支气管哮喘 - 信息概述
該文的醫學專家
最近審查:04.07.2025
支气管哮喘的流行病学
自 1970 年代以来,哮喘的发病率一直在稳步上升,目前影响着世界约 4% 至 7% 的人口。在美国,哮喘影响着约 12% 至 1700 万人;1982 年至 1992 年间,哮喘的发病率从每 1,000 人 34.7 人增加到 49.4 人。18 岁以下人群的发病率(6.1%)高于 18 至 64 岁人群的发病率(4.1%),青春期前男性和青春期后女性的发病率更高。哮喘在城市居民、黑人和一些西班牙裔人群中也更为常见。哮喘导致的死亡率也有所增加,美国每年约有 5,000 人死于哮喘。黑人的死亡率是白种人的五倍。哮喘是儿童住院的主要原因,也是导致小学生旷课的最常见慢性疾病。 2002年,治疗哮喘的总费用为140亿美元。
全球范围内患支气管哮喘的人数呈稳步增长趋势,尤其在经济发达国家更为明显。
全球有超过1亿人患有支气管哮喘,发病率为3%~8%,新西兰、澳大利亚等国家发病率较高,西欧国家支气管哮喘发病率为5%。
约有 30% 的支气管哮喘患者很少使用抗哮喘药物,另有 30% 的患者经常使用抗哮喘药物,20-25% 的患者病情严重,不得不服用多种抗哮喘药物,8-10% 的患者病情严重,为致残性哮喘。
支气管哮喘的病因
支气管哮喘是一种多因素疾病,其发展依赖于多种遗传和环境因素的相互作用。
导致支气管哮喘发展的遗传因素包括 2 型 T 辅助细胞 (TH) 及其细胞因子 (IL-4、-5、-9 和 -13) 的基因以及最近发现的 ADAM33 基因,该基因可刺激气道平滑肌和成纤维细胞增殖或调节细胞因子的产生。
家庭因素(尘螨、蟑螂、宠物)和其他环境过敏原(花粉)在大龄儿童和成人哮喘发展中的重要性已被证实。幼儿时期接触细菌内毒素可导致耐受性和保护机制的形成。空气污染与哮喘发展无直接关系,尽管这一因素可导致病情加重。维生素 C 和 E 以及 omega-3 脂肪酸缺乏的饮食与支气管哮喘有关,肥胖也是如此。哮喘还与围产期因素有关,例如母亲年龄较小、母亲营养不良、早产、低出生体重和人工喂养。儿童时期接触香烟烟雾的作用尚有争议,一些研究证明其具有诱发作用,而另一些研究证明其具有保护作用。
室内接触一氧化氮和挥发性有机化合物与反应性气道功能障碍综合征 (RADS) 的发生有关。RADS 是一种持续性可逆性气道阻塞综合征,发生在无哮喘病史的人群中。RADS 究竟是独立于哮喘的综合征还是职业性哮喘的一种形式尚有争议,但这两种疾病有许多相似之处(例如喘息、呼吸急促、咳嗽),且对糖皮质激素有反应。
支气管哮喘的发病机制
遗传和环境因素可能相互作用,决定T辅助细胞1型(TH1)和2型(TH2)之间的平衡。专家认为,儿童天生具有促过敏和促炎的TH免疫反应倾向,其特征是嗜酸性粒细胞的生长和激活以及IgE的产生,但在幼年时期接触细菌和病毒感染以及内毒素会使免疫系统转向TH反应,从而抑制TH细胞并诱导耐受性。发达国家往往家庭规模较小,每个家庭的孩子较少,家中几乎干净,儿童早期接种疫苗和接受抗生素治疗。所有这些都使儿童避免接触抑制TH免疫反应和诱导耐受性的环境因素,这可能部分解释了发达国家支气管哮喘患病率的持续上升(卫生假说)。
在哮喘患者中,这些TH细胞和其他类型的细胞,尤其是嗜酸性粒细胞和肥大细胞,以及其他CD4+细胞亚型和中性粒细胞,在气道上皮和支气管平滑肌中形成广泛的炎症浸润,导致脱落、上皮下纤维化和平滑肌肥大。平滑肌肥大使气道狭窄,并增强对过敏原、感染、刺激物、副交感神经刺激(导致促炎神经肽,如P物质、神经激肽A和降钙素基因相关肽的释放)以及其他支气管收缩触发因素的反应性。由于上皮脱落和黏膜水肿,支气管痉挛抑制剂(上皮来源的舒张因子、前列腺素E)和其他代谢内源性支气管收缩剂(内肽酶)的物质的丢失,也导致气道反应性增强。黏液形成和外周血嗜酸性粒细胞增多是哮喘的其他典型体征,也可能是气道炎症的继发表现。
