肺部听诊

听诊检查法与叩诊类似，也能评估某个器官中出现的声音现象，并反映这些器官的物理特性。但与叩诊不同的是，听诊（听力）可以记录器官自然运作时产生的声音。这些声音的采集方式有两种：直接将耳朵贴在受检者的身体部位（直接听诊）；或借助特殊的采集和传导系统——例如听诊器和内窥镜（间接听诊）。

如前所述，听诊法是客观研究的主要方法之一，而法国著名医生 R. Laennec 率先发现了这一方法，他显然是使用间接听诊法的第一人。他不是直接用耳朵听诊年轻患者的胸部，而是借助一张折成管状的纸，然后将纸制成一种特殊的装置——一个两端带有两个漏斗状扩张器的圆柱形管子（听诊器）。R. Laennec 因此发现了许多听诊体征，这些体征成为主要疾病（主要是肺部疾病，尤其是肺结核）的经典症状。目前，大多数医生使用间接听诊法，但直接听诊法也用于例如儿科。

听诊在检查呼吸系统和心血管系统时特别有价值，因为这些器官的结构为声音现象的出现创造了条件：空气和血液的运动是湍流的，但如果在这种运动过程中支气管和血管变窄（狭窄），那么空气和血流的漩涡就会变得更加明显，特别是在狭窄后区域，这会加剧出现的声音，其音量与流速和管腔狭窄程度、环境状态（间质组织、密封、空腔、液体或气体的存在等）成正比。

在这种情况下，传导声音的环境的同质性或异质性非常重要：周围组织越异质，其共振特性越差，声音现象到达身体表面的效果就越差。

上述普遍的生理规律在肺部尤为明显。当空气通过声门、气管、大、中、亚段支气管以及进入肺泡时，肺部为声音现象的产生创造了非常特殊的条件。听诊主要在吸气时发现这些现象，但呼气时的特征也很重要，因此医生必须评估吸气和呼气。由此产生的声音现象称为呼吸噪声。它们分为呼吸噪声，构成“呼吸类型”和“附加噪声”的概念。

肺部可以听到两种类型的呼吸声：肺泡呼吸声和支气管呼吸声。

肺泡呼吸

通常情况下，除了颈静脉窝和肩胛间区域（虚弱症患者）外，几乎所有胸部区域都能听到肺泡呼吸音，因为这些区域会听到支气管呼吸音。务必记住一条最重要的规则：如果在胸部任何其他区域检测到支气管呼吸音，则始终是病理性体征，表明存在健康人不常见的疾病，即在声门区域和气管起始处形成的呼吸音传导更佳（最常见的情况是炎症性肺组织均匀致密化，例如浸润）。

尽管近年来有人试图修正呼吸杂音的形成机制，但拉埃内克提出的经典理解仍然具有重要意义。根据传统观点，肺泡呼吸（拉埃内克的术语）发生在空气进入肺泡的瞬间：吸气时，空气与肺泡壁接触（摩擦），迅速伸直，多个肺泡的弹性壁拉伸，在呼气之初产生持续的总体声振动。第二个重要规定是，在特定区域听到肺泡呼吸或其变体（见下文）始终表明肺部的这个区域正在“呼吸”，通气的支气管是通畅的，空气可以进入这个区域，这与“沉默”肺的景象相反 - 小支气管痉挛的严重情况，其管腔被粘性分泌物堵塞，例如在哮喘状态发展期间，当空气没有进入肺泡时，听不到主要的呼吸噪音，并且通常需要采用机械方法恢复支气管通畅（支气管镜检查，冲洗并抽吸浓稠的分泌物），直到恢复肺泡呼吸。

除了支气管管腔缩小、肺通气不足和塌陷（由于不断生长的支气管内肿瘤阻塞引起的阻塞性肺不张、淋巴结或肿瘤结节的外部压迫、疤痕组织）之外，肺泡呼吸功能减弱还由于肺压缩性肺不张（胸膜腔中的液体或气体）、肺泡壁结构改变（炎症、纤维化过程，但更常见的是进行性肺气肿中弹性特性的丧失）以及肺部活动性下降（肥胖时膈肌升高、匹克威克综合征、肺气肿、胸膜腔粘连、胸部创伤引起的疼痛、肋骨骨折、肋间神经痛、干性胸膜炎）引起。

