检查病人的一般方法

众所周知，医生很少能够治愈疾病，更多的时候是减轻痛苦、延长生命，但必须始终安慰患者，尤其是在疾病无法治愈的情况下。

了解病理过程的性质（例如，感染性炎症、自身免疫性、肿瘤等）、疾病的原因（如果可能）、器官的形态变化、其功能下降的程度——所有这些都包含在“疾病识别”的概念中，并且与对患者的全面检查密切相关。

现有的检查方法旨在培养医生对患者进行一定顺序的技能，尤其是完整性的学习。这些方法基于从一般到特殊、从浅入深、从简单到复杂的原则。

患者的一般检查

因此，患者的一般检查包括确定身高、体重、意识、面部表情、体质、体温、患者的位置；具体检查是检查各个系统和器官。检查患者的顺序是从皮肤和粘膜开始，然后是皮下脂肪、淋巴结、肌肉骨骼系统（关节、骨骼、肌肉），然后才检查呼吸系统、循环系统、消化系统、肝胆系统、泌尿系统、内分泌系统、神经系统和感觉器官。在这种情况下，按照一定的顺序研究每个器官或系统：例如，检查淋巴结时从枕骨开始，然后是颌下、颈部、锁骨上、腋窝、肘部，最后是腹股沟；呼吸系统——从鼻腔、鼻窦、喉头到支气管和肺；消化系统——从口腔（包括舌头、牙齿）、扁桃体到食道、胃、小肠、大肠、包括直肠。

在研究每个系统时，医生首先会使用一些简单的物理方法——问诊、检查，然后是更复杂的方法——触诊、叩诊、听诊。当然，研究方法的简单性和复杂性是相对的。然而，记住这些方法，医生就不会忘记在检查呼吸系统时询问是否有鼻出血，在检查消化系统时了解吞咽困难或食物（液体和固体）通过食道的情况等等。

这些方法的意义以及借助这些方法所揭示的疾病体征可能有所不同。通常，对于患有慢性疾病的患者，通过询问和研究既往病史摘录即可识别疾病。然而，借助体格检查、实验室检查和（或）仪器检查对患者进行检查，往往能够获得决定性的意义。

在医生的实际工作中，有时在刚认识患者时，从明确病情研究病史，甚至初次见到患者时，就会对特定的临床症状、综合症甚至某种疾病做出假设，有时甚至在初次见到患者时就会做出假设：例如，强直性脊柱炎导致肺水肿或脊柱严重变形，并伴有此类患者特有的“上访者”姿势（别希捷列夫病）。但通常只有在针对所提出的疾病假设进行特殊的重复检查时，才能发现某些症状，从而更接近正确的诊断。在这方面，只有在对患者进行动态观察的某个阶段才逐渐加重才可被检测到的症状尤为重要，例如，黄疸延迟出现（急性肝炎）、脾脏肿大和主动脉舒张期杂音（感染性心内膜炎）。显然，在长期观察患者时可能会出现杵状指（希波克拉底指）等症状，而医生注意到这种症状的阶段并不取决于医生目视评估手指外观的能力，而是取决于他是否关注手指的外观，即他是否正在寻找这种特定症状。

正如当代杰出的心脏病专家 P. White 所写，“除非明确识别和寻找症状和体征，否则无法确定是否存在症状和体征。”

客观检查会根据所得数据和由此产生的假设进行调整。因此，如果在年轻人中检测到持续性动脉高血压，则不仅需要测量双臂的动脉压，还需要测量腿部的动脉压（动脉压正常时通常无需测量）。如果出现咯血和肺部浸润，则可能存在肺栓塞，因此需要测量双侧胫骨的周长，以排除深部血栓性静脉炎作为血栓栓塞的原因。

当然，为了进行合理的诊断，医生必须具备足够丰富的文献和经验知识。本质上，无论讨论的是哪种症状，关于其发生的原因和机制都可能存在多种假设。对器官和系统进行系统检查，获取新的重要信息（有时是医生意想不到的），使我们能够将诊断思路具体化，但同时，始终保持客观性、判断的公正性，以及随时准备感知和评估新的事实和症状，并与已有信息进行比较，这一点至关重要。

患者检查的其他方法

在诊断过程中，通常会使用实验室和仪器方法有目的地计划对患者进行检查，同时考虑到之前进行的检查的数据，但不应（特别是在可疑情况下）过度依赖先前确定的诊断。

同时，尊重过去指导过患者或目前正在参与其检查的同事的意见是一项重要的伦理准则。在所有疑难或不明确的病例中，都不应忽视获得额外咨询和建议的机会，包括在理事会上进行联合讨论。

如今，越来越多的人，无论是自觉健康，还是因其他疾病就医，都可能被检测出严重的病理变化。这可以通过其他方法检测出来。

因此，在常规 X 光检查中可以检测到肺部周围浸润（肿瘤？），在实验室研究中可以检测到蛋白尿、镜下血尿（隐匿性肾小球肾炎？），在一般血液检查中可以检测到淋巴细胞增多症和白细胞增多症（淋巴细胞白血病？）。这些变化可能发生在自认为健康的人身上，通常在这种情况下需要紧急治疗（包括手术），有时可以挽救患者的生命。因此，在医院或体检（即患者的预防性检查）期间，除了使用物理方法外，还需要使用一套所谓的常规附加检查（一般血液和尿液检查、胸部 X 光、心电图）。现在，针对某些类别的人群，这套检查方法还辅以许多其他研究，例如定期进行胃部 X 光检查或胃镜检查等，这对于早期发现某些疾病尤为重要。