哮喘发作的常见诱因包括职业和环境过敏原;感染(幼儿的呼吸道合胞病毒和副流感病毒,较大儿童和成人的急性呼吸道感染和肺炎);运动,尤其是在寒冷干燥的环境中;吸入刺激物(空气污染);以及焦虑、愤怒和激动。30% 的老年或严重哮喘患者会患上阿司匹林,通常伴有鼻息肉和鼻窦充血。胃食管反流病 (GERD) 最近被认为是哮喘的常见诱因,可能是由于酸性胃内容物反流或微量吸入引起的支气管痉挛所致。过敏性鼻炎常与哮喘有关;目前尚不清楚这两种疾病是同一过敏过程的不同表现,还是鼻炎是支气管哮喘的单独诱因。
在诱发因素存在的情况下,哮喘特征性的病理生理变化会导致可逆性气道阻塞和肺通气不均。阻塞区域的相对灌注超过相对通气,导致肺泡氧分压下降、肺泡二氧化碳分压升高。大多数患者可以通过过度换气来代偿这种情况,从而使Pa-CO2维持在正常水平以下。然而,在严重的哮喘发作中,弥漫性支气管痉挛会导致严重的气体交换障碍,呼吸肌无法产生呼吸动力,无法增加呼吸功。同时,低氧血症和肌张力增加,PaCO2升高。结果可能是呼吸性和代谢性酸中毒,如果不及时治疗,可能会导致心脏和呼吸骤停。
根据症状,支气管哮喘分为四类(按严重程度):轻度间歇性、轻度持续性、中度持续性、重度持续性。
支气管的炎症过程会导致 4 种形式的支气管阻塞:
- 支气管平滑肌急性痉挛;
- 支气管粘膜亚急性水肿;
- 慢性形成粘稠的支气管分泌物;
- 支气管内不可逆的硬化过程。
在第四届俄罗斯全国呼吸系统疾病代表大会(莫斯科,1994 年)上,采纳了以下支气管哮喘的定义。
支气管哮喘是一种独立的疾病,基于呼吸道的慢性炎症,伴有支气管敏感性和反应性的变化,表现为窒息发作,哮喘状态,或在没有这些症状的情况下,出现呼吸不适症状(阵发性咳嗽,远处喘息和呼吸急促),在对肺部以外的过敏性疾病的遗传易感性的背景下出现可逆性支气管阻塞,出现过敏体质,血液嗜酸性粒细胞增多和/或痰嗜酸性粒细胞增多。
支气管哮喘的症状
轻度间歇性哮喘或轻度持续性哮喘患者在哮喘发作间期通常无症状。哮喘较为严重或哮喘发作的患者会出现呼吸困难、胸闷、可听见的哮鸣音和咳嗽;部分患者甚至可能仅出现咳嗽症状(咳嗽变异性哮喘)。症状可能存在昼夜节律,在睡眠期间加重,通常在凌晨 4 点左右。许多重度哮喘患者会在夜间醒来(夜间哮喘)。
哮喘症状包括哮鸣音、奇脉(吸气时收缩压下降>10 mmHg)、呼吸急促、心动过速以及可见的吸气用力(使用颈肌和胸骨上[辅助]肌肉、直立坐位、嘴唇缩回、无法说话)。呼气相延长,吸气/呼气比至少为1:3。喘鸣音可能在两个呼吸相中均出现,或仅在呼气相出现。严重支气管痉挛的患者由于气流明显受限,可能听不到任何哮鸣音。
病情严重恶化且即将发生呼吸衰竭的患者通常会出现意识改变、紫绀、奇脉大于15 mmHg、血氧饱和度(O2 sat.)低于90%、PaCO2 > 45 mmHg(海平面)以及肺过度充气等症状。胸部X光检查偶尔会发现气胸或纵隔气肿。
哮喘症状在急性哮喘发作间期消失,但部分无症状患者在用力呼气、运动后和静息时可闻及轻柔的喘鸣音。对于长期哮喘未得到控制的患者,肺部气体增多可能会改变胸壁,导致桶状胸。
支气管哮喘的所有症状都是非特异性的,可以通过及时治疗逆转,并且通常在接触一种或多种诱因时出现。
对于正确选择支气管哮喘的治疗措施,疾病的病因分类和支气管阻塞的程度(疾病的严重程度)非常重要。
支气管哮喘的现代病因分类可识别外源性、内源性和混合形式。
外源性(特应性)支气管哮喘是由已知的外源性(外部)病因(非感染性过敏原)引起的一种疾病。这些因素可能包括:
- 家庭过敏原(屋尘螨;家畜过敏原;蟑螂;啮齿动物 - 老鼠、大鼠;霉菌和酵母菌);
- 花粉过敏原(杂草 - 猫尾草、羊茅;树木 - 桦树、桤木、榛树等;杂草 - 苦艾、藜麦;豚草等);
- 药物过敏原(抗生素、酶、免疫球蛋白、血清、疫苗);