在肺泡呼吸的变化中，肺泡呼吸也会增加（在靠近肺部压缩的区域），并且出现呼吸困难的情况。

与正常情况不同，肺泡性呼吸困难时，吸气和呼气的声音同样洪亮，但声音本身较为粗糙，并伴有与支气管壁增厚不均匀（“粗糙”）相关的额外噪音效应，且类似于干喘。因此，除了吸气声增强（困难）外，肺泡性呼吸困难还伴有呼气声增强（通常会延长），这通常见于支气管炎。

支气管呼吸

除肺泡音外，通常在肺部上方可检测到另一种呼吸音 - 支气管呼吸音，但其听觉区域仅限于颈静脉切迹、气管突出部位和第七颈椎水平的肩胛间区域。喉部和气管的起始部分与这些区域相邻 - 气流在吸气和呼气过程中通过狭窄的声门高速流动时产生粗糙振动的地方，这在吸气和呼气时引起同样响亮的声音现象，然而，由于肺组织产生的空气环境不均匀性，这些声音通常不会传导到胸部的大部分表面。

R. Laennec 对支气管呼吸的描述如下：“……这是吸气和呼气时，耳朵在喉部、气管和位于肺根部的大支气管干中可以感知到的声音。将听诊器放在喉部或颈部气管上时，可以听到这种声音，其特征非常明显。呼吸声失去了柔和的噼啪声，变得更加干燥……并且可以清楚地感觉到空气进入了一个空旷而宽阔的空间。”

需要再次强调的是，聆听支气管呼吸声而非肺部的任何其他区域的声音总是表明存在病理过程。

支气管呼吸更好地传导至外周的条件首先是肺组织压缩和通气支气管空气通畅的保持，主要是浸润（肺炎、结核病、血栓栓塞性肺梗死）和肺不张（阻塞性肺不张初期、压缩性肺不张），但也有空腔（洞穴、排空脓肿）的存在，其中的空气与支气管、气管、喉部的气柱相通，空腔本身也被更致密的肺组织包围。大的“干性”支气管扩张也能产生同样的支气管呼吸传导条件。有时，在位置表浅的空腔上，特别是如果其壁光滑且紧张，支气管呼吸会获得一种特殊的金属色调 - 即所谓的双腔呼吸，有时在气胸区域听到。然而，在恶性肿瘤的情况下，也代表肺部压缩，但通常听不到支气管呼吸，因为肿瘤通常会阻塞通气的压缩支气管。

除了上述两种呼吸杂音外，肺部还可能听到一些所谓的附加呼吸杂音，这些杂音往往是呼吸系统病变的征兆。这些杂音包括喘息、捻发音和胸膜摩擦音。

每种呼吸杂音都有其严格的起源部位，因此诊断价值非常高。其中，哮鸣音仅发生于呼吸道（不同口径的支气管），而捻发音则是一种独特的肺泡现象。胸膜摩擦杂音则反映了胸膜片参与了这一过程。因此，通常会在相应的呼吸阶段听到以下特定的杂音：哮鸣音主要发生在吸气开始和呼气结束时，捻发音仅在肺泡最大程度开放时吸气高峰时出现，胸膜摩擦杂音在整个吸气和呼气过程中几乎同时出现。呼吸杂音的声音特征极其多样，常被比作各种乐器的声音（长笛、低音提琴等），因此，这些声音的整个音域可以组合成一个群体，形象地称为一种“呼吸蓝调”，因为次级呼吸杂音的音色和特定泛音与某些乐器的演奏非常相似。例如，由于喉部或气管狭窄（粘膜水肿、异物进入、肿瘤存在等）而出现的喘鸣，有时与“弱音器”吹奏小号时的低沉声音有关。由于大支气管管腔狭窄（肿瘤、粘稠痰液以“滴状”或“弦状”形式积聚）而形成的低音干喘息，类似于大提琴或低音提琴等弓弦乐器的低音；同时，笛音可以作为小口径支气管和细支气管因痉挛或阻塞而出现的干高音罗音的声学类似物。

湿性粗泡性啰音（例如支气管扩张时听到的）或细泡性啰音（例如支气管炎或肺水肿时听到的），类似于大气泡或小气泡在液体表面破裂时的噼啪声。当液体积聚在壁致密的空腔（长期结核性空洞、肺脓肿）中时，会发出短暂的“滴落”声，类似于用锤子突然敲击木琴琴键的声音。捻发音，即在肺炎、纤维化肺泡炎等疾病中，部分充满渗出液的肺泡在吸气高峰期“爆炸性”伸直时出现的特征性噼啪声，传统上被比作玻璃纸的噼啪声。最后，用衣服刷在皮肤表面进行均匀重复的运动可以让我们了解胸膜片纤维蛋白性炎症中胸膜摩擦噪音的性质和形成机制。