在对患者进行补充检查时，必须考虑所用方法的特异性、准确性和信息量。采集材料（例如用于细菌学检查的痰液）时可能存在误差或客观困难。有时，只有在观察期间（并且观察时间较长）才能明确所获数据的意义，包括在试验治疗（辅助治疗诊断）的背景下。

严格意义上特定疾病的特异性症状非常罕见。某些症状组合可能对特定病理更具特异性。例如，长期以来被认为是二尖瓣关闭不全特有症状的心尖收缩期杂音，后来被证明也可能出现在单纯性二尖瓣狭窄中，而此前，单纯性二尖瓣狭窄一直被认为是伴随瓣膜关闭不全的表现。

医生通常能够识别出几乎所有重要的疾病表现，从而帮助医生做出诊断，但有时需要最后一个体征（“中风”），才能使病情更加完整清晰。这可以是患者的性别、年龄或国籍等体征。例如，亚美尼亚人或阿拉伯人出现伴有发烧的周期性腹部发作，可以让人自信地识别出所谓的周期性疾病，即地中海热。一位年轻女性的肺动脉高压症状只有在她声称长期服用避孕药后才能得到解释。

在某些情况下，可以通过其他方法（包括侵入性方法）来识别疾病的特征性体征。侵入性方法可能对患者造成一定风险，因此应仅在有足够充分的指征时进行。这适用于血管造影、肝活检、肾活检和心肌，这些形态学研究的信息含量现已更高。

通过分析所有获得的数据，可以做出诊断。在这种情况下，首先要明确疾病的主要疾病类型，即具有特征性临床表现和与某些病因相关的形态学改变的病理类型。由于大多数疾病都伴有加重和缓解，因此需要指出疾病的相应阶段。然后进行功能性诊断。确定该疾病类型所包含的综合征和并发症。如果出现药物并发症，尤其是在存在所谓的主要综合征（溃疡性胃出血、高血压等）的情况下，则应在诊断中反映这些并发症。

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体检流程及规则

经过多阶段诊断研究，最重要的是，我们试图了解所发现临床症状的发生机制及其与患者内外环境因素之间的联系，并呈现这些因素作用下整个复杂的变化系统，这与顶尖临床医生对该疾病的理解基本一致。EM Tareev 对疾病的定义最为完整：“疾病是生物体对环境条件变化的反应，是对生物体特定适应能力的破坏。在判断任何疾病的病因和起源时，应始终将环境与生物体及其变化的反应性之间的相互作用考虑在内。”

建议学生和新手医生始终使用问卷调查、客观研究和其他研究方法得出的数据来佐证诊断。如果其他研究的数据最具参考价值，则可能需要打破这一顺序。务必注意症状可能存在随机组合。

这就是为什么既需要进行综合征论证，又需要进行鉴别诊断；在每种情况下，都应提供事实来证实和反驳已经出现的假设；在理解临床数据的过程中，有必要确定哪些症状是关键的，哪些症状是有疑问的。

关键表现的选择可以通过病史（即病史）的图形设计来体现。图表应呈现医生已知的信息（而不仅仅是个别症状和综合征），这些信息对于评估疾病的性质和病程至关重要。在这种情况下，应努力反映表现的动态，即其演变，包括在治疗的影响下。同样重要的是要考虑时间尺度，即疾病的进程不仅要以年为单位，必要时还要以月甚至天为单位，并考虑最后一次住院。图表还应显示患者单次检查的最重要结果：例如，血管造影、超声检查、内窥镜检查的数据，因为它们的结果通常对于确诊至关重要。本质上，这种对临床图像的描绘在某种程度上类似于画家的绘画，绘画必须有主题、情节、中心思想，并使用各种艺术手段，包括各种颜色、色调、组合等。

观察患者时，需要记录日记。日记通常会简要列出患者的症状和器官检查数据，顺序与病史相同。首先，需要反映症状和器官变化的动态，使用“改善”、“减轻”、“增加”、“出现”、“消失”、“增加”等词语，尽可能避免使用“既往病史”、“相同症状”等表述。日记可以包含病史补充、医生对疾病内部结构的印象、可能影响疾病进程及其变化的因素、治疗耐受性、以及对药物有效性和副作用的结论。

除了日记之外，建议记录体温。除了通常记录早晚体温的体温曲线外，脉搏也会用红色标记，必要时还会记录呼吸频率、血压、每日排尿量与每日饮水量的比较、排便频率和体重。此外，还应列出疾病最典型、最活跃的症状以及主要处方。重要的是，要展示主要治疗方案对疾病表现的疗效。

患者住院后，需撰写出院小结，其中应概述诊断、病史、检查及体格检查（主要为病理表现或对鉴别诊断重要的资料）、治疗情况、病情变化、治疗建议、预防措施以及工作能力。尤其需要强调的是，对诊断的简要解释、诊断难点及临床观察特点的说明。

诊断存在一些困难。心脏部位的疼痛并非典型的心绞痛，更像是心肌痛。然而，动脉粥样硬化的危险因素（高血压、高胆固醇血症、吸烟、超重）、自行车测功试验阳性以及硝酸盐治疗效果良好，这些都提示患者可能患有缺血性心脏病 (IHD)。目前没有循环衰竭的迹象。患者需要进行动态观察，包括心电图监测、反复体力活动测试、动脉血压和血脂水平。建议长期门诊服用医院开具的抗高血压药物。患者可以从事其专业领域的设计师工作。

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