肺脓肿

肺脓肿是肺组织的非特异性炎症，伴有局限性病灶的消融和一个或多个化脓性坏死性空腔的形成。

肺脓肿是一种以局部脓液积聚为特征的坏死性感染。脓肿几乎总是由意识障碍患者吸入口腔分泌物引起的。肺脓肿的症状包括持续咳嗽、发热、出汗和体重下降。肺脓肿的诊断基于病史、体格检查和胸部X光检查。肺脓肿的治疗通常使用克林霉素或β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂联合用药。

10-15％的患者，该过程可能发展为慢性脓肿，最早可在疾病发作后2个月内讨论。

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什么原因导致肺脓肿？

大多数肺脓肿是由患有牙龈炎或口腔卫生不良的患者吸入口腔分泌物引起的，这些患者昏迷或因酒精、违禁药物、麻醉药、镇静剂或阿片类药物导致意识丧失或意识减退。老年患者和因神经系统损伤而无法清除口腔分泌物的患者存在较高风险。肺脓肿是坏死性肺炎的少数并发症，坏死性肺炎可能由静脉注射毒品或化脓性血栓栓塞引起的脓毒血栓经血行播散至肺部引起。与吸入不同，这些情况通常导致多发性肺脓肿，而非单发性肺脓肿。

最常见的病原体是厌氧菌，但约一半病例是由厌氧菌和需氧菌混合引起的。最常见的需氧病原体是链球菌。免疫功能低下的肺脓肿患者更容易感染诺卡氏菌、分枝杆菌或真菌。发展中国家的人群因结核分枝杆菌、阿米巴感染（溶组织内阿米巴）、肺吸虫病或类鼻疽伯克霍尔德菌而面临脓肿风险。

这些病原体进入肺部后，最初会引起炎症，进而导致组织坏死，进而形成脓肿。最常见的情况是，脓肿破裂进入支气管，内容物被咳出，留下一个充满空气和液体的空腔。约三分之一的病例，病原体直接或间接（通过支气管胸膜瘘）蔓延至胸膜腔，导致脓胸。肺空洞性病变并非总是脓肿。

肺囊性病变的原因

厌氧菌

• 革兰氏阴性杆菌
  • 梭杆菌属
  • 普雷沃氏菌属
  • 拟杆菌属
  • 革兰氏阳性球菌
  • 消化链球菌属
• 革兰氏阳性杆菌
  • 梭菌属
  • 放线菌

需氧细菌

• 革兰氏阳性球菌
  • 米勒链球菌和其他链球菌
  • 金黄色葡萄球菌
• 革兰氏阴性杆菌
  • 肺炎克雷伯菌
  • 铜绿假单胞菌
  • 类鼻疽伯克霍尔德菌
• 革兰氏阳性杆菌
  • 诺卡氏菌
  • 分枝杆菌
  • 结核分枝杆菌
  • 鸟型分枝杆菌
  • 堪萨斯分枝杆菌
• 蘑菇
  • 组织胞浆菌病
  • 曲霉病
  • 芽生菌病
  • 球孢子菌病
  • 隐球菌感染
  • 毛霉菌病
  • 孢子丝菌病
  • 耶氏肺孢子虫（以前称为卡氏肺孢子虫）感染
• 寄生虫
  • 肺吸虫病
  • 包虫病
  • 阿米巴病
  • 支气管扩张

非感染性原因

• 肺癌
• 带有液平面的大疱
• 肺隔离症
• 肺栓塞
• 韦格纳肉芽肿
• 结节性硅肺结节伴中心坏死

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肺脓肿的症状

脓液突破支气管前，典型症状包括：高热、寒战、大量出汗、患侧胸痛伴干咳、呼吸困难或因无法深呼吸或早期呼吸衰竭而引起的呼吸困难。叩诊肺部可发现患侧肺音明显缩短，听诊呼吸减弱，呼吸音粗重，有时伴有支气管音。体格检查可发现典型肺脓肿症状。患者皮肤苍白，有时面部出现紫绀，患侧尤为明显。患者采取强迫体位（通常为“患侧”）。脉搏加快，有时心律失常。血压常呈下降趋势，病情极重者可出现菌血症性休克，血压急剧下降。心音低沉。

脓肿突破支气管后：出现咳嗽，并伴有大量脓性痰液（100-500毫升），常伴恶臭。脓肿引流良好后，患者健康状况改善，体温下降，肺部叩诊音在病变部位缩短，较少出现鼓膜音（因腔内有气体），听诊可闻及细小的气泡性罗音；6-8周内，肺脓肿症状消失。脓肿引流不良时，患者体温持续升高，畏寒、出汗，咳嗽伴恶臭痰液排出不畅，呼吸困难，出现中毒症状，食欲不振，指骨末端增厚呈“鼓槌状”，指甲呈“玻璃杯状”。

肺脓肿病程

在疾病的良好过程中，脓肿自发突破支气管后，感染过程很快停止，患者恢复。在疾病的不良过程中，炎症坏死灶没有清除的趋势，并出现各种并发症：脓气胸、胸膜积脓、呼吸窘迫综合征（症状在相关章节中描述）、菌血症（感染性中毒性）休克、脓毒症、肺出血。

出血是肺脓肿的常见并发症。出血是动脉性出血，由支气管动脉损伤（糜烂）引起。肺出血是指咳嗽时每日出血量超过50毫升（失血量不超过50毫升称为咯血）。每日失血量在50至100毫升之间为轻微出血；100至500毫升为中等出血量；超过500毫升为大量出血或重度出血。

