肺动脉高压

肺动脉高压（肺动脉高压）是指肺动脉系统压力升高，其原因可能是肺血管床阻力增加或肺血流量显著增加。这种病变在大多数情况下是继发性的；当病因不明时，则称为原发性的。在原发性肺动脉高压中，肺血管会变窄、肥大并发生纤维化。

肺动脉高压会导致右心室负荷过重和衰竭。其症状包括疲劳、运动时呼吸困难，有时还会伴有胸部不适和昏厥。诊断通过测量肺动脉压力进行。肺动脉高压的治疗包括使用血管扩张剂，在一些严重病例中，甚至需要进行肺移植。除非找到可治疗的病因，否则预后通常较差。

正常情况下，肺动脉的压力是：

• 收缩压 - 23-26 毫米汞柱
• 舒张压 - 7-9 毫米汞柱
• 平均-12-15毫米汞柱

根据世界卫生组织的建议，肺动脉收缩压的正常上限为30毫米汞柱，舒张压的正常上限为15毫米汞柱。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

原因 肺动脉高压

当平均肺动脉压在静息状态下 > 25 毫米汞柱或运动状态下 > 35 毫米汞柱时，就会发生肺动脉高压。许多疾病和药物都会导致肺动脉高压。原发性肺动脉高压是指没有上述病因的肺动脉高压。然而，结果可能相似。原发性肺动脉高压罕见，发病率为每百万人 1 至 2 人。

原发性肺动脉高压女性发病率是男性的两倍。确诊年龄平均为35岁。该疾病可能是家族性或散发性的；散发性病例的发病率约为男性的10倍。大多数家族性病例存在骨形态发生蛋白受体2型 (BMPR2) 基因突变，该基因属于转化生长因子 (TGF)-β 受体家族。约20%的散发性病例也存在 BMPR2 基因突变。许多原发性肺动脉高压患者的血管蛋白1水平升高；血管蛋白1似乎会下调 BMPR1A（一种与 BMPR2 相关的蛋白），并可能刺激血清素的产生和内皮平滑肌细胞的增殖。其他可能的相关因素包括血清素转运障碍和人类疱疹病毒8型感染。

原发性肺动脉高压的特征是血管收缩程度不一、平滑肌肥大和血管壁重塑。血管收缩被认为是由于血栓素和内皮素 1 活性增加（血管收缩剂）和前列环素和一氧化氮活性降低（血管扩张剂）所致。由于血管阻塞导致的肺血管压力升高会加重内皮损伤。损伤会激活内膜表面的凝血，从而加重高血压。由于纤溶酶原激活剂抑制剂 1 型和纤维蛋白肽 A 水平升高以及组织纤溶酶原激活剂活性降低，血栓性凝血病也可能加剧高血压。内皮表面的局部凝血不应与慢性血栓栓塞性肺动脉高压混淆，后者是由机化肺血栓栓子引起的。

最终，在大多数患者中，原发性肺动脉高压会导致右心室肥大、扩张和右心室衰竭。

分类中列出了肺动脉高压的病因。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

肺动脉高压病因分类

左心室衰竭

1. 缺血性心脏病。
2. 动脉高血压。
3. 主动脉瓣缺损，主动脉缩窄。
4. 二尖瓣反流。
5. 心肌病。
6. 心肌炎。

左心房压力升高

1. 二尖瓣狭窄。
2. 左心房肿瘤或血栓形成。
3. 三心房心脏，瓣上二尖瓣环。

肺静脉阻塞

1. 纵隔纤维化。
2. 肺静脉血栓形成。

实质性肺疾病

1. 慢性阻塞性肺疾病。
2. 间质性肺疾病（肺部播散性病变）。
3. 急性严重肺损伤：
   • 成人呼吸窘迫综合征；
   • 严重的弥漫性肺炎。

肺动脉系统疾病

1. 原发性肺动脉高压。
2. 复发性或大面积肺栓塞。
3. 肺动脉原位血栓形成。
4. 系统性血管炎。
5. 远端肺动脉狭窄。
6. 肺血流量增加：
   • 伴有左向右分流的先天性心脏缺陷（室间隔缺损、房间隔缺损）；
   • 动脉导管未闭。
7. 药物和食物引起的肺动脉高压。