- 食物过敏原和食品添加剂;
- 专业过敏原(小麦粉尘、丝绸工业中的蝴蝶体和翅膀的鳞片、咖啡豆粉尘、金属加工工业中的铂盐、畜牧业中的表皮过敏原)。
这种哮喘的主要发病机制是由特异性IgE介导的速发型免疫反应。该反应是由过敏原(抗原)与IgE类特异性抗体相互作用而产生的;这些抗体主要存在于呼吸道黏膜下肥大细胞和血液循环中的嗜碱性粒细胞上。抗原与这些细胞表面的IgE相互作用导致细胞脱颗粒,释放生物活性介质,从而引起支气管痉挛、支气管黏膜水肿、黏液分泌过多和炎症(组胺、白三烯、促炎性前列腺素、血小板活化因子等)。
确定外源性支气管哮喘患者的病因外部因素可以成功实施针对性治疗:消除过敏原或进行特定的脱敏治疗。
内源性(非特应性)支气管哮喘是一种非基于过敏性致敏且与已知外源性过敏原无关的疾病。以下因素可能是支气管哮喘的病因:
- 花生四烯酸代谢紊乱(“阿司匹林”哮喘);
- 内分泌失调;
- 神经精神疾病;
- 呼吸道受体平衡和电解质稳态紊乱;
- 体力活动。
混合性支气管哮喘是一种结合了外源性(特应性)和内源性(非特应性)哮喘症状的疾病。
支气管哮喘的诊断
哮喘的诊断基于患者的病史和体格检查,并通过肺功能测试确认。查明潜在病因并排除其他可能引起喘息的疾病也至关重要。
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肺功能检查
疑似哮喘患者应进行肺功能检查,以确认并量化气流阻塞的严重程度及可逆性。肺功能检查结果依赖于用力程度,因此需要在检查前对患者进行细致的宣教。如有可能,应在检查前停用支气管扩张剂:短效β受体激动剂(如沙丁胺醇)应停用6小时;异丙托溴铵应停用8小时;茶碱应停用12至36小时;长效β受体激动剂(如沙美特罗和福莫特罗)应停用24小时;噻托溴铵应停用48小时。
吸入短效支气管扩张剂之前和之后都应进行肺量计检查。吸入支气管扩张剂之前气流阻塞的表现包括第一秒用力呼气量 (FEV ) 减少以及 FEV 与用力肺活量之比 (FEV /FVC) 降低。FVC 也可能降低。肺容量测量结果可能显示由于气体滞留导致残气量和/或功能残气量增加。如果使用支气管扩张剂后 FEV 增加超过 12% 或超过 0.2 L,则证实存在可逆性气流阻塞,但如果没有这种效果,则不应停止支气管扩张剂治疗。对于确诊患有哮喘的患者,应至少每年进行一次肺量计检查,以监测病程。
还应检查流量容积环以诊断或排除声带功能障碍,这是类似哮喘的上呼吸道阻塞的常见原因。
当肺量计和流速-容积检查结果正常,怀疑哮喘,且无禁忌症时,可进行吸入性氯化乙酰甲胆碱(或吸入组胺、腺苷、缓激肽或运动等替代刺激物)激发支气管痉挛试验。禁忌症包括:FEV<1L 或 <50%、近期急性心肌梗死 (AMI) 或卒中,以及严重高血压(收缩压 > 200 mmHg;舒张压 > 100 mmHg)。FEV 下降 > 20% 可确诊哮喘。然而,在其他疾病(例如慢性阻塞性肺病)中,FEV 也可能因这些药物而下降。
其他测试
在某些情况下,其他测试可能会有用。
一氧化碳弥散能力 (DLC0) 测试有助于区分哮喘和慢性阻塞性肺病 (COPD)。哮喘患者的一氧化碳弥散能力正常或增加,而 COPD 患者的一氧化碳弥散能力通常会降低,尤其是在出现肺气肿时。
胸片检查可能有助于排除哮喘的潜在病因或其他诊断,例如心力衰竭或肺炎。哮喘患者的胸片通常正常,但可能显示肺气肿或节段性肺不张,提示支气管黏液阻塞。浸润性病变,尤其是来回移动且伴有中枢性支气管扩张的浸润性病变,提示过敏性支气管肺曲霉病。
所有有过敏原提示病史的儿童均需进行过敏测试(因为所有儿童都可能对免疫治疗有反应)。对于停用过敏原后症状缓解的成人,以及正在考虑接受抗IgE抗体治疗的成人,也应考虑进行此项测试。皮肤测试和放射性过敏原吸附试验(PACT)检测过敏原特异性IgE可以识别特定的过敏诱因。血嗜酸性粒细胞增高(>400个/μL)和非特异性IgE增高(>150 IU)提示过敏性哮喘,但不能确诊,因为它们在多种情况下都可能增高。
