痰液显微分析

通过对原生和固定染色的痰液制剂进行显微镜检查，可以详细研究其细胞组成，并在一定程度上反映肺和支气管病理过程的性质及其活动性，识别各种纤维和晶体形成，这也具有重要的诊断价值，最后，粗略评估呼吸道微生物菌群的状态（细菌镜检）。

显微镜检查使用天然和染色的痰液制剂。为了研究微生物菌群（细菌学检查），痰涂片通常采用罗曼-吉姆萨染色法，革兰氏染色法，而为了鉴定结核分枝杆菌，则采用齐尔-尼尔森染色法。

细胞元素和弹性纤维

在肺炎患者痰液中可检测到的细胞成分中，上皮细胞、肺泡巨噬细胞、白细胞和红细胞具有诊断价值。

上皮细胞。口腔、鼻咽、声带和会厌的鳞状上皮没有诊断价值，尽管检测到大量鳞状上皮细胞通常表明送至实验室的痰液样本质量低下，且含有大量唾液混合物。

对于肺炎患者，如果在低倍显微镜下，视野内的上皮细胞数量不超过10个，则认为痰液适合进行检查。上皮细胞数量过多提示生物样本中口咽内容物含量过高，不可接受。

肺泡巨噬细胞（在任何痰液中均可少量发现）是源自网状组织细胞的大型细胞，其核较大，位置偏心，胞质内含有丰富的内含物。这些内含物可能由巨噬细胞、白细胞等吸收的微小尘埃颗粒（尘埃细胞）组成。在肺实质和呼吸道炎症过程中，包括肺炎，肺泡巨噬细胞的数量会增加。

柱状纤毛上皮细胞覆盖喉、气管和支气管的黏膜。它们看起来像细长的细胞，一端较宽，细胞核和纤毛就位于此处。任何痰液中都可发现柱状纤毛上皮细胞，但其增多提示支气管和气管黏膜受损（急性和慢性支气管炎、支气管扩张、气管炎、喉炎）。

任何痰液中均可发现少量白细胞（视野内2-5个）。在肺组织或支气管黏膜发炎的情况下，尤其是在化脓性病变（坏疽、肺脓肿、支气管扩张）的情况下，白细胞数量会显著增加。

根据罗曼诺夫斯基-吉姆萨法对痰液进行染色时，可以区分单个白细胞，有时这具有重要的诊断价值。因此，当肺组织或支气管粘膜出现明显炎症时，中性粒细胞总数及其退化形式（细胞核碎裂、细胞质破坏）的数量都会增加。

退行性白细胞数量的增加是炎症过程活动和疾病进程更严重的最重要标志。

红细胞。几乎所有痰液中都可发现单个红细胞。在肺炎患者血管通透性受损、肺或支气管组织破坏、肺循环充血、肺梗死等情况下，红细胞数量会显著增加。任何原因引起的咯血，痰液中都会发现大量红细胞。

弹性纤维。值得一提的是痰液中另一种成分——弹性纤维。肺组织破坏（肺脓肿、结核病、肺癌崩解等）时，痰液中会出现弹性纤维。弹性纤维在痰液中呈细长、双轮廓、扭曲的丝状结构，末端有二叉分叉。重症肺炎患者痰液中出现弹性纤维，提示该疾病的并发症之一——肺组织脓肿形成。在某些情况下，当肺脓肿形成时，痰液中的弹性纤维甚至比相应的X线改变更早被发现。

通常，在大叶性肺炎、肺结核、放线菌病和纤维素性支气管炎病例中，可以在痰液制剂中发现细的纤维蛋白纤维。

肺部活跃炎症过程的迹象包括：

1. 痰的性质（粘液脓性或化脓性）；
2. 痰液中中性粒细胞数量增加，包括其退化形式；
3. 肺泡巨噬细胞数量增加（来自视野中的几个细胞的单个簇以及更多）；

痰液中出现弹性纤维，提示肺组织破坏，有肺脓肿形成。

只有与疾病的临床表现以及其他实验室和仪器研究方法的结果进行比较，才能形成关于肺组织炎症和破坏的存在和活动程度的最终结论。

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微生物菌群

对部分肺炎患者进行革兰氏染色痰涂片显微镜检查以及微生物菌群研究（细菌学检查）可以大致确定肺部感染的最可能病原体。这种简单的快速诊断病原体方法不够准确，应与其他（微生物学、免疫学）痰检方法联合使用。有时，对染色痰涂片进行浸没显微镜检查对于紧急选择和开具合适的抗菌药物治疗方案非常有用。然而，应注意上呼吸道和口腔的微生物群落可能会进入支气管内容物，尤其是在痰液采集方法不正确的情况下。

