呼吸系统检查

尽管在研究呼吸器官状况的特殊方法方面取得了巨大成功，但R. Laennec 描述的许多体格检查方法仍然至关重要。诚然，我们现在只尝试识别那些真正具有重要诊断价值的症状，但要理解，在某些肺部疾病（例如支气管癌或肺结核）中，这些症状的出现通常表明疾病处于相当明显的发展阶段，而为了早期诊断，需要使用更精细的方法。

现代呼吸系统研究的另一个不同之处在于，人们更加关注呼吸的生理学、临床症状与外部呼吸功能障碍之间的关系，以及功能性变化而不仅仅是解剖性变化。

如果不了解防止微生物、灰尘颗粒、有毒物质、植物花粉等侵入的保护机制，就不可能在现阶段理解呼吸器官中发生的病理过程。除了解剖屏障（喉、会厌、支气管树的大量分裂和狭窄）、呼吸道粘膜的丰富血管化、咳嗽反射外，支气管纤毛上皮进行的粘膜纤毛运输以及含有生物活性物质（溶菌酶、乳铁蛋白、a1-抗胰蛋白酶）和由浆细胞合成的所有类别的免疫球蛋白（但主要是IgA）的气管支气管分泌物的形成在保护呼吸器官方面起着非常重要的作用。在终末支气管、肺泡管和肺泡水平，保护功能主要由具有显著趋化性和吞噬功能的肺泡巨噬细胞和中性粒细胞，以及分泌淋巴因子激活巨噬细胞的淋巴细胞发挥。支气管相关淋巴组织 (BALT) 以及体液（A 类和 G 类免疫球蛋白）免疫反应在呼吸器官的保护机制中尤为重要。充分的通气在肺部保护中占有重要地位。

现在可以在每位患者身上研究所有这些呼吸保护机制，而且应该这样做，以便更详细地了解疾病发展的特征，从而选择更合理的治疗方法。

在检查呼吸器官时（与所有其他情况一样，首先进行问诊，然后进行视诊、触诊、叩诊和听诊），需要回答的主要问题是确定病变的主要部位：呼吸道、肺实质还是胸膜。呼吸系统的几个部分通常会同时受累：例如，肺叶发炎（大叶性肺炎或格鲁布性肺炎）时，几乎总是伴有胸膜炎（胸膜炎）；局灶性肺炎时，病变最常始于支气管发炎（支气管炎），然后发展为支气管周围炎症。这使得许多肺部疾病的临床表现多种多样，并迫使我们从不同角度评估检测到的体征。

呼吸系统疾病病史

通过持续的问诊，我们能够了解肺部病变发展的特征——疾病的病史。在研究呼吸系统疾病时，应充分运用“不遗余力地了解病史”的一般原则。应明确疾病某些体征出现的时间顺序、初期特征、复发、复发频率及诱发因素、治疗的性质和有效性以及并发症的发生情况。

因此，在急性肺部疾病中，全身症状如不适、发冷、发热可能在肺部体征（病毒性肺炎）出现前几天或几乎同时出现（肺炎球菌性肺炎），而急性发生的严重呼吸困难是支气管哮喘、急性呼吸衰竭和气胸的一个非常重要的体征。有必要评估使用特殊研究方法（痰液和血液检查、X 光检查等）获得的结果。特别重要的是指示存在过敏反应（荨麻疹、血管运动性鼻炎、血管性水肿、支气管痉挛），这些反应是由于食物、气味、药物（主要是抗生素、维生素）等因素的作用而产生的；最近，人们密切关注使用阿司匹林和其他非甾体抗炎药（“阿司匹林哮喘”）时恶化支气管哮喘病程的可能性。