痰液嗜酸性粒细胞检测并非常规检查;大量嗜酸性粒细胞的存在提示患有哮喘,但该检测既不敏感也不特异。
建议使用廉价的便携式峰值流量计测量峰值呼气流量 (PEF),以便在家中监测疾病严重程度和持续治疗。
病情恶化的评估
确诊哮喘加重的患者应进行脉搏血氧饱和度检查以及PEF或FEV1测量。这三种指标均可量化哮喘加重的严重程度并记录治疗反应。PEF值的解读需根据患者的个体最佳值进行,即使控制得当,患者的个体最佳值也可能存在很大差异。PEF值较基线值下降15%至20%提示哮喘明显加重。当基线值未知时,平均预测值可能在一定程度上提示气流受限,但无法反映患者病情恶化的程度。
大多数疾病发作不需要进行胸部 X 线检查,但对于有肺炎或气胸症状的患者应进行胸部 X 线检查。
对于患有严重呼吸窘迫综合征或出现呼吸衰竭体征和症状的患者,应进行动脉血气分析。
需要什麼測試?
支气管哮喘的治疗
慢性和急性哮喘的治疗包括控制诱发因素、根据病情严重程度选择合适的药物治疗、监测治疗反应和病情进展,以及对患者进行教育以改善疾病的自我管理。治疗的目标是预防哮喘发作和慢性症状(包括夜间觉醒);尽量减少重症监护病房的住院需求;维持基线肺功能和患者活动能力;以及预防治疗的不良反应。
控制触发因素
部分患者可通过使用合成纤维枕头和不透水床垫套,以及经常用热水清洗床上用品和床单来控制诱发因素。应清除软垫家具、毛绒玩具、地毯和宠物(尘螨、宠物皮屑),并在地下室和其他通风不良、潮湿的区域使用除湿机(霉菌)。房屋湿式清洁可减少尘螨过敏原。这些诱发因素在城市环境中难以控制,但这并未降低这些措施的重要性;通过房屋清洁和灭蟑清除蟑螂粪便尤为重要。吸尘器和高效微粒空气 (HEPA) 过滤器可能减轻症状,但它们对肺功能和药物需求的影响尚未得到证实。对亚硫酸盐敏感的患者应避免饮用红酒。此外,还应尽可能避免或控制非过敏性诱发因素,例如香烟烟雾、浓烈的香水、刺激性气体、低温、高湿度和运动。阿司匹林诱发哮喘的患者可使用对乙酰氨基酚、三水杨酸胆碱或环氧合酶 (COX-2) 抑制剂代替非甾体类抗炎药 (NSAID)。哮喘是使用非选择性β受体阻滞剂(包括外用制剂)的相对禁忌症,但心脏选择性β受体阻滞剂(例如美托洛尔、阿替洛尔)不太可能产生任何不良反应。
支气管哮喘治疗中最重要的是消除导致病情恶化的诱发因素。这些诱发因素包括:
- 长期暴露于致病因素(过敏原或职业因素),患者的呼吸道已经对其产生致敏作用;
- 体力活动;
- 过度的情绪压力;
- 冷空气和气候变化的影响;
- 空气污染(烟草烟雾、木烟、气溶胶、空气污染物等);
- 呼吸道感染;
- 一些药用物质。
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支气管哮喘的药物治疗
治疗稳定性哮喘及其急性发作的主要常用药物类别包括支气管扩张剂(β2-激动剂、抗胆碱能药物)、糖皮质激素、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂和甲基黄嘌呤。这些类别的药物可通过吸入或口服给药;吸入药物有气雾剂和粉剂两种形式。使用带有储雾罐或储雾室的气雾剂有助于将药物输送至气道而不是口腔或咽喉;应指导患者每次使用后清洗并擦干储雾室,以防止细菌污染。此外,使用气雾剂需要协调吸入器(药物装置)的吸入和启动以及吸入过程;粉剂减少了协调的需要,因为药物仅在患者吸气时输送。此外,粉剂可以减少氟碳推进剂向环境中的释放。