新生儿肺动脉高压

1. 保留胎儿循环。
2. 透明膜病。
3. 膈疝。
4. 胎粪吸入。

缺氧和/或高碳酸血症

1. 居住在高山地区。
2. 上呼吸道阻塞：
   • 扁桃体肿大；
   • 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
3. 肥胖低通气综合征（匹克威克综合征）。
4. 原发性肺泡通气不足。

许多作者认为根据肺动脉高压的发展时间对其进行分类并区分急性和慢性形式是适当的。

急性肺动脉高压的病因

1. 肺动脉系统原位血栓形成 (PE)。
2. 任何原因的急性左心室衰竭。
3. 哮喘状态。
4. 呼吸窘迫综合征。

慢性肺动脉高压的病因

1. 肺血流量增加。
   1. 室间隔缺损。
   2. 房间隔缺损。
   3. 动脉导管未闭。
2. 左心房压力升高。
   1. 二尖瓣缺损。
   2. 左心房粘液瘤或血栓。
   3. 任何原因的慢性左心室衰竭。
3. 肺动脉系统阻力增加。
   1. 缺氧发生（慢性阻塞性肺病、高原缺氧、低通气综合征）。
   2. 阻塞性成因（复发性肺栓塞、药物影响、原发性肺动脉高压、弥漫性结缔组织疾病、系统性血管炎、静脉闭塞性疾病）。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

症狀 肺动脉高压

当肺动脉血压比正常值升高2倍或更多时，就会出现肺动脉高压的首发临床症状。

肺动脉高压的主要主观表现在该综合征所有病因中几乎相同。患者担心：

• 呼吸困难（患者最早和最常见的症状）最初发生在体力活动时，后来发生在休息时；
• 虚弱，疲劳加剧；
• 昏厥（由脑缺氧引起，最典型的原发性肺动脉高压症状）；
• 心脏区域持续性疼痛（10-50％的患者，无论肺动脉高压的病因如何）; 由于右心室心肌严重肥大导致的相对冠状动脉供血不足引起;
• 咯血是肺动脉高压的常见症状，尤其是肺动脉压力明显升高时；
• 声音嘶哑（6-8％的患者出现此症状，是由明显扩张的肺动脉压迫左侧返神经引起的）；
• 肝区疼痛、脚和小腿肿胀（这些症状是肺动脉高压患者出现肺心力衰竭时出现的）。

几乎所有病例均会出现进行性运动性呼吸困难和易疲劳。呼吸困难可能伴有非典型胸部不适以及运动性头晕或头重脚轻。这些肺动脉高压症状主要由心输出量不足引起。约10%的原发性肺动脉高压患者会出现雷诺现象，其中99%为女性。咯血罕见，但可能致命；扩张的肺动脉压迫喉返神经导致的发声困难（Ortner综合征）也罕见。

在晚期病例中，肺动脉高压的症状可能包括右心室隆起、弥漫性第二心音（S2）伴S的肺动脉成分（P）增强、肺动脉喷射性喀喇音、右心室第三心音（S3）和颈静脉扩张。晚期患者常见肝脏淤血和外周水肿。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

门脉性肺动脉高压

门脉性肺动脉高压是指无继发性病因的严重肺动脉高压，伴有门脉高压。

多种疾病的患者均可发生肺动脉高压，这些疾病会导致门脉高压，无论是否伴有肝硬化。在慢性肝病患者中，门脉性肺动脉高压的发病率低于肝肺综合征（3.5%-12%）。

首发症状为呼吸急促和疲劳，也可能出现胸痛和咯血。患者体征和心电图改变具有肺动脉高压的特征；可能出现肺源性心脏病的体征（颈静脉搏动、水肿）。三尖瓣反流常见。诊断需根据超声心动图检查怀疑，并通过右心导管检查确诊。