询问的一个重要阶段是试图确定疾病的病因（传染性、职业性、药物性）。

许多严重的肺部疾病都与长期接触各种工业（职业）因素有关，例如含有二氧化硅、石棉、滑石粉、铁、铝等的粉尘。除了众所周知的职业性尘肺病（尘肺病）外，越来越多的研究发现，诸如外源性过敏性肺泡炎之类的肺部疾病与各种环境因素之间存在联系，例如腐烂的干草、生谷物等（“农民肺”、“奶酪工人肺”、“家禽养殖户肺”等）。在接受细胞抑制剂、硝基呋喃类药物、可达龙及其类似物等药物治疗以及长期接受放射治疗治疗各种非肺部疾病的患者中，出现弥漫性肺部改变的情况并不少见。

所有已识别的疾病过程特征最终都应以适当的图形图像的形式呈现，其中一个例子可以是对大叶性肺炎患者的观察。

最后，通过研究家族史（支气管肺部疾病的家族倾向，如支气管哮喘、肺结核或存在a1-抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维化）以及不良习惯可以获得重要信息：吸烟是公认的肺癌危险因素，酗酒会导致肺炎的不良病程（化脓、脓肿形成）。

吸烟（尤其是香烟）在每个患者的肺部疾病史中都扮演着特殊的角色，因为它会诱发或加重病情。因此，医生了解（记录）患者每日吸烟数量和吸烟时间（即所谓的“烟包年”）至关重要。慢性支气管炎和肺气肿是慢性阻塞性肺病的严重形式，在重度吸烟者中最为常见；支气管癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，在女性中也越来越常见，这与吸烟直接相关。

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上呼吸道检查

呼吸器官的直接检查通常始于胸部检查。然而，由于上呼吸道的各种病理变化在肺部疾病的发展中起着重要作用，因此对上呼吸道进行初步检查更为准确。毋庸置疑，对上呼吸道进行详细检查是耳鼻喉科医生的职责。然而，任何专业的医生（尤其是治疗师）都必须了解最常见的鼻、咽、喉疾病的主要症状，并熟练掌握最简单的上呼吸道检查方法。

首先，要确定患者能否顺畅地通过鼻子呼吸。为了更好地评估鼻呼吸，要求患者交替关闭鼻腔，依次将鼻翼的左右两侧压向鼻中隔。鼻呼吸困难是患者的常见症状，例如鼻中隔偏曲、急性和慢性鼻炎、鼻窦炎等。

他们澄清患者是否有鼻腔干燥的感觉，这种感觉可能出现在急性鼻炎的初期，或在慢性萎缩性鼻炎患者中持续存在。患者经常抱怨鼻子出现分泌物。在这种情况下，要确定分泌物的量（急性鼻炎分泌物量大，萎缩性鼻炎分泌物量少且结痂），性质（急性卡他性鼻炎分泌物为浆液性或粘液性，血管运动性鼻炎分泌物为水样，鼻窦炎分泌物为浓稠脓性，流感分泌物为浆液性，等等），还要注意左右鼻腔分泌物的量是否相同。

应高度重视患者对流鼻血的抱怨，这可能与局部原因（创伤、肿瘤、鼻黏膜溃疡性病变）有关，也可能由某些全身疾病引起（例如高血压、出血素质、白血病、维生素缺乏症等）。如果出现流鼻血，则需要确定患者流血的频率（偶发性还是规律性）、血量是少量还是大量。少量鼻出血通常会自行停止。大量鼻出血（每天超过 200 毫升）可能伴有所有大量出血的一般症状（全身无力、血压下降、心动过速），需要采取紧急措施止血（鼻塞）。需要注意的是，由于患者经常会吞咽流经鼻咽后壁的血液，因此无法总是正确计算出流鼻血的量。

有时患者还会抱怨嗅觉减退（嗅觉减退）或完全丧失。嗅觉障碍可能与鼻呼吸困难和嗅觉神经受损有关。

当鼻旁窦（额窦、上颌窦等）发炎时，鼻根、额头、颧骨等部位可能会出现疼痛，有时还会放射到颞区。

耳鼻喉科医生使用鼻镜对鼻腔进行全面检查，这需要使用特殊的鼻镜。但是，无需借助特殊技术即可很好地检查鼻腔前部。为此，患者将头稍微向后仰，将右手的四个手指（II-V）放在患者的额头上，并用同一只手的拇指轻轻地（从下往上）按压鼻尖。还要注意在触诊和敲击鼻根、鼻后部以及额窦和上颌鼻旁窦的突出部位时有无疼痛。鼻骨损伤和鼻旁窦炎症性疾病可能出现这些部位的疼痛以及软组织肿胀和皮肤充血。