β-受体激动剂(β-肾上腺素能药物)可松弛支气管平滑肌,抑制肥大细胞脱颗粒和组胺释放,降低毛细血管通透性,增强纤毛上皮的清洁能力。β-受体激动剂有短效和长效之分。短效β-受体激动剂(例如沙丁胺醇)根据需要吸入2-8次,是缓解急性支气管痉挛和预防运动诱发支气管痉挛的首选药物。其药效在几分钟内起效,持续时间最长可达6-8小时,具体取决于具体药物。长效药物在睡前或每日2次吸入,药效可持续12小时,用于治疗中度至重度哮喘,以及导致夜间觉醒的轻度哮喘。长效β受体激动剂还可与吸入性糖皮质激素产生协同作用,从而允许使用较低剂量的糖皮质激素。口服β受体激动剂全身副作用较多,通常应避免使用。心动过速和震颤是吸入性β受体激动剂最常见的急性不良反应,且与剂量相关。低钾血症罕见且仅为轻度。长期规律使用β受体激动剂的安全性存在争议;长期(甚至过量)使用与死亡率增加相关,但尚不清楚这是药物的不良反应,还是规律使用反映了其他药物对疾病的控制不足。每月服用一包或多包药物表明疾病控制不足,需要启动或强化其他疗法。
抗胆碱能药物通过竞争性抑制毒蕈碱型(M3)胆碱能受体来放松支气管平滑肌。异丙托溴铵单独用于治疗哮喘疗效甚微,但与短效β受体激动剂合用时可能产生叠加效应。不良反应包括瞳孔散大、视力障碍和口干症。噻托溴铵是一种24小时吸入式药物,其在哮喘中的应用尚未得到充分研究。
糖皮质激素可抑制气道炎症,逆转β受体抑制,阻断白三烯合成,并抑制细胞因子生成和蛋白粘附素活化。它们阻断吸入性过敏原的晚期反应(而非早期反应)。糖皮质激素可通过口服、静脉注射和吸入给药。对于急性哮喘,早期使用全身性糖皮质激素通常可以阻止病情恶化,减少住院需求,预防复发,并加速康复。口服和静脉注射的疗效相同。吸入性糖皮质激素在急性发作期无效,但可用于长期抑制、控制和抑制炎症和症状。吸入性糖皮质激素可显著减少对口服糖皮质激素的需求,并因其能够减缓或阻止肺功能下降而被认为是改善病情的药物。吸入性糖皮质激素的不良局部反应包括发声困难和口腔念珠菌病,患者可以使用储雾罐和/或在吸入糖皮质激素后用水漱口,以预防或减轻这些反应。所有全身反应均呈剂量依赖性,口服或吸入剂型均可发生,且主要发生在吸入剂量超过800微克/天时。糖皮质激素的不良反应包括垂体-肾上腺轴抑制、骨质疏松、白内障、皮肤萎缩、食欲过盛和体重轻度增加。目前尚不清楚吸入性糖皮质激素是否会抑制儿童生长:大多数儿童可达到预期的成年身高。全身性使用糖皮质激素可能会诱发无症状结核病 (TB)。
肥大细胞稳定剂可抑制肥大细胞释放组胺,降低气道高反应性,并阻断对过敏原的早期和晚期反应。它们通常作为预防性吸入剂用于治疗过敏性哮喘和运动诱发性哮喘患者;然而,一旦出现症状,这些药物就会失效。肥大细胞稳定剂是所有抗哮喘药物中最安全的,但疗效最差。
白三烯调节剂为口服药物,可用于长期控制和预防轻度至重度持续性哮喘患者的症状。其主要不良反应是肝酶升高;极少数情况下,患者会出现类似Churg-Strauss综合征的临床症状。
甲基黄嘌呤可松弛支气管平滑肌(可能通过非选择性磷酸二酯酶抑制实现),并可能通过未知机制改善心肌和膈肌收缩力。甲基黄嘌呤可能抑制细胞内 Ca2+ 释放,降低气道粘膜毛细血管通透性,并抑制对过敏原的迟发反应。它们可减少支气管粘膜嗜酸性粒细胞浸润和上皮 T 淋巴细胞浸润。甲基黄嘌呤可作为 β 受体激动剂的辅助药物用于长期控制;缓释茶碱有助于治疗夜间哮喘。由于与其他药物相比不良反应和相互作用的发生率更高,这些药物正在逐渐停止使用。不良反应包括头痛、呕吐、心律失常和癫痫发作。甲基黄嘌呤的治疗指数较窄;许多药物(任何经细胞色素P450途径代谢的药物,例如大环内酯类抗生素)和疾病状态(例如发热、肝病、心力衰竭)都会改变甲基黄嘌呤的代谢和消除。应定期监测血清茶碱水平,并将其维持在5至15 μg/mL(28至83 μmol/L)之间。