因此，只有满足以下条件，痰液才适合进行进一步检查（细菌镜检和微生物学检查）：

• 革兰氏染色可见痰液中有大量中性粒细胞（在低倍显微镜下视野中超过25个）；
• 上皮细胞的数量（更能代表口咽内容物）不超过 10 个；
• 该制剂主要含有一种形态类型的微生物。

根据革兰氏染色法对痰涂片进行染色时，有时可以很好地识别出革兰氏阳性肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌以及一组革兰氏阴性细菌，例如克雷伯氏菌、普氏杆菌、大肠杆菌等。在这种情况下，革兰氏阳性菌呈蓝色，革兰氏阴性菌呈红色。

肺炎的细菌病原体

革兰氏阳性	革兰氏阴性
肺炎球菌肺炎链球菌。 链球菌化脓性链球菌、草绿色链球菌。 葡萄球菌：金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌。	肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌（普法伊弗氏杆菌） 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 嗜肺军团菌 大肠杆菌

初步痰液细菌学检查是确认肺炎病原体最简单的方法，对选择最佳抗生素治疗方案至关重要。例如，如果在革兰氏染色的痰液涂片中检测到革兰氏阳性双球菌（肺炎球菌）或葡萄球菌，则应考虑针对肺炎球菌或葡萄球菌的靶向治疗，而不是使用会增加耐药性微生物选择和传播风险的广谱抗生素。在其他情况下，如果痰液涂片中检测到革兰氏阴性菌群，则可能表明肺炎的病原体是革兰氏阴性肠道细菌（克雷伯菌、大肠杆菌等），需要制定适当的靶向治疗方案。

诚然，仅当痰液中细菌浓度显著增加，达到10 6 - 10 7 mc/ml及以上时（LL Vishnyakova），才能通过显微镜检查粗略地得出肺部感染的可能病原体的结论。低浓度的微生物（<10 3 mc/ml）是伴随微生物群落的特征。如果微生物浓度在10 ⁴ - ¹⁰ 6 ^mc /ml之间波动^，这^并不能排除该微生物在肺部感染发生中的病原学作用，但也不能证明这一点。

还应注意，“非典型”细胞内病原体（支原体、军团菌、衣原体、立克次体）的革兰氏染色不正常。在这种情况下，如果痰涂片中检测到大量中性粒细胞与极少量微生物细胞分离，则可能怀疑存在“非典型”感染。

遗憾的是，细菌镜检法通常敏感性和特异性较低。即使对于清晰可见的肺炎球菌，其非预测值也仅能达到50%。这意味着在一半的病例中，该方法会得出假阳性结果。造成这种情况的原因有很多，其中之一是约三分之一的患者在住院前已接受过抗生素治疗，这大大降低了痰液细菌镜检的有效性。此外，即使检测结果呈阳性，表明涂片中“典型”细菌病原体（例如肺炎球菌）的浓度较高，也不能完全排除同时感染“非典型”细胞内病原体（支原体、衣原体、军团菌）的可能性。

革兰氏染色的痰涂片细菌镜检方法，在某些情况下有助于确诊肺炎病原体，但总体而言，其预测价值很低。“非典型”细胞内病原体（支原体、军团菌、衣原体、立克次体）由于不被革兰氏染色，根本无法通过细菌镜检确诊。

值得一提的是，对于患有真菌性肺部感染性肺炎的患者，显微镜诊断的可能性不容忽视。对于长期接受广谱抗生素治疗的患者，最相关的是在原生或染色痰液标本的显微镜检查中检测到酵母样细胞和分枝菌丝体形式的白色念珠菌。这些变化提示气管支气管内容物的微生物群落发生了变化，这种变化是在抗生素治疗的影响下发生的，需要显著调整治疗方案。

在某些情况下，肺炎患者需要区分现有的肺损伤和结核病。为此，使用根据 Ziehl-Neelsen 法进行的痰涂片染色，在某些情况下可以识别结核分枝杆菌，尽管这种检查的阴性结果并不意味着患者没有结核病。当根据 Ziehl-Neelsen 对痰进行染色时，结核分枝杆菌被染成红色，而痰液的所有其他成分都被染成蓝色。结核分枝杆菌的外观为细、直或略微弯曲的杆状体，长度不一，并且个体增厚。它们成群或单独位于制剂中。即使在制剂中检测到单个结核分枝杆菌也具有诊断价值。