治疗 - 原发性肺动脉高压的治疗，不包括肝毒性药物。血管扩张剂治疗对部分患者有效。疗效取决于潜在的肝脏病理。门脉性肺动脉高压是肝移植的相对禁忌症，因为其并发症和死亡风险较高。移植后，部分中度肺动脉高压患者的病理可出现逆转。

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

診斷 肺动脉高压

客观检查发现紫绀，并且随着肺动脉高压的长期存在，手指的远端指骨会呈现“鼓槌”的形状，并且指甲会呈现“表面玻璃”的外观。

心脏听诊可发现肺动脉高压的特征性体征 - 肺动脉瓣上第二音调的增强（经常分裂）；剑突区域上的收缩期杂音，吸气时增强（Rivero-Corvallo 症状） - 三尖瓣相对功能不全的体征，与右心室心肌明显肥大有关；在肺动脉高压的后期，可在左侧第二肋间隙（肺动脉瓣上）检测到舒张期杂音，这是由于肺动脉瓣相对功能不全及其明显扩张所致（Graham-Still 杂音）。

心脏叩诊通常不会发现肺动脉高压的典型症状。罕见情况下，可发现左侧第二肋间隙血管浊音界扩张（由于肺动脉扩张）以及右心室心肌肥大导致心脏右缘从右侧胸骨旁线向外移位。

肺动脉高压的特征是：右心室和右心房肥大，以及肺动脉压力升高的体征。

为了发现这些症状，通常会使用以下方法：胸部X光检查、心电图、超声心动图、右心导管插入术（测量右心房、右心室和肺动脉主干的压力）。进行右心导管插入术时，还建议测量肺毛细血管压力或肺动脉楔压，该压力反映了左心房的压力水平。患有心脏病和左心室衰竭的患者，肺动脉楔压会升高。

为了查明肺动脉高压的病因，通常需要使用其他检查方法，例如肺部X光和计算机断层扫描、肺部通气灌注放射性核素闪烁显像、血管肺造影。这些方法可以帮助我们了解肺实质和血管系统的病理。在某些情况下，需要进行肺活检（以诊断弥漫性间质性肺疾病、肺静脉闭塞性疾病、肺毛细血管肉芽肿等）。

肺心病的临床表现中，可能出现肺动脉系统高血压危象。高血压危象的主要临床表现包括：

• 突然窒息（最常发生在傍晚或夜间）；
• 咳嗽剧烈，有时痰中混有血液；
• 端坐呼吸；
• 严重全身性紫绀；
• 可能被唤醒；
• 脉搏数而弱；
• 第二肋间隙的肺动脉搏动明显；
• 肺圆锥膨出（叩诊时表现为左侧第二肋间隙血管浊音区扩张）；
• 上腹部右心室搏动；
• a.pulmonalis 上的第二个声调的重音；
• 颈静脉肿胀和搏动；
• 出现痉挛性尿道炎（排出大量低密度的淡色尿）形式的植物性反应，危机结束后不自主排便；
• Plesh 反射（肝颈静脉反射）的出现。

如果患者在运动时出现严重呼吸困难，且没有其他可导致肺动脉高压的疾病病史，则应怀疑患有原发性肺动脉高压。

患者首先接受胸部 X 光检查、肺量计检查和心电图检查以确定呼吸困难的更常见原因，然后接受多普勒超声心动图检查以测量右心室和肺动脉压力并确定可能导致继发性肺动脉高压的解剖异常。

原发性肺动脉高压最常见的X线表现是肺门增宽，伴有明显的周围狭窄（“钳夹”）。肺量计和肺容量可能正常或有轻度限制，但一氧化碳弥散能力 (DL) 通常下降。常见的心电图改变包括电轴右偏、室性心动过速 (V) 中的 R > S、SQ T 波和尖峰 P 波。

