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支气管镜检查
該文的醫學專家
最近審查：04.07.2025
在达到目前的状态之前，内窥镜检查已经经历了与内窥镜设备和辅助内窥镜器械的改进相关的漫长的发展道路。
临床支气管学的诞生可以追溯到19世纪末，与一种新的诊断和治疗方法——支气管镜检查的出现息息相关。支气管镜检查的出现之前，A. Desormeaux（1853年）、A. Kussmaul（1868年）和J. Mikulicz（1881年）发明了硬式胃镜及其专用内镜器械。1897年，德国弗莱堡耳鼻喉科医生G. Killan实施了世界上首例支气管镜检查，并使用J. Mikulicz发明的内镜从右主支气管中取出了异物。“支气管镜检查”一词也是由G. Killan提出的。
C. Jackson（1903年）设计了一种带近端照明的支气管镜，证实了活检的用途，并提出通过支气管镜进行支气管造影。他还撰写了世界上第一部关于支气管镜检查的专著。
G. Killan 的学生 W. Brunings 于 1908 年设计了一种带远端照明的支气管镜，至今仍在使用。
五十年来，支气管镜检查主要用于耳鼻喉科医生的临床实践中取出异物。现代麻醉技术（Adams，1945；Bars，1955）的应用促进了支气管镜检查的进一步发展。胸外科、肺结核病学和肺脏病学的进步为支气管检查方法的快速发展创造了前提条件。1956年，H. Friedel 设计了一种硬式呼吸支气管镜，使得在麻醉状态下进行肺部人工通气检查成为可能。
在俄罗斯，KM Schmidt 于 1903 年首次进行了支气管镜检查。俄罗斯科学家 NA Schneider（1909 年）、VI Voyachek（1911 年）、VL Trutnev（1927 年）、GI Lukomsky（1963 年）、L. Ts. Ioffe（1969 年）、EV Klimanskaya（1972 年）、AA Ovchinnikov（1980 年）等在支气管镜检查的建立和发展中发挥了重要作用。
1968年，S. Ikeda等人发明了纤维支气管镜，提高了诊断性和治疗性支气管镜的价值，并扩大了其应用范围。支气管镜的分辨率得到提高：可以检查所有四级支气管、86%的五级支气管和56%的六级支气管（GI Lukomsky等人，1973年）。
纤维内窥镜的缺点是，如果受到强力挤压（例如用牙齿），会导致玻璃纤维损坏，视野中出现黑点，图像质量下降。视频内窥镜则不存在此缺点。
1984年，美国制造了首批视频内窥镜EVF-F、EVD-XL和EVC-M。现代视频内窥镜采用高效镜头和百万像素CCD矩阵精密数字信号处理系统，能够获得清晰、高质量的图像，放大约100倍，同时色彩还原度丝毫不受影响。
视频内窥镜操作更可靠，因为它们可以任意角度弯曲，甚至打结，无需担心损坏内窥镜。这显著降低了内窥镜医生的眼睛疲劳。使用视频内窥镜，可以检测到气管和支气管黏膜的细微变化，从而能够在早期诊断这些器官的癌症。
支气管镜检查源于直接喉镜检查，其改进和改造了直接喉镜。首例支气管镜检查于1897年由德国耳鼻喉科医生G. Killian实施，他在Kirstein（1895年）的喉镜（直接喉镜）上加装了一根金属管，并用该金属管从患者的支气管中取出了一根骨头。后来，G. Killian与其学生W. Brunings共同发明了一套支气管镜检查套件，其中包括一台照明电镜、一套用于活检和异物取出的器械以及一套不同长度和直径的内镜管。
支气管镜部件的所有参数都是在相应的人体测量研究中精心设计的。后来，V. Brunings 对这种支气管镜进行了改进，至今仍在实际应用中。Brunings 的支气管食管镜套件包含不同结构的导管（双管、滑动式、相互插入式）。后来，Killian 支气管镜的其他改进型也得到了发展。现代国内外支气管镜均基于光纤或望远镜的原理制造，并将图像传输到电视屏幕。这些支气管镜配备了人工呼吸注射装置、各种用于采集拭子和活检样本、吸痰、显微手术、取出小异物等的设备。