只有使用耳鼻喉科医生进行的喉镜检查才能对喉部进行全面检查。如果患者由其他专科医生进行检查，医生会分析患者的主诉，提示可能存在的喉部疾病（例如，说话和吞咽时疼痛、特征性犬吠或相反的无声咳嗽），识别声音变化（声音嘶哑、失音），注意呼吸障碍（大声、紧张、吸气困难），例如喉部狭窄。

检查喉部时，会评估可能出现的形状变化（例如，由于创伤引起）；触诊喉部区域时，会确定是否存在肿胀或疼痛（由于创伤、软骨膜炎等引起）。

呼吸器官的附加检查方法

为了明确诊断，肺部活动程度（加重、缓解）和呼吸系统的功能状态，额外的临床检查方法也非常重要，例如血液检查（包括免疫学指标）、尿液，特别是痰液分析、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液，以及放射学方法，近年来已补充了断层扫描和计算机断层扫描研究、放射性造影方法（支气管造影、血管肺造影）、放射性核素和内窥镜方法（支气管镜检查、胸腔镜检查、纵隔镜检查）、肺穿刺活检、纵隔淋巴结、特殊细胞学研究。特别注意对外呼吸功能的研究。

需要使用其他研究方法的原因还在于，在许多观察中，常规检查无法发现临床上未表现的变化，尤其是在疾病早期（例如支气管癌、小结核浸润）。在这些情况下，诊断取决于能否使用其他方法。

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痰液检查

痰液的宏观检查已在上文讨论过。痰液的显微镜检查（染色涂片）可发现中性粒细胞占优势，这与细菌感染（肺炎、支气管扩张等）有关，部分患者随后可通过痰培养检测到微生物生长来确诊，或发现嗜酸性粒细胞，这被认为是支气管哮喘和其他过敏性肺部疾病的特征。在支气管哮喘中，可在痰液中检测到柯氏螺旋（痉挛性狭窄支气管的含黏液管型）和夏科-莱登晶体（推测为嗜酸性粒细胞的残留物）。涂片中出现红细胞表明混有血液，是支气管或肺出血的征兆。可检测到肺泡巨噬细胞，这表明该物质来自呼吸道深层。如果痰液中含有血红蛋白衍生物（例如噬铁细胞、心脏缺陷细胞），则可能考虑肺循环中存在血液淤滞（例如失代偿性二尖瓣心脏缺陷、其他心力衰竭原因）。痰液常规显微镜检查可以发现弹性纤维——这是肺组织破坏的征兆（例如肺脓肿和坏疽、结核病），以及真菌性结核病灶。痰液研究最重要的方法是通过革兰氏染色的涂片鉴定细菌，这可以为炎症过程（主要是肺炎）的病因提供宝贵信息，并有助于制定更有针对性的病因治疗方案。

灌洗液检查

近年来，用等渗溶液冲洗（源自英文lavage - washing）亚段支气管壁获得的液体——支气管肺泡灌洗液（BALF）——用与灌注液体相同的支气管纤维镜抽吸，进行显微镜检查已得到广泛应用。非吸烟者每100-300毫升BALF的正常细胞组成主要为肺泡巨噬细胞（高达90%）、带状中性粒细胞（1-2%）、淋巴细胞（7-12%）和支气管上皮细胞（1-5%）。重要的诊断结论基于BALF细胞组成的变化、肺泡巨噬细胞的活性以及许多其他免疫学和生化指标。例如，在结节病这种常见的弥漫性肺部病变中，支气管肺泡灌洗液 (BALF) 中的淋巴细胞多于中性粒细胞；检测真菌和肺囊可以诊断罕见的支气管肺部感染。

