支气管镜技术

硬质支气管镜检查使用配备人工肺通气 (ALV) 的金属管，并配备不同视角的内窥镜、活检钳、针头和导管。纤维支气管镜检查使用带有光学系统和器械活检通道的柔性支气管镜进行。纤维支气管镜检查功能强大，可显示所有 IV 级支气管、86% 的 V 级支气管和 56% 的 VI 级支气管。

优先采用硬质支气管镜检查的临床情况：

• 支气管阻塞导致的急性呼吸衰竭；
• 童年;
• 患者对局部麻醉剂不耐受；
• 患者患有癫痫等中枢神经系统慢性疾病；
• 无法与患者（聋哑患者）建立联系；
• 神经兴奋性增加。

检查应从健康（或受累较少）肺部的支气管开始，以降低感染扩散的可能性。最好通过鼻腔将纤维支气管镜插入气管支气管树（避免牙齿咬破纤维支气管镜的风险）；如果无法进行经鼻插管（鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄），则可使用专用口器经口插入纤维支气管镜。

局部麻醉开始前30分钟，患者皮下注射1毫升0.1%硫酸阿托品溶液（以消除迷走神经效应）。青光眼患者检查时无需预先进行阿托品化。有支气管痉挛倾向的患者，在检查前15分钟静脉注射每10毫升生理盐水中加入10毫升2.4%的尤茶林溶液，局部麻醉开始前，患者吸入1-2剂患者常用的气雾剂。

上呼吸道和喉部麻醉，使用喷雾器将10%利多卡因溶液喷洒在黏膜上。经鼻插入内窥镜后，采用涂抹法对下鼻道进行麻醉。声带麻醉是在纤维喉镜检查期间，通过经活检通道插入的导管在目视控制下进行的。隆突、肺叶和肺段支气管的支气管刺麻醉，使用6-8毫升2%利多卡因溶液。麻醉是在目视控制下通过长导管给药。

支气管纤维镜检查可在患者两种体位下进行——坐位或卧位。如果患者呼吸衰竭，但没有并发症风险，则建议以坐位进行检查。治疗性支气管镜检查也适合在患者坐位时进行，因为这样更容易咳出消毒液。内窥镜可经鼻或经口插入。

使用柔性内镜进行支气管镜检查时，第一个解剖标志是会厌，它覆盖喉部入口。会厌无需麻醉。内镜末端用于将会厌压至舌根，检查喉部。假声带看起来像两个水平放置、静止的粉色褶皱。

第二个解剖标志是真声带，位于假声带下方。它们看起来像闪亮的白色丝带。其后缘由杓状软骨形成隆起。真声带内缘和杓状软骨内表面所限定的空间称为声门。

在将装置插入声带下方之前，必须确保麻醉充分。为此，请用导管末端触碰声带。声带不动则表明麻醉充分。

第三个解剖标志是气管分叉隆突——气管隆突。气管分叉隆突处可区分出一个脊状结构、前后三角。隆突可呈刀片状，也可呈扁平、宽阔、S形或马鞍形。应特别注意隆突，因为各种病理过程通常发生于此处。