其他药物在某些情况下很少使用。如果症状由过敏引起,且病史提示过敏,并经过敏测试证实,则可能需要免疫疗法。免疫疗法对儿童的效果优于成人。如果症状在24个月内没有显著缓解,则应停止治疗。如果症状得到缓解,则应继续治疗3年或更长时间,尽管最佳疗程尚不清楚。有时使用剂量限制性糖皮质激素药物来减少对高剂量口服糖皮质激素的依赖。所有药物均有显著毒性。低剂量甲氨蝶呤(每周5至15毫克)可使FEV1略有增加,并略微降低每日口服糖皮质激素剂量(3.3毫克/天)。金和环孢素也有中等疗效,但毒性和需要监测,限制了它们的使用。奥马珠单抗是一种抗IgE抗体,旨在用于IgE水平升高的严重过敏性哮喘患者。它可减少口服糖皮质激素的需求,并改善症状。剂量根据体重和IgE水平按特定方案确定;每2周皮下注射一次。其他用于控制慢性哮喘的药物包括吸入利多卡因、吸入肝素、秋水仙碱和大剂量静脉注射免疫球蛋白。这些药物的使用数据有限,其疗效尚未得到证实;因此,目前尚不能推荐用于临床。
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监测支气管哮喘的治疗效果
呼气峰值流量 (PEF) 是测量气流和气流阻塞程度的指标,它有助于通过记录治疗反应以及通过患者日记监测现实生活中病情严重程度的趋势来确定哮喘发作的严重程度。家庭 PEF 监测对于监测中度至重度持续性哮喘患者的病情进展和治疗反应尤为有用。当哮喘无症状时,早晨进行一次 PEF 测量即可。如果患者的 PEF 低于其个人最佳值的 80%,则应进行每日两次监测以评估昼夜节律变化。昼夜节律变化超过 20% 表明气道不稳定,需要调整治疗方案。
患者教育
患者教育的重要性怎么强调也不为过。患者如果对哮喘了解更多,病情会好转——哮喘发作的诱因、应使用哪些药物以及何时使用、正确的吸入技术、如何使用带有计量吸入器 (MDI) 的储雾罐,以及哮喘发作期间尽早使用糖皮质激素的重要性。每位患者都应制定一份书面的日常治疗行动计划,尤其是针对急性发作的治疗,该计划应基于患者个人最佳 PEF 而非平均水平。这样的计划能够最大限度地控制哮喘,大大提高患者对治疗的依从性。哮喘发作管理。哮喘发作管理的目标是减轻症状,使患者恢复到个人最佳 PEF。应教会患者在哮喘发作期间自行吸入沙丁胺醇或类似的短效 β 受体激动剂,并在必要时测量 PEF。如果患者在服用 IDI 2-4 喷后感觉好转,则应每 20 分钟分次使用吸入器,最多 3 次;如果 PEF 大于预期值的 80%,则可以在家中治疗急性发作。如果患者对药物无反应、症状严重或 PEF < 80%,则应遵循医生确定的治疗方案或前往急诊科进行积极治疗。
吸入式支气管扩张剂(β受体激动剂和抗胆碱能药物)是急诊哮喘治疗的主要手段。对于成人和年龄较大的儿童,使用MDI和储雾罐给药的沙丁胺醇与使用雾化器给药的效果相同。由于MDI和储雾罐的配合困难,年幼儿童更倾向于使用雾化器治疗;最近的研究表明,当雾化器使用氦氧混合气(氦氧混合气)而非单纯使用氧气时,支气管扩张剂的疗效会更好。皮下注射1:1000肾上腺素或特布他林是儿童哮喘的替代治疗方案。特布他林可能比肾上腺素更受欢迎,因为它对心血管的影响较小,作用时间更长,但特布他林已不再大量生产,而且价格昂贵。
理论上,成人皮下注射β受体激动剂存在问题,因为其可能产生不良的心脏刺激作用。然而,临床上明显的不良反应很少,对于最大吸入剂量治疗无效或雾化治疗无效的患者(例如,伴有剧烈咳嗽、通气不良或沟通障碍),皮下注射可能有效。对于单用沙丁胺醇疗效不佳的患者,可将雾化异丙托溴铵与吸入沙丁胺醇合用;一些研究支持将高剂量β受体激动剂与异丙托溴铵合用作为一线治疗,但尚无关于持续吸入β受体激动剂优于间歇吸入的数据。茶碱在治疗中的作用较小。
除轻度发作外,所有疾病发作均应给予全身性糖皮质激素(泼尼松龙、甲基泼尼松龙),因为服用1至2剂支气管扩张剂后PEF恢复正常的患者无需使用。静脉注射和口服给药效果相同。如有静脉导管,可静脉注射甲基泼尼松龙,之后可根据需要或方便时改用口服治疗。剂量通常在7至10天后开始减少,并应持续2至3周。
仅当病史、检查或胸部 X 光提示有细菌感染时才会开抗生素;大多数哮喘发作的潜在感染都是病毒引起的,但最近在患者群体中发现了支原体和衣原体。