为了提高结核分枝杆菌显微镜检测的效率，人们使用了许多额外的方法。其中最常见的是所谓的浮选法，即将均质痰液与甲苯、二甲苯或汽油一起摇匀，液滴浮起，捕获分枝杆菌。待痰液沉淀后，用移液器将上层涂在载玻片上。然后，根据齐尔-尼尔森染色法进行固定。此外，还有其他结核菌聚集（电泳）和显微镜观察（发光显微镜）的方法。

通过痰液的显微镜检查（分析），可以检测到粘液、细胞成分、纤维和晶体结构、真菌、细菌和寄生虫。

细胞

• 肺泡巨噬细胞是网状组织细胞来源的细胞。在支气管肺系统的慢性疾病和急性疾病缓解期，痰液中可检测到大量巨噬细胞。在肺梗死、出血和肺循环充血时，可检测到含铁血黄素（“心脏缺陷细胞”）的肺泡巨噬细胞。含有脂质滴的巨噬细胞是支气管和细支气管阻塞的征兆。
• 黄色瘤细胞（脂肪巨噬细胞）存在于肺脓肿、放线菌病和肺包虫病中。
• 柱状纤毛上皮细胞是喉、气管和支气管粘膜的细胞；它们存在于支气管炎、气管炎、支气管哮喘和肺恶性肿瘤中。
• 唾液进入痰液时会检测到扁平上皮，但无诊断价值。
• 任何痰液中都含有数量不等的白细胞。粘脓性痰液和脓性痰液中可发现大量中性粒细胞。支气管哮喘、嗜酸性肺炎、蠕虫性肺病变和肺梗死等病例的痰液中富含嗜酸性粒细胞。结核病和肺癌病例的痰液中也可能出现嗜酸性粒细胞。百日咳和较少见的结核病病例中可发现大量淋巴细胞。
• 红细胞。痰液中检测到单个红细胞没有诊断价值。如果痰液中存在新鲜血液，则可以检测到未改变的红细胞；但如果长期滞留在呼吸道中的血液随痰液排出，则可以检测到溶出红细胞。
• 恶性肿瘤中存在恶性肿瘤细胞。

纤维

• 弹性纤维是在肺组织崩解时出现的，伴随上皮层的破坏和弹性纤维的释放；它们存在于肺部的结核病、脓肿、包虫病和肿瘤中。
• 珊瑚状纤维存在于海绵状结核等慢性肺部疾病中。
• 钙化弹性纤维是浸润有钙盐的弹性纤维。在痰液中检测到钙化弹性纤维是结核性石化崩解的特征。

螺旋、晶体

• 库什曼螺旋是在支气管痉挛且支气管内存在黏液的情况下形成的。咳嗽时，黏稠的黏液会被抛入较大支气管的管腔，并扭曲成螺旋状。库什曼螺旋常见于支气管哮喘、支气管炎以及压迫支气管的肺部肿瘤。
• 夏科-莱登结晶是嗜酸性粒细胞的分解产物。它们通常出现在含有嗜酸性粒细胞的痰液中；是支气管哮喘、过敏性疾病、肺部嗜酸性粒细胞浸润以及肺吸虫的特征性表现。
• 胆固醇结晶会出现于肺脓肿、肺包虫病、以及肺部肿瘤中。
• 血红蛋白结晶是肺脓肿和坏疽的特征。
• 放线菌性视网膜黄斑硬化症见于肺放线菌病。
• 肺包虫病中出现包虫元素。
• 迪特里希栓是黄灰色的块状物，有难闻的气味。它们由碎屑、细菌、脂肪酸和脂肪滴组成。它们是肺脓肿和支气管扩张的特征。
• 埃尔利希四联体由四种成分组成：钙化碎屑、钙化弹性纤维、胆固醇晶体和结核分枝杆菌。它出现在钙化的原发性结核病灶消退过程中。

在支气管肺系统真菌感染期间会出现菌丝体和芽生真菌细胞。

肺孢子菌出现在肺孢子菌肺炎中。

在肺球孢子菌病中检测到真菌小球。

蛔虫病中可检测到蛔虫幼虫。

在钩虫病中可以发现线虫幼虫。

在肺吸虫病期间可检测到肺吸虫卵。

支气管哮喘痰液中的成分。支气管哮喘患者通常会分泌少量黏稠的痰液。肉眼可见柯氏螺旋。显微镜检查通常可见嗜酸性粒细胞、圆柱形上皮和夏科-莱登结晶。