前、后三角区域黏膜呈淡红色，后三角黏膜颜色稍深。前三角尺寸大于后三角尺寸。

检查从支气管树变化不太明显的一侧开始（该侧可通过X光预先确定）。如果两侧变化相同，则可从支气管树的任意一半开始检查。

右上叶支气管起自主支气管外表面，近乎直角向上延伸，管腔直径8-10毫米，分为三段支气管。

中间支气管起于上叶支气管口下缘，止于中叶支气管口附近，长2～3cm，管腔直径10～11mm。

中叶孤立性病变在儿童和老年人中发生率相对较高，长期以来引起了研究人员的关注，并迫使他们寻找此类病变的原因。

G.Kopstein（1933）和R.Brok（1946）仔细研究了气管支气管树的解剖结构后，得出结论：中叶支气管与中叶一样，具有许多解剖和功能特征，这使得E.Zdansky（1946）有权将中叶支气管视为“阻力最小的地方”。事实证明，中叶支气管是所有叶支气管中最窄、最长的。其直径范围为0.5至0.7厘米，与大多数节段性支气管的大小相符，长度为1.2至2.6厘米。中叶支气管以锐角（30°）从中间支气管的前壁分离，并分为两个节段性支气管——外侧支气管和内侧支气管。中叶支气管周围有大量淋巴结，这些淋巴结可能因压迫、穿透和穿孔而导致管腔阻塞。这种情况在儿童时期尤其常见，因为此时支撑弹性组织发育不良，支气管壁柔韧，淋巴结发育良好。此外，已证实中叶淋巴结不仅收集中叶淋巴，还收集下叶和上叶第三段淋巴。因此，中叶综合征的病因开始被认为是非特异性淋巴结损伤和结核性淋巴结损伤。

还已证明，中叶受到肋膈混合呼吸类型的影响，并在平静呼吸时向前移动。然而，胸部此区域的肋骨呼吸运动幅度有限。至于膈肌，其前部的呼吸运动（主要是与中叶相邻的腱区）非常小，与后部区域相比拉力较小。根据 A. Anthony 等人 (1962) 的研究，肺部区域距离根部越远，其活动性和伸展性就越大。中叶位于靠近肺根的位置，因此距离这些位置不利。因此，与肺的其他叶相比，其呼气时扩张的条件不足。 E. Stutz 和 H. Vieten（1955）指出中叶吸气功能不佳，并因此指出分泌物排出困难，这导致急性中叶肺炎迅速转为慢性。这也解释了进入中叶支气管的异物难以咳出的原因。从这个角度来看，可以解释中叶任何病理过程都倾向于慢性化。

英国外科医生兼解剖学家R. Brok（1946年）在中叶病变研究中迈出了重要一步。1948年，E. Graham、T. Burford和J. Mayer引入了“中叶综合征”一词，指右肺中叶因结核病因引起的支气管狭窄而出现的皱缩和肺不张，其病因是由于中叶的解剖和形态特征所致。肺不张区域出现代偿性液体渗出，节段性支气管和肺叶支气管充满黏液，血液充盈，动脉、静脉和毛细血管扩张。出现所谓的“阻塞性肺炎”症状。3-6个月后，血管周围的胶原纤维增生，结缔组织生长，肺不张的硬化（骨化）期开始。肺不张是继发性炎症过程发展的基础。如果肺不张的病因持续时间较短，则肺部受累区域有可能再次通气。

中叶支气管常发生良性肿瘤，并可能阻塞支气管。异物也可能是中叶肺不张的原因。

中叶支气管从中间支气管分支出来后，进入下叶支气管。其主干很短，难以辨认。从下叶支气管的后表面，上段支气管（也称为纳尔逊支气管）向下、向后和向外侧分支，第六段称为福勒支气管尖。其管腔直径为10毫米。它分为三个亚段支气管。从下叶分支出来后，下叶称为下带支气管，并分为四个基底支气管。

左上叶和左下叶支气管的开口几乎位于同一水平，并由一个清晰的支气管分支分隔。左上叶支气管从主支气管前表面出发，向上向外延伸，分为四个段状支气管。左下叶支气管从主支气管后表面出发，分为四个段状支气管。

为了便于在支气管纤维镜检查期间定位气管支气管树，特别是对于新手内镜医师，我们制定了以下检查支气管的方案。

患者身后是 12 点钟方向，患者前方是 6 点钟方向，内镜医师位于患者左侧 3 点钟方向。

首先检查右上叶支气管，其开口位于9点钟方向，以及其段支和亚段支气管。中叶支气管的开口位于6点钟方向，外侧为BIV开口，内侧为BV开口。稍下方，与中叶支气管12点钟方向的开口相对，为后带状支气管（BVI）开口，其分为两个或三个亚段支气管。下带状支气管的内侧壁为内侧基底支气管（BVII）开口，前基底支气管（BVIII）、侧基底支气管（BIX）和后基底支气管（BX）的开口按顺时针方向从前到后排列。