胸膜穿刺

胸腔穿刺抽取的液体检查具有一定的诊断价值。检查内容包括液体的类型（清澈透明、浑浊、脓性、血性、乳糜性）、气味以及蛋白质含量的相对密度。如果存在渗出液（而非漏出液），抽取的液体相对密度和蛋白质含量较高，分别超过1.015%和2.5%；目前，已不再使用Rivolt试验，而是测定胸腔积液蛋白质含量与血浆蛋白质含量的比值（如果存在渗出液，则比值超过0.5）。

X射线检查方法

放射学方法在呼吸系统疾病的诊断中尤为重要，它能够证实在检查前期形成的诊断假设，在动态观察中可靠，在某些情况下甚至在获得细菌学和细胞学检查结果之前就有助于明确疾病的病因。放射学方法在确定肺部病变的定位和理解病变本质方面具有无可争议的重要性。例如，支气管肺炎和真菌病变可在肺部任何部位发现，肺叶和节段性病变是肺炎、肺梗死和支气管内肿瘤生长的主要特征。

目前，透视检查的使用频率较低，因为它涉及更高的辐射负荷，对变化的解读很大程度上是主观的，并且难以进行动态比较观察，尽管使用电视屏幕和视频记录图像可以避免一些负面影响。这种方法的优点在于能够研究呼吸过程中的肺部，特别是横膈膜的运动、鼻窦的状态以及食道的位置。

X 射线（荧光透视）检查是最客观、最广泛且基本上是最主要的辅助检查方法，可获得精确的数据并进行动态评估。利用斜位、侧位、脊柱前凸位（以确定肺尖定位）等有助于明确诊断。在这种情况下，可分析肺实质、血管和间质结构（肺部模式）的特征，评估肺根部和呼吸系统的其他一些部分。断层扫描和计算机断层扫描可更详细地说明这些变化。这些方法可识别支气管、气管（特别是其分叉处）以及位于不同深度的封堵器的病理。在这方面，计算机断层扫描尤其有用，由于使用计算机，它可以在短时间内同时处理来自特定组织层的数百次透照数据，从而获取有关非常小且常规 X 射线检查难以获取的组织的信息。

放射学方法还包括引入含碘物质（urotrast、verografin）的对比血管肺造影，这有助于识别肺循环血管以及支气管树动脉的特征。

使用放射性核素方法获得的数据具有一定的诊断价值：引入放射性同位素，然后使用特殊设备（扫描仪、伽马照相机等）评估其在胸部器官中的分布。在肺病学实践中，通常使用锝（⁹⁹ Tc）的放射性同位素，特别是锝标记白蛋白、镓（⁶⁷ Ga）、氙（¹³³ Xe）、铟（¹³³ In）和磷（³² P）。放射性核素方法可以评估灌注特性（锝）、区域通气（氙）、间质增生细胞活性、淋巴结（镓）。例如，这项研究可以可靠地揭示肺栓塞的灌注障碍以及活动性结节病中镓同位素在纵隔淋巴结中的积聚。

内窥镜研究方法

内镜检查在肺部疾病患者的检查中占有特殊地位，其中支气管镜检查尤为重要。使用现代化的纤维支气管镜，可以直观地评估从声门到亚段支气管的呼吸道特征、黏膜纤毛升降功能，从不同层面采集呼吸道内容物进行细胞学和细菌学检查，进行支气管肺泡灌洗并随后进行研究，对支气管黏膜进行穿刺活检，以及对邻近组织（淋巴结、肺）进行经支气管活检。支气管镜还用于治疗目的，有时用于冲洗支气管和在支气管扩张疾病（支气管清洁）中局部施用抗菌剂，但特别是用于在无法控制的支气管哮喘发作期间从阻塞的支气管腔中液化和吸出粘液，特别是在存在“沉默肺”的图像时，去除异物。