支气管镜检查分为上支气管镜检查和下支气管镜检查。上支气管镜检查是通过口腔插入支气管镜进行的，下支气管镜检查是通过喉裂或气管切开术进行的。上支气管镜检查的适应症如下：气管和支气管异物；各种疾病的诊断（瘢痕性狭窄、支气管扩张、结核、肿瘤、支气管和肺部的放射学改变）；某些诊断和治疗程序（活检、支气管灌洗和重症哮喘患者的分泌物抽吸、支气管肺出血的止血等）。
支气管镜检查在专门配备的支气管镜室进行。通常使用柔性支气管镜，使用时只需局部麻醉。该操作相对简单：患者通常取坐位；检查仅在重症患者取卧位时进行。内窥镜经鼻或口插入。现代纤维镜由一根柔性导管、内置光导管、带控制器的手柄以及带有特殊镜片组的目镜组成。纤维镜配备多种装置，可弯曲导管末端以便更细致地检查难以触及的部位，改变焦距并放大图像，将图像传输到视频监视器，进行摄像和拍照，使用额外的通道冲洗支气管、抽吸内容物，插入柔性器械进行活检、取出异物、凝固、给药等。
由于纤维支气管镜具有弹性、直径小且管端可灵活操作，其诊断和操作能力远超硬质支气管镜。然而，这种操作较为温和的器械存在一些禁忌症：大量出血、严重哮喘、无法耐受麻醉、以高碳酸血症为特征的缺氧（血液中二氧化碳分压高于50毫米汞柱）。
使用硬质支气管镜进行支气管镜检查需在全身麻醉下进行，患者需仰卧。现代硬质支气管镜是一根43厘米长的金属管，配备由独立光源提供的柔性光导管照明系统、用于连接呼吸机系统的适配器、用于引入各种仪器的通道以及用于远程检查的光学系统目镜。为了将支气管镜导管插入主支气管，应将患者的头部和身体倾斜至被检查支气管的对侧，从而拉直支气管与气管的角度。“硬质”支气管镜检查的禁忌症与使用纤维镜进行的支气管镜检查相同，禁忌症包括颈椎损伤、下颌损伤、颞下颌关节挛缩、咬合困难以及由于存在危险性而不适合全身麻醉。使用“硬性”支气管镜检查可能会出现支气管损伤和穿孔、内气胸、出血和声门下空间肿胀等并发症，尤其是在 3 岁以下的儿童中。
在上支气管镜检查中，检查程序的第一阶段对应于喉镜技术。吸气时，将支气管镜管通过后声门插入声门下空间。当支气管镜插入气管时，可以看到其壁的脉动和呼吸运动。前者（机械运动）是由流经相邻动脉（右侧 - 无名动脉，左侧 - 颈动脉和主动脉弓）的脉搏波压力传输引起的。气管的呼吸运动（反射）与吸气时气管的扩张有关；这些运动在儿童中尤其明显。气管隆突略微向右偏斜，呈拱形，其凹面朝向气管腔。正常情况下，覆盖隆突的粘膜比主支气管粘膜颜色浅，呈淡粉色；它会随着吸气和呼气的动作（向前向上，向后向下）同步自主运动。任何与正常情况不符的气管隆突都需要对肺部和纵隔进行全面的X光检查。检查完气管和隆突后，接下来是交替将导管插入主支气管，并检查左右肺支气管的实际操作。
柔性内窥镜的加工
所有柔性内镜都会接触完整的黏膜，因此属于半危及性内镜。它们不应含有任何微生物，但可能含有某些细菌的孢子。据统计，革兰氏阴性菌和分枝杆菌在支气管镜检查过程中最常传播。
支气管镜检查的适应症和禁忌症
支气管镜检查是检查气管支气管树最有用的仪器方法之一。
支气管镜检查的适应症为：可疑中央或周围性良、恶性肺部肿瘤、不明原因的支气管狭窄及肺不张、慢性炎症性、化脓性肺部疾病、咯血、肺出血、气管支气管树异物、气管狭窄、播散性肺部疾病、结核病、不明原因的胸膜炎、纵隔肿瘤、支气管瘘。
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支气管镜技术
局部麻醉开始前30分钟，患者皮下注射1毫升0.1%硫酸阿托品溶液（以消除迷走神经效应）。青光眼患者检查时无需预先进行阿托品化。有支气管痉挛倾向的患者，在检查前15分钟静脉注射每10毫升生理盐水中加入10毫升2.4%的尤茶林溶液，局部麻醉开始前，患者吸入1-2剂患者常用的气雾剂。
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支气管镜活检方法
诊断性支气管镜检查的一个重要组成部分是活检。活检的目的是确诊并确定支气管病变的范围。
在支气管镜检查过程中，可以通过多种方式收集细胞学和组织学检查的材料，每种方式都有其自身的适应症。
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诊断性支气管肺泡灌洗（BAL）