当哮喘发作的患者通过脉搏血氧仪或动脉血气检测测量 SaO2 <90% 时,需要进行氧疗;通过鼻导管或面罩以足以纠正低氧血症的流速或浓度进行氧疗。
如果支气管哮喘加重的原因是焦虑,那么最重要的是让患者平静下来,并增强其信心。镇静剂和吗啡的使用存在相对禁忌症,因为它们会增加死亡率,并需要进行肺部人工通气。
如果患者病情在4小时内未改善,通常需要住院治疗。住院标准可能有所不同,但绝对指征包括:无改善、虚弱症状加剧、反复接受β受体激动剂治疗后复发,以及PaO2显著下降(< 50 mmHg)或PaCO2升高(> 40 mmHg),提示呼吸衰竭进展。
对于尽管接受强化治疗但病情仍持续恶化的患者,可考虑使用无创正压通气 (NPV);对于重症患者及对NPV治疗无效的患者,可考虑气管插管及机械通气。需要插管的患者对镇静治疗反应良好,但应避免使用肌松药,因为肌松药可能与糖皮质激素发生相互作用,导致长期神经肌肉无力。
通常使用辅助控制模式下的容量循环通气,因为它可以在气道阻力较大且变化较大的情况下提供恒定的肺泡通气量。呼吸机应设置为每分钟8-14次呼吸,并采用较高的吸气流量(> 60 L/min - 80 L/min),以延长呼气时间并最大限度地降低内源性PEEP(呼气末正压)。
初始潮气量可设置在 10–12 ml/kg 范围内。较高的气道峰压通常可以忽略不计,因为这是由于气道阻力和吸气流量较大造成的,并不反映肺泡压力引起的肺扩张程度。但是,如果平台压超过 30–35 cm H2O,则应将潮气量降至 5–7 ml/kg,以限制气胸风险。例外情况是,胸壁反应减弱(例如肥胖)或腹部反应(例如腹水)可能显著导致压力升高。当需要减少潮气量时,可以耐受中度高碳酸血症,但如果动脉 pH 值降至 7.10 以下,则应缓慢给予碳酸氢钠以将 pH 值维持在 7.20 至 7.25 之间。一旦气流阻塞减轻且动脉 PaCO3 和 pH 值恢复正常,即可快速撤离患者呼吸机。
据报道,其他治疗方法对哮喘发作有效,但尚未得到充分研究。氦氧混合气(Heliox)用于减少呼吸功并改善通气,其原理是通过降低氦气(密度低于氧气)的湍流特性来实现的。尽管氦氧混合气具有理论上的疗效,但关于其有效性的研究结果却存在争议;缺乏即用型制剂也限制了其实际应用。
硫酸镁可松弛平滑肌,但其在重症监护病房控制急性哮喘的有效性数据尚不一致。哮喘持续状态患者接受全身麻醉后,其支气管扩张的机制尚不明确,可能是通过直接松弛气道平滑肌或降低胆碱能张力实现的。
慢性支气管哮喘的治疗
通过合理用药,大多数慢性哮喘患者可以在急诊科和医院之外接受治疗。市面上有很多药物可供选择,其选择和给药顺序取决于病情的严重程度。“滴定”疗法——将药物剂量降至控制症状所需的最低剂量——适用于任何严重程度的哮喘。
轻度间歇性哮喘患者无需每日服药。短效β2受体激动剂(例如,沙丁胺醇两吸急救)足以缓解急性症状;每周使用超过两次、每年使用超过两包药物或药物反应减弱可能表明需要长期维持治疗。无论哮喘严重程度如何,频繁需要β2受体激动剂急救表明哮喘控制不佳。
轻度持续性哮喘患者(成人及儿童)应接受抗炎治疗。低剂量吸入性糖皮质激素是首选治疗,但部分患者可使用肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂或缓释茶碱控制哮喘。短效急性激动剂(例如,沙丁胺醇,2-4喷)可用于终止哮喘发作。需要每日抢救治疗的患者应接受中剂量吸入性糖皮质激素或联合治疗。
中度持续性哮喘患者应使用控制哮喘剂量的吸入性糖皮质激素,并联合使用长效吸入性β受体激动剂(福美特罗,每日2喷)。单用长效吸入性β受体激动剂不足以达到治疗效果,但与吸入性糖皮质激素联用可以减少吸入性糖皮质激素的剂量,并且对夜间症状更有效。该方案的替代方案包括单药治疗,使用中剂量吸入性糖皮质激素,或用白三烯受体拮抗剂替代长效β受体激动剂,或联合使用缓释茶碱和低剂量或中剂量吸入性糖皮质激素。对于患有胃食管反流病(GERD)和中度哮喘的患者,抗反流治疗可以减少控制症状所需药物的用药频率和剂量。对于患有过敏性鼻炎和中度持续性哮喘的患者,鼻用糖皮质激素可以减少需要住院治疗的哮喘发作频率。
