射难以引发，则将患者的注意力从正在检查的区域转移：例如（检查腿部反射时），要求他们紧咬牙关或握住双手的手指并用力将手拉向两侧（Jendrasik 动作）。

深反射的强度有时用4分制来评估：4分 - 反射急剧增强；3分 - 活跃，但在正常范围内；2分 - 强度正常；1分 - 减弱；0分 - 消失。健康个体的反射强度可能存在显著差异。

通常情况下，腿部反射比手臂反射更清晰，也更容易被诱发。双侧深反射轻微增强并不一定提示锥体系统受损；在一些神经系统兴奋性增强的健康个体中也可见到这种情况。深反射急剧增强，通常伴有痉挛，则提示锥体系统受损。反射减弱或消失应引起警惕：患者是否患有神经病或多发性神经病？双侧反射减弱和反射亢进的诊断价值低于反射不对称，而反射不对称通常提示存在疾病。

深度反射研究

• _{肱二头肌腱反射（肱二头肌反射、屈肘反射）在C5 -} C6水平闭合_。医生将患者的手臂放在自己的前臂上，肘关节处略微弯曲，用四指从下方握住肘关节，将拇指放在患者放松的上肢上，患者俯卧，肘关节从上方放在床上，置于肱二头肌腱上。医生用锤子快速敲击患者拇指。评估肱二头肌的收缩情况和患者手臂的屈曲程度。
• _{肱三头肌腱反射（肱三头肌反射、肘关节伸直反射）在C7 -} C8水平闭合_。医生站在患者面前，用肘关节和前臂支撑患者半屈的手臂（或将患者外展的肩关节直接支撑在肘关节上方，前臂自然下垂），用锤子敲击肱三头肌腱，位置在尺骨鹰嘴突上方1-1.5厘米处。评估肘关节处手臂反射性伸直的程度。
• _{腕桡反射闭合于 C5 -} C8水平_。医生自由地将患者的手放在手腕上，使手在肘关节处弯曲约 100°，前臂处于旋前和旋后之间的位置。用锤敲击桡骨茎突，评估肘关节屈曲和前臂旋前。检查方法类似，患者仰卧，但手臂的手在肘关节处弯曲，放在腹部。如果在患者站立位检查反射，医生用手将手臂的手在肘关节处半弯曲保持在所需位置（半俯卧）。检查手臂深反射时，应特别注意反射的分布区域。例如，当诱发屈尺反射或腕桡反射时，手指可能会弯曲，这表明中枢运动神经元受损。有时还会观察到反射的倒置（扭曲）：例如，当诱发二头肌反射时，会出现肩部三头肌收缩，而不是二头肌收缩。如果患者支配肩部二头肌的前根受损，则这种异常是由于兴奋扩散到脊髓相邻节段造成的。
• _{膝反射在 L3 -} L4水平闭合_。当对仰卧的患者进行此反射测试时，腿应处于半弯曲位置，脚应接触沙发。为了帮助患者放松大腿肌肉，医生将双手放在膝盖下支撑膝盖。如果放松不够，医生会要求患者用脚用力按压沙发，或者使用 Jendrasik 手法。用锤击打膝盖下方的股四头肌腱。评估膝关节伸展的程度，注意反射反应是否延伸到大腿内收肌。当对坐着的患者进行反射测试时，患者的脚后跟必须自由接触地板，并且腿必须在膝关节处弯曲成钝角。用一只手抓住患者大腿的远端，用另一只手用锤敲击股四头肌腱。通过这种检查，不仅可以看到肌肉的反射性收缩，还可以用手放在大腿上感觉到。当患者以“腿搭腿”的姿势坐着或坐在高脚椅上，小腿自然下垂，不接触地面时，也可以检查膝反射。这些检查可以观察到阻尼较弱的“钟摆状”膝反射（用于小脑病变）或戈登反射（用于亨廷顿舞蹈症或轻微舞蹈症），其表现是股四头肌肌腱受到打击后，小腿伸直并保持该位置一段时间。