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哮鸣

喘息是一种呼吸噪音，主要发生在气管和支气管中，其管腔内存在内容物，但有时也发生在与支气管相通的腔内（洞穴，脓肿），空气运动迅速，众所周知，吸气时速度较大（吸气始终是主动的，呼气是被动的过程），特别是在吸气开始时，因此喘息在吸气开始和呼气结束时听得更清楚。

除了支气管腔内因气流引起的或多或少致密的肿块外，喘息的发生不仅受支气管腔状况的影响，还受支气管壁状况的影响（主要是炎症和痉挛，导致呼吸道管腔狭窄）。这解释了支气管炎、支气管阻塞综合征以及支气管哮喘和肺炎中喘息的发生频率。

R. Laennec 描述了他称之为喘息的现象，并在肺部听诊中检测到了这种现象：“……由于没有更具体的术语，我使用了这个词，将所有呼吸过程中空气通过支气管或肺组织中可能存在的所有液体时产生的声音统称为喘息。如果咳嗽，这些声音也会伴随咳嗽，但在呼吸时检查它们总是更方便。” 目前，“喘息”一词仅用于上述情况，这通常反映病理变化的存在。

根据声音特征的性质，哮鸣音分为干哮鸣音和湿喘鸣音；湿喘鸣音中有小泡喘鸣音、中泡喘鸣音和大泡喘鸣音；小泡喘鸣音中有浊音喘鸣音和清音喘鸣音。

干喘是在空气通过支气管时形成的，支气管腔内有致密的内容物 - 粘稠的痰液，由于粘膜肿胀或支气管痉挛导致支气管变窄。干喘可能高也可能低，具有哨音和嗡嗡声的特点，在整个吸气和呼气过程中都能听到。喘息的音调可以用来判断支气管狭窄的程度和程度（支气管阻塞）：较高的音调（支气管嘶嘶声）是小支气管阻塞的特征，当中口径和大口径支气管受到影响时，会听到较低的音调（隆突声），这是由快速通过的气流不同程度的阻塞引起的。干喘通常反映支气管的全身性疾病（支气管炎，支气管哮喘），因此在两个肺部都能听到；如果在肺部的局部区域检测到干喘，那么这通常是空洞的征兆，主要是洞穴，特别是当这种病灶位于肺尖时。

湿罗音是在支气管中聚集密度较低的物质（痰液、血液、水肿性液体）时形成的，气流通过这些物质时会产生声音效果，传统上这种效果与气泡通过管子穿过装有水的容器时产生的效果相比较。声音感觉取决于支气管的口径（其形成的位置）。 湿罗音分为细泡、中泡和大泡罗音。 湿罗音最常出现在慢性支气管炎，即支气管哮喘发作的缓解阶段，而细泡和中泡罗音不发声，因为它们在通过异质环境时声音会降低。 检测有声音的湿罗音，尤其是细泡罗音非常重要，它们的存在总是表明支气管周围炎症过程，在这种情况下，致密的肺组织可以更好地将支气管中产生的声音传导到周围。这对于检测肺尖（例如结核病）和肺下部（例如心力衰竭引起血瘀背景下的肺炎病灶）的浸润病灶尤其重要。中泡和大泡罗音较少见，通常表示存在部分充满液体的空腔（洞穴、脓肿）或与呼吸道相通的大支气管扩张。它们在肺尖或下叶区域的不对称定位正是所示病理状况的特征，而在其他情况下，这些罗音表示肺部血瘀；在肺水肿中，远处即可听到湿性大泡罗音。

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摩擦音

捻发音是肺泡中一种特殊的声音现象，最常发生在肺泡内有少量炎性渗出物时。捻发音仅在吸气高峰时听到，并且与咳嗽冲动无关，它类似于爆裂声，通常与耳廓附近头发的摩擦声作比较。首先，捻发音是肺炎初期和末期的重要体征，当肺泡部分自由时，空气可以进入肺泡，并在吸气高峰时导致肺泡裂开；在肺炎高峰期，当肺泡完全充满纤维素性渗出物（肝化阶段）时，自然听不到类似肺泡呼吸的捻发音。有时捻发音很难与细泡性罗音区分开来，因为后者如前所述具有完全不同的机制。在区分这两种表明肺部不同病理过程的声音现象时，应该记住，在吸气和呼气时可以听到喘息声，而仅在吸气高峰时可以听到捻发音。