重度持续性哮喘患者仅占少数,需要高剂量多种药物治疗。治疗方案包括高剂量吸入性糖皮质激素联合长效β受体激动剂(福美特罗),或吸入性糖皮质激素、长效β受体激动剂和白三烯调节剂的联合用药。短效吸入性β受体激动剂在两种情况下均可用于急性缓解哮喘发作期间的症状。全身性糖皮质激素用于对这些方案反应不佳的患者;隔日给药有助于最大程度地减少每日给药带来的不良反应。
运动诱发哮喘
运动前吸入短效β受体激动剂或肥大细胞稳定剂通常足以预防运动诱发的哮喘发作。如果β受体激动剂无效或运动诱发的哮喘较为严重,患者的哮喘病情往往比诊断结果更为严重,需要长期治疗才能控制病情。
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阿司匹林支气管哮喘
阿司匹林诱发哮喘的主要治疗方法是避免使用非甾体抗炎药 (NSAID)。环氧合酶-2 (COX-2) 抑制剂似乎不会诱发哮喘。白三烯调节剂可能会抑制非甾体抗炎药的疗效。少数患者已证实住院脱敏疗法可有效治疗哮喘。
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未来的药物
目前,大量针对炎症级联中特定环节的药物正在研发中。针对IL-4和IL-13的药物的可能性正在研究中。
特殊人群的支气管哮喘
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婴儿、儿童和青少年
婴儿哮喘诊断困难,漏诊和治疗不足的情况常见。经验性给予吸入支气管扩张剂和抗炎药物有助于同时达到诊断和治疗目的。药物可通过雾化器或带储气罐的IDU给药,可佩戴或不佩戴面罩;对于每周需要治疗两次以上的5岁以下婴儿和儿童,应每日给予抗炎治疗,首选吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或色甘酸。
5岁以上儿童及青少年
5岁以上儿童及青少年哮喘患者可采用与成人相同的治疗方案,但应努力保持身体活动、锻炼和运动。青少年肺功能检查的适宜值更接近儿科标准。青少年及年龄较大的儿童应参与制定个人疾病控制计划和治疗目标,这将显著提高依从性。教师和学校护士应了解治疗计划,以确保及时提供适当的医疗护理。色甘酸和奈多罗米常用于此类患者,但其疗效不如吸入式糖皮质激素;长效制剂可避免患者携带药物上学。
妊娠与支气管哮喘
约三分之一的哮喘女性在怀孕后症状会减轻;三分之一的哮喘会恶化(有时甚至会恶化到严重程度);还有三分之一的哮喘没有变化。胃食管反流病 (GERD) 可能是妊娠期哮喘症状形成的一个重要因素。妊娠期哮喘的控制至关重要,因为母亲病情控制不佳可能会导致产前死亡率增加、早产和低出生体重儿的发生。抗哮喘药物尚未被证实会对胎儿造成不良影响,但尚未进行大规模、严格控制的研究来证明其对发育中的胎儿的真正安全性。
支气管哮喘的预后如何?
大多数儿童哮喘可自行缓解,但约有四分之一的儿童成年后仍持续存在喘息,或在年老时复发。女性、吸烟、发病年龄较小、对屋尘螨致敏以及气道高反应性是哮喘持续存在和复发的危险因素。
哮喘每年在美国造成约5000人死亡,其中大多数可通过适当的治疗进行预防。因此,如果有合适的药物可用且治疗充分,则预后良好。死亡的危险因素包括住院前口服糖皮质激素的需求增加、既往因哮喘发作而住院以及就诊时峰流量较低。多项研究表明,使用吸入性糖皮质激素可降低住院率和死亡率。
随着时间的推移,一些哮喘患者的气道会发生永久性的结构性变化(重塑),阻碍肺部恢复正常功能。早期积极使用抗炎药物有助于预防这种重塑。