• _{跟腱反射闭合于S1} - _S2水平。此反射的原理是：让患者仰卧，一只手握住被检查小腿的足部，在髋关节和膝关节处弯曲小腿，同时伸展小腿。用另一只手用锤子敲击跟腱。要研究患者俯卧时的反射，将小腿在膝关节和踝关节处弯曲成直角。用一只手握住小腿，在踝关节处稍微伸直（背屈），用另一只手轻轻敲击跟腱。您也可以让患者跪在沙发上，让双脚自由悬垂在沙发边缘；用锤子敲击跟腱，评估踝关节的伸展程度。

检查腿部深反射时，应同时检查足部或髌骨阵挛。阵挛是由于肌肉本身或其肌腱的快速被动拉伸引起的肌肉反复不自主的节律性收缩。阵挛是由于中枢运动神经元（锥体系统）因失去脊髓上抑制作用而受损而发生的。下肢深反射增强通常与足部和髌骨阵挛同时发生。要诱发仰卧患者的足部阵挛，请弯曲髋关节和膝关节，用一只手握住大腿下三分之一处，用另一只手抓住足部。在最大程度跖屈后，突然用力将足部从踝关节处伸直，然后继续施加压力，并保持在这个位置。对于痉挛性肌肉麻痹患者，此项检查通常会引起足部阵挛 - 由于腓肠肌的反复收缩导致足部有节奏地屈曲和伸展，而这种收缩是跟腱拉伸的反应。健康人可能会出现几次足部振荡运动，但持续性阵挛（五次或五次以上屈曲伸展运动）则提示有病变。髌骨阵挛的检查需要患者仰卧，双腿伸直。用拇指和食指抓住髌骨上缘，将其与皮肤一起向上移动，然后急剧向下移动，保持在极限位置。对于痉挛严重的患者，这种检查会导致髌骨有节奏地上下振荡，这是由股四头肌腱拉伸引起的。

皮肤（浅表）反射研究

• 腹部皮肤反射是通过向中线方向抚摸两侧腹部皮肤来诱发的。要诱发上腹部反射，需抚摸肋弓下方（反射弧在 T7 T8水平闭合_）。要诱发中腹部反射（T9 T10 _），需在肚脐水平进行水平刺激，而下腹部反射（T11 T12 _）则需在腹股沟韧带上方进行刺激。刺激由钝木棍引起。反应是腹部肌肉收缩。随着反复刺激，腹部反射会减弱（“变得疲惫”）。肥胖者、老年人、经产妇女和接受过腹部手术的患者通常没有腹部反射。腹部反射的不对称可能具有诊断价值。单侧丧失可能表明同侧脊髓损伤（T6 T8水平以上脊髓侧索的锥体束中断_）或对侧脑损伤，涉及大脑皮层运动区或皮层下结构或脑干水平的锥体系统。
• _{跖反射（闭合点在L5 -} S2水平_）是由从足跟向小趾方向，然后横向向第一趾根部划动足底外缘引起的。皮肤刺激应具有足够的强度，并持续约1秒。正常情况下，成人和1.5-2岁以上的儿童，趾骨在受到刺激时会出现跖屈。
• _{提睾反射（闭合于L1} - _L2水平）是由从下向上抚摸大腿内侧皮肤引起的。通常情况下，这会引起提升睾丸的肌肉收缩。
• _{肛门反射（在S4 -} S5水平闭合_）是由肛门周围皮肤受到刺激引起的。要求患者侧卧并弯曲膝盖，用一根细木棍轻轻触碰肛门边缘。通常情况下，肛门外括约肌会收缩，有时臀肌也会收缩。