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支气管镜检查的适应症

适应症	笔记
咯血。	确定出血源（最好在出血接近结束的时候）并止血。
没有明显原因的慢性咳嗽。	可能存在在 X 光片上无法看到的支气管内肿瘤。
肺炎的缓解延迟。	排除局部支气管阻塞。
肺不张。	查明原因。
肺癌。	进行活检，评估可操作性。
肺脓肿。	为了排除支气管阻塞，获取材料进行细菌学检查并改善引流。
异物。	刪除。

对于咯血（尤其是反复咯血）或肺出血的患者，必须进行支气管镜检查；它可以帮助确定出血的来源（气管、支气管、实质）和原因（支气管扩张、肿瘤、结核）。

其他内窥镜检查方法虽然很少使用，但包括胸腔镜检查（检查胸膜层）和纵隔镜检查（检查前纵隔），其主要目的之一是对相应区域进行活检。

超声波检查（超声波）

在肺病学中，超声波还没有提供太多的信息；它可以用来识别小面积的渗出物并进行胸膜穿刺。

皮内试验

在某些肺部疾病的诊断中，使用皮内测试，这有助于确定特应性（例如过敏性鼻炎，某些类型的支气管哮喘）的存在，肺嗜酸性粒细胞增多症的原因；结核菌素试验（特别是在儿科和青少年实践中），Kveim试验（在结节病的诊断中）具有诊断价值。

外呼吸功能研究

评估呼吸器官的功能状态是患者体格检查中最重要的阶段。肺的功能多种多样：气体交换、调节酸碱平衡、热量交换、水交换、生物活性物质的合成，但呼吸器官的主要功能之一是气体交换，包括空气流入肺泡（通气）、肺泡内的气体交换（弥散）以及肺毛细血管血液输送氧气（灌注）。因此，在呼吸器官研究中，外部呼吸器官的功能占有特殊的地位。该系统的正常运作确保了内外环境之间的气体交换，从而决定了组织呼吸的完整性，因此了解外部呼吸机制所有组成部分的作用至关重要。临床医生必须确定该系统的功能状态，即确定呼吸衰竭的程度。

确定外部呼吸功能（主要是通气功能）的最重要方法是肺量图。主要的肺量图指标（肺容量）分为静态和动态。第一组包括容积参数。首先，这是肺的肺活量（VC），即最大吸气后产生的最大呼气时的空气量。在动态指标中，肺的用力肺活量（FVC）尤为重要 - 最强烈和快速呼气时的空气量，是呼气第一秒 VC（FEV1）的 80-85％（Tiffeneau 试验）。FVC 受支气管通畅状态的影响：支气管管腔越小，呼气越困难，用力呼气量越小。

另一个动态指标是用力吸气和呼气的体积速度（通常为 5-7 l/s）以及平静呼吸时的体积速度（通常为 300-500 ml/s） - 它由特殊设备——呼吸速度计测定，并反映支气管通畅的状态：呼气速度降低是支气管阻塞的征兆。

呼吸频率参数通过绘制流量-容积曲线来图形化表示，曲线上每个点对应一定比例的FVC：纵轴表示气流速度（单位：升/秒），横轴表示用力呼气量（单位：百分比或升），峰值和瞬时容积流量（MVF）在用力呼气时测定。支气管阻塞时，曲线左移，末端平坦；肺部受限时，曲线右移，形状与正常无异。

肺的扩散能力可以通过流经膜的一氧化碳 (CO) 来确定（像 O2 一样）：当吸入 CO 时，会计算扩散率，在肺泡膜和肺间质的严重病变中，扩散率会降低（有时会显著降低）。

在评估呼吸功能时，测定氧气和二氧化碳的分压以及动脉血的pH值具有重要的临床意义。

通过吸入纯氧来评估毛细血管床的状态（血液的灌注或氧气运输）：吸入后动脉血中 PO2 的增加不足_表明肺的灌注能力差。

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