当肺泡发生一些非肺炎性的变化时，深吸气也可能导致完全让人联想到摩擦音的可听见的肺泡现象；这发生在所谓的纤维化肺泡炎中；这种现象持续很长时间（数周、数月和数年），并伴有弥漫性肺纤维化（限制性呼吸衰竭）的其他症状。

有必要提醒大家不要使用仍然广泛传播的错误术语“crepitating wheezing”，该术语混淆了“crepitation”和“wheezing”现象，它们的起源和发生地点完全不同。

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胸膜摩擦音

胸膜摩擦音是一种粗糙的振动，当炎症过程导致脏层胸膜和壁层胸膜发生改变时，可听到（有时可触及）摩擦音。在绝大多数情况下，它是干性胸膜炎（渗出性胸膜炎的第一阶段）的体征，也是胸膜下肺灶、肺梗死、肺肿瘤和胸膜肿瘤的征兆。胸膜摩擦音在吸气和呼气时均能听到，与哮鸣音不同，并且不会因咳嗽而改变，用听诊器按压胸部时听得更清楚，在屏住呼吸时前腹壁（膈肌）运动时也会听到。

如果炎症过程影响到心包附近的胸膜，就会出现所谓的胸膜心包杂音。该术语的惯用性在于，这种杂音是由心脏搏动引起的胸膜片摩擦引起的，而非心包炎引起的。

听诊可以确定吸气和呼气的时间比例（持续时间），如前所述，通常表现为：吸气时始终可闻，呼气时仅在开始时可闻。任何呼气时间延长（呼气时间等于吸气时间，或呼气时间长于吸气时间）都是一种病理学体征，通常提示支气管通畅困难。

听诊法可用于粗略测定用力呼气的时间。为此，将听诊器置于气管上，患者深吸一口气，然后快速呼气。通常情况下，用力呼气时间不超过4秒，在所有类型的支气管阻塞综合征（慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘）中，用力呼气时间都会增加（有时甚至显著增加）。目前，支气管听诊法在老年医生中很受欢迎，但很少使用——它是一种听诊低声说话（患者低声说“一杯茶”）的方法，听诊器在肺部致密区域清晰地捕捉到这种声音，因为这种轻柔声音的声带振动通常不会传递到周围组织，而更容易通过与通气支气管相关的肺泡或其他致密部位传导。有时，当无法检测到声音颤抖和支气管呼吸增加时，我们可以通过支气管听诊检测到小而深的压实病灶。

可以推荐一些系统性技术，在某些情况下，这些技术可以更准确地评估发现的听诊现象。因此，为了更准确地确定听到某些病理声音的区域，建议每次呼吸时将听诊器从正常区域移动到改变呼吸的区域。如果有明显的胸膜疼痛导致深呼吸困难，首先应该评估语颤和支气管呼吸音，然后在这些现象发生改变的区域，通过一两次深呼吸，更容易确定一个或另一个听诊体征（例如，在语颤增加的区域出现支气管呼吸）。使用单次呼吸，可以在短暂咳嗽后更好地听到捻发音，从而避免由于胸膜参与而导致的一系列痛苦的深呼吸。

咳嗽后进行听诊可以让我们区分哮鸣音与捻发音和胸膜摩擦音，以及排除由于支气管被分泌物堵塞而导致的肺段呼吸音的假性减弱甚至消失（咳嗽后，呼吸音传导良好）。

因此，尽管传统上人们特别重视敲击和听诊来识别这些器官的疾病，但检查呼吸系统的四种主要方法中的每一种的诊断价值都很难被高估。

由于使用这些方法获得的数据多种多样，因此有必要强调以下关键点：

1. 检查时最重要的是检测胸部形状的不对称性以及其各部分在呼吸过程中的参与情况。
2. 触诊时，可以明确胸部各部位参与呼吸的不对称性，并揭示语颤的传导特征（增强和减弱）。
3. 叩诊主要使我们能够检测到清晰的肺部声音的各种偏差，这取决于特定区域中空气或密集元素的优势。
4. 在听诊过程中，确定呼吸类型及其变化，评估额外的呼吸噪音（喘息、捻发音、胸膜摩擦噪音）以及吸气和呼气的比率。

所有这些，结合附加检查的结果，使我们能够诊断出一种或另一种肺部综合征，然后进行鉴别诊断，从而命名特定的疾病类型。