中枢运动神经元（锥体系统）受损时，会出现病理反射。四肢诱发的反射分为伸展（伸肌）和屈曲（屈肌）。口腔自动症反射也被认为是病理性的（在成人中）。

病理性伸肌反射

• 巴宾斯基反射（伸肌跖反射）是中枢运动神经元损伤最重要的诊断症状。其表现为对足底外缘的刺激出现异常：足趾通常跖屈，但第一趾缓慢地强直伸展，其他趾略微呈扇形外展。同时，有时还会观察到膝关节和髋关节处腿部轻微屈曲。需要注意的是，如果巴宾斯基症状表现较弱，反复尝试诱发通常只会导致反射进一步减弱。因此，在有疑问的情况下，需要等待几分钟才能再次尝试识别伸肌跖反射。2-2.5 岁以下儿童的伸肌跖反射并非病理性，但年龄较大时，如果出现伸肌跖反射则表明存在病理性。需要注意的是，巴宾斯基反射缺失并不排除中枢运动神经元受损。例如，中枢性瘫痪患者腿部肌肉严重无力（大脚趾无法伸直），或伴随相应反射弧传入神经中断，巴宾斯基反射可能缺失。在这类患者中，足底边缘的刺激不会引起任何反应——既不会引起正常的足底反射，也不会引起巴宾斯基症状。
• 奥本海姆反射：患者仰卧，用拇指指腹按压胫骨前表面（沿胫骨内缘），从膝盖向下按压至踝关节。病理反应为患者第一趾伸直。
• 戈登反射：用手挤压患者的腓肠肌，病理反射为第一趾或所有趾伸直。
• 查多克反射：从外踝正下方，沿足跟向足背方向，轻触足部外侧缘皮肤。病理反应为第一趾伸长。
• 谢弗反射：患者的跟腱被手指压迫。病理反射是第一趾伸直。

病理性屈曲反射

• 上罗索利莫反射（特罗姆纳反射）。患者放松手臂和手掌。医生握住患者的手，使其手指自由悬垂，然后以快速、急促的动作，从手掌方向击打患者半弯曲手指指尖的掌侧。如果出现病理反应，患者会屈曲拇指远端指骨，并过度屈曲其他手指远端指骨。EL Venderovich（罗索利莫-文德罗维奇反射）提出了一种用于研究这种反射的现代手部握法：患者的手掌旋后，击打在指间关节处略微弯曲的II-V手指远端指骨。
• 罗索里莫反射。患者仰卧，用手指快速猛烈地向后方撞击其趾骨远端跖面。该病理反射表现为所有趾骨快速跖屈。
• 下贝克捷列夫-孟德尔反射。患者仰卧，用线团轻敲足背III-IV跖骨区域。病理反射表现为II-V趾快速跖屈。

口腔自动反射

其中一些反射（例如吸吮）在婴儿出生后第一年就能观察到，但随着大脑发育成熟，它们会逐渐消失。成年人出现这些反射则表明双侧皮质-核通路受损，额叶抑制作用减弱。

• 喙反射是通过轻敲患者的嘴唇来诱发的。要求患者闭上眼睛，然后用锤子轻轻敲击其嘴唇。如果患者的反射呈阳性，口轮匝肌会收缩，嘴唇会向前拉。当手指靠近患者嘴唇时，也会发生同样的反应，称为卡尔奇基扬远口反射。
• 吸吮反射表现为患者闭合的嘴唇受到抚摸刺激时不自主地吸吮或吞咽动作。
• 阿斯特瓦萨图洛夫的鼻唇反射表现为用锤子轻敲鼻梁时嘴唇向前伸展。
• Marinescu-Radovic掌颏反射是由用火柴或锤子柄抚摸拇指隆起处上方的手掌皮肤引起的；其表现是将下巴皮肤向上拉（同侧颏肌收缩）。有时即使在没有任何病变的情况下也能检测到这种反射。
• 眉间反射（源于拉丁语 glabella，意为鼻梁）是由敲击鼻梁区域引起的，即用锤子轻轻敲击位于两眉内缘中间的点。正常情况下，患者在第一次敲击后会眨眼，之后停止。如果患者每次敲击后都继续闭上眼睑，则被认为是病理性的。额叶损伤以及某些锥体外系疾病患者会出现阳性眉间反射。

保护性反射发生在中枢性瘫痪中，是指瘫痪肢体在皮肤或皮下组织受到强烈刺激时产生的不自主运动。例如，贝克特列夫-玛丽-福瓦缩短反射就属于保护性反射，其特征是瘫痪腿部趾骨受到强烈的被动跖屈（或其他强烈刺激）时，髋关节和膝关节处的腿部屈曲，以及踝关节处的足背屈（“腿部三重缩短”）。

抓握反射常见于额叶严重损伤的病例。这种反射是由患者手掌根部（掌指关节上方）受到轻微刺激引起的，患者自身难以察觉；或者用锤子或其他物体的手柄触碰手掌。它表现为不自觉地抓握刺激皮肤的物体。在这种反射的极端情况下，即使触碰患者的手掌也会引起抓握动作。