需要进行其他检查来诊断临床上不明显的继发性病因。这些检查包括：通气-灌注扫描（用于检测血栓栓塞性疾病）；肺功能检查（用于识别阻塞性或限制性肺部疾病）；以及血清学检查（用于确认或排除风湿性疾病）。CT或肺部扫描可提示慢性血栓栓塞性肺动脉高压，动脉造影可确诊。其他检查，例如HIV检测、肝功能检查和多导睡眠图，在适当的临床情况下进行。

如果初步评估未发现任何与继发性肺动脉高压相关的疾病，则应进行肺动脉导管插入术以测量右心和肺动脉压力、肺毛细血管楔压和心输出量。应通过测量血氧饱和度排除右房间隔缺损_。原发性肺动脉高压定义为在没有可能原因的情况下平均肺动脉压力大于 25 毫米汞柱。然而，大多数原发性肺动脉高压患者的血压明显较高（例如 60 毫米汞柱）。手术过程中通常会使用血管扩张剂（例如吸入一氧化氮、静脉注射依前列醇、腺苷）；这些药物引起的右心室压力下降有助于指导药物选择。活检曾被广泛使用，但由于其高发病率和死亡率，不再推荐。

如果患者被诊断患有原发性肺动脉高压，则需要检查家族史以确定可能的遗传因素，家族中相对健康成员过早死亡的情况则提示存在遗传因素。对于家族性原发性肺动脉高压患者，需要进行遗传咨询，告知其患病风险（约20%）并建议其接受筛查（超声心动图检查）。未来，对家族性原发性肺动脉高压患者进行BMPR2基因突变检测可能会有所助益。

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

治療 肺动脉高压

继发性肺动脉高压的治疗旨在治疗潜在病理。对于因慢性血栓栓塞导致严重肺动脉高压的患者，应接受肺动脉血栓内膜切除术。该手术比紧急外科栓子切除术更为复杂。在肺外循环中，组织化的血管化血栓沿肺动脉主干切除。该手术可在相当一部分病例中治愈肺动脉高压，并恢复肺外功能；在专科中心，手术死亡率低于10%。

原发性肺动脉高压的治疗正在迅速发展。目前，口服钙通道阻滞剂已开始用于治疗，该药物可降低约10%至15%患者的肺动脉压或肺血管阻力。不同类型的钙通道阻滞剂疗效并无差异，但大多数专家因其负性肌力作用而避免使用维拉帕米。对钙通道阻滞剂的疗效是良好的预后指标，患者应继续使用。如果对钙通道阻滞剂没有反应，则应开始使用其他药物。

静脉注射依前列醇（前列环素类似物）可改善功能并延长生存期，即使在导管插入时对血管扩张剂抵抗的患者中也是如此。该治疗的缺点包括需要留置中心静脉导管，以及长期留置中心静脉导管引起的严重不良反应，例如潮红、腹泻和菌血症。替代药物——吸入（伊洛前列素）、口服（贝前列素）和皮下注射（曲前列尼尔）前列环素类似物——正在研究中。

口服内皮素受体拮抗剂波生坦对部分患者也有效，尤其是病情较轻且对血管扩张剂无反应的患者。口服西地那非和L-精氨酸也正在研究中。

預測

肺移植是治愈该病的唯一希望，但由于排斥反应和感染，并发症风险很高。闭塞性细支气管炎的五年生存率为60%。肺移植仅适用于纽约心脏协会IV期心力衰竭患者（定义为呼吸急促，活动量极小，需要卧床或坐位），且对前列环素类似物无效。

许多患者需要额外的药物来治疗心力衰竭，包括利尿剂，并且还必须服用华法林来预防血栓栓塞。

未经治疗的患者中位生存期为2.5年。死因通常是右心室衰竭导致的猝死。使用依前列醇治疗的患者五年生存率为54%，而少数对钙通道阻滞剂有反应的患者五年生存率超过90%。

如果出现心输出量低、肺动脉和右心房压力增高、对血管扩张剂缺乏反应、心力衰竭、低氧血症和整体功能状态恶化等症状，则肺动脉高压的预后不良。

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]