在左侧，该装置延伸至叶间支，与支气管树的右半部分不同，检查从基底支气管开始，基底支气管逆时针从前向后排列。在2点钟方向，基底支气管略高，可确定后带支气管的口。稍高一点，几乎在同一条线上，从内侧壁向外侧方向，可见前区节段支气管口和上区节段支气管口，每个节段支气管又分为两个节段支气管。

检查支气管时，应注意其口的形状和大小、所有可见支气管的支气管的形状和活动性、支气管粘膜的颜色、软骨环和血管模式的变化、粘液腺口的大小、分泌物的性质和量。

结果解释

不超过 10-12％ 的患者被诊断为气管和大支气管结核。原发性、浸润性和纤维海绵状肺结核患者更容易检测到呼吸道粘膜的特殊损害。原发性结核病中常见的支气管损害（14-15％）与患者的特殊反应性和损害（淋巴结）与支气管壁的接近性有关。在浸润过程中检测到支气管结核的频率（11-12％）是由于肺部变化的严重程度。气管和支气管结核的主要支气管镜形式是浸润，溃疡和淋巴支气管瘘。浸润性气管结核的特点是局限性；浸润物呈不规则圆形或细长形，位于叶和段支气管口内。

淋巴支气管瘘是由受累支气管淋巴结中形成坏死灶，对支气管施加机械压力而形成的。这会导致管腔狭窄或支气管壁局部膨出。在膨出的顶部形成一个开口，干酪样肿块可自行或在压力下从该开口排出。瘘管边缘通常覆盖有肉芽组织。有时，可发现大小不一、形状各异、质地坚硬的支气管结石从瘘口“诞生”。

气管或支气管结核的预后取决于疾病的形式。浸润灶在大多数情况下可治愈，无明显残留病变；浅表溃疡可形成瘢痕，无狭窄或伴有一度狭窄。瘘管型支气管结核在大多数患者中会导致粗纤维瘢痕形成，包括瘢痕性狭窄。

非特异性支气管内膜炎是结核病患者的主要并发症。大支气管的非特异性炎症仅累及支气管壁的浅层，因此通常称为支气管内膜炎。小支气管的损伤深度大于大支气管。

非特异性支气管内炎的发病率为14%-20%，最高为65%-70%。在新诊断患者中，非特异性支气管内炎最常见于纤维海绵状肺结核（61%）和播散性肺结核（57%）。

非特异性支气管内炎根据以下情况进行分类：

• 病变形式：卡他性、化脓性、肥厚性、萎缩性：
• 炎症强度：I、II度：
• 过程的定位及其流行程度：单侧、双侧、弥漫性、局限性、引流。

非特异性支气管内膜炎的形式很大程度上取决于肺结核的形式。化脓性支气管内膜炎在纤维海绵状结核（23%）中更常见，在播散性（14%）和浸润性（8%）中较少见。不同程度的卡他性支气管内膜炎在所有类型的肺结核患者中都更常见。肥厚性和萎缩性非特异性支气管内膜炎在肺结核中很少见。卡他性支气管内膜炎的特征是粘膜充血程度不一，支气管分泌物为粘液。化脓性支气管内膜炎的特征是粘膜充血、增厚及其纵向折叠，支气管分泌物为脓性。在萎缩性非特异性支气管内膜炎中，粘膜变薄，软骨间隙清晰可见。

2-3% 的患者会出现结核性瘢痕性（纤维性）支气管狭窄。较少见的是，支气管结核，尤其是浸润性结核，会在病变部位形成色素斑，并伴有细小的瘢痕，但无狭窄。结核性瘢痕性支气管狭窄可分为：

• 按狭窄程度分：I度 - 支气管管腔封闭1/3，II度 - 支气管管腔封闭2/4，III度 - 仅有狭窄间隙或小开口：
• 按形状分：同心（规则、圆形）、偏心（不规则、狭缝状、椭圆形）；
• 按补偿程度分为：补偿性、补偿不足性、失代偿性。

瘢痕性支气管狭窄的内镜图像特征为支气管管腔偏心，伴有致密的白色组织生长。瘢痕性支气管狭窄的形成原因包括：支气管内特定活动性病变自发愈合；或发现较晚；或为广泛性结核性病变。

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