冲洗支气管以排空其内容物的想法来自 Klin 和 Winternitz (1915)，他们在实验性肺炎中实施了支气管肺泡灌洗 (BAL)。在临床上，支气管肺泡灌洗首次由 Yale 于 1922 年作为治疗手段进行，当时是为了治疗光气中毒以清除大量分泌物。1929 年，Vincente Garcia 使用 500 ml 至 2 升液体治疗支气管扩张、肺坏疽和呼吸道异物。1958 年，Galmay 使用大量灌洗治疗术后肺不张、胃内容物吸入和呼吸道出血。1960 年，Broom 通过气管插管进行了支气管灌洗。随后，双腔管开始使用。
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支气管肺泡液处理
支气管肺泡灌洗 (BAL) 的主要目的是获取肺泡和终末气道上皮表面的细胞、细胞外蛋白和脂质。所获取的细胞可通过细胞学、生化、免疫组织化学、微生物学和电子显微镜进行评估。常规操作包括总细胞计数和细胞计数，如果可能，还会通过单克隆抗体染色检测淋巴细胞。
支气管镜检查的并发症及预防措施
大多数作者认为，支气管镜检查对患者的风险极小。最大的汇总统计数据（涵盖24,521例支气管镜检查）显示并发症发生率较低。作者将所有并发症分为三类：轻度并发症68例（0.2%），重度并发症22例（0.08%），需要复苏，以及致命并发症3例（0.01%）。
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支气管镜检查中的诊断操作
获取诊断材料及其检查（微生物学、细胞学和组织学）是支气管镜检查的必需组成部分。
支气管涂片对于诊断肿瘤至关重要。对于非特异性支气管内膜炎，涂片细胞学检查可作为确定炎症性质的方法之一。
支气管壁冲洗液对于检测结核分枝杆菌、非特异性菌群和真菌至关重要。冲洗液的制备：将10-20 ml无菌等渗氯化钠溶液通过纤维支气管镜的工作通道注入，然后吸入无菌瓶中。
支气管肺泡灌洗 (BAL) 是在局部麻醉下进行纤维支气管镜检查或联合 RBS 时进行的。将纤维支气管镜置于亚段支气管内，通过工作通道加压注入 40-100 ml 温热的无菌等渗氯化钠溶液（每次 20 ml）。立即将灌洗液吸入无菌容器中，检测其生化、免疫学参数以及细胞组成。这对于结核病的鉴别诊断至关重要。
直接活检需要使用专用钳子进行。钳子活检的适应症：
- 气管或支气管活动性结核病，尤其是并发肉芽肿时；
- 非特异性支气管内炎；
- 该过程的病因不明（疑似肿瘤、结节病等）。
当淋巴结肿大时，可通过气管或支气管壁进行穿刺活检。大多数作者倾向于通过穿刺右主支气管口内壁（气管支右斜面）来检查分叉淋巴结。穿刺该区域最安全：针头刺入大血管的可能性非常小。右上叶支气管支穿刺活检的细胞学检查结果具有很高的诊断意义。
导管检查和刷检的意义和功能非常相似。其主要指征是肺部不明原因的病变（周围圆形结构、播散性病变、空洞性改变）。
在纤维支气管镜检查或联合支气管镜检查中，将纤维支气管镜插入相应的段支气管，并通过工作通道插入一个封装在导管中的专用刷子。将刷子从导管中取出，进一步推进到支气管内，轻轻向前移动几次，然后将其拉回导管，再将导管从纤维支气管镜中取出。刷子用于在玻片上进行涂片。同样，将导管通过纤维支气管镜的工作通道插入相应的支气管。用注射器抽吸支气管内容物，然后将其提取到玻片上。
经支气管肺活检 (TBLB) 主要用于播散性肺部病变。成功的经支气管肺活检需要高素质的内镜诊断医师，能够在出现并发症（出血或气胸）时提供紧急救治，并配备可在屏幕上监控操作的现代化 X 光机。经验丰富的内镜诊断医师无需 X 光检查即可进行经支气管肺活检。
纤维支气管镜活检通常在局部麻醉下进行，仅对一侧进行（以排除双侧气胸）。将纤维支气管镜置于段状或亚段支气管口，并将活检钳通过纤维支气管镜的工作通道推进。在X射线控制下（或盲目）移动钳子，直至患者胸部出现轻微阻力感和轻微刺痛感。然后，钳子后退1-2厘米，打开支气管，并在吸气时稍微向前移动钳子，轻轻闭合支气管，并将其从纤维支气管镜通道中取出。将活检样本放入装有福尔马林的瓶子中，有时事先在载玻片上制作活检印记。