临床上，肺出血表现为咳出痰液，痰液中混有泡沫状鲜红色血液。有时，几乎无咳嗽冲动，血液便会从口中流出。大量失血时，会出现特征性症状：面色苍白、脉搏加快、充盈无力、动脉血压降低。吸入血液可导致严重的呼吸衰竭。严重的肺出血可导致死亡。

肺脓肿的诊断

肺脓肿的疑似诊断基于病史、体格检查和胸部X光检查。对于吸入性厌氧菌感染，胸部X光检查通常显示患者平卧位时，受累肺区（例如，肺上叶后部或下叶上部）可见实变性，单个空洞内含气泡和液平面。这一发现有助于区分厌氧菌脓肿与其他原因引起的肺空洞性疾病，例如可能导致多个空洞的弥漫性或栓塞性肺疾病，或肺尖结核病。通常无需进行CT检查，但当胸部X光提示空洞性病变或怀疑肺部肿块压迫引流段支气管时，CT检查可能有所帮助。由于难以获取未受污染的样本，且大多数实验室不常规检测厌氧菌群，因此在培养中很少检测到厌氧菌。如果痰液呈腐臭味，则病理原因很可能是厌氧菌感染。有时需要进行支气管镜检查来排除恶性肿瘤。

当厌氧菌感染的可能性较小时，则怀疑有需氧菌、真菌或分枝杆菌感染，并尝试使用痰液、支气管镜抽吸物或两者来识别病原菌。

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肺脓肿的实验室诊断

1. 全血细胞计数：白细胞增多，带状核移位，中性粒细胞呈毒性颗粒状，血沉显著增快。脓肿突破引流良好的支气管后，变化逐渐减轻。慢性脓肿可出现贫血征象，血沉增快。
2. 一般尿液分析：中度白蛋白尿、管型尿、镜下血尿。
3. 生化血液检查：唾液酸、血清粘蛋白、纤维蛋白、结合珠蛋白、α2球蛋白和γ球蛋白含量增加；慢性脓肿中白蛋白水平降低。
4. 痰液的一般临床分析：痰液为脓性痰液，有难闻的气味，静置后分为两层，显微镜下可见大量白细胞、弹性纤维、血小板结晶、脂肪酸。

肺脓肿的仪器诊断

X线检查：脓肿突破支气管前，肺组织浸润最常见于右肺Ⅱ、Ⅵ、Ⅹ段，突破支气管后，可见水平液平面显影。

疑似肺脓肿的筛查计划

1. 血液、尿液、粪便的一般分析。
2. 痰液的一般临床检查包括弹性纤维、异形细胞、BK、血红素、脂肪酸。
3. 在选择性培养基上进行细菌镜检和痰培养以获得病原体培养物。
4. 血液生化：总蛋白、蛋白质级分、唾液酸、血清粘蛋白、纤维蛋白、结合珠蛋白、氨基转移酶。
5. 心电图。
6. 肺部透视检查和放射照相术。
7. 肺量测定。
8. 纤维支气管镜检查。

诊断表述示例

1. 右肺中叶肺炎后脓肿，中度严重程度，并发肺出血。
2. 左肺下叶吸入性脓肿（病程严重，并发局限性胸膜积脓；急性呼吸衰竭III级。
3. 右肺急性葡萄球菌脓肿，下叶受损，病情严重，胸膜积脓。

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肺脓肿的治疗

肺脓肿的治疗以抗生素为主。克林霉素600毫克，每6-8小时静脉注射一次，因其具有优异的抗厌氧菌和抗链球菌活性，是首选药物。β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的联合用药也是一种可行的替代方案（例如，氨苄西林-舒巴坦1-2克，每6小时静脉注射一次；替卡西林-克拉维酸钾3-6克，每6小时静脉注射一次；哌拉西林-他唑巴坦3克，每6小时静脉注射一次）。甲硝唑500毫克，每8小时一次，但应与青霉素（氨苄西林）200万单位，每6小时静脉注射一次或与第三代头孢菌素类药物（头孢曲松2.0克，每日两次，或头孢噻肟1.0-2.0克，每日三次）联合使用。对于病情较轻的患者，可以给予口服抗生素，例如每6小时口服克林霉素300毫克，或每12小时口服阿莫西林-克拉维酸钾875毫克/125毫克。当患者病情开始好转时，可以将静脉注射抗生素改为口服抗生素。

最佳治疗持续时间尚不清楚，但标准做法是使用药物3至6周，除非胸部X光片显示脓肿已完全消退。一般而言，肺脓肿越大，X光片显示脓肿持续的时间越长。因此，大型脓肿通常需要数周或数月的治疗。

大多数作者不建议进行胸部物理治疗和体位引流，因为它们可能导致感染扩散至其他支气管，从而导致感染播散或发展为急性阻塞。如果患者虚弱、瘫痪或出现呼吸衰竭，可能需要进行气管切开术并抽吸分泌物。少数情况下，支气管镜抽吸有助于引流。伴有脓胸的患者应进行引流；脓液是厌氧菌感染的良好培养基。约10%对抗生素治疗无效的患者需要经皮或手术引流肺脓肿。较大的空腔和并发阻塞的感染会导致抗生素耐药。

若需要手术治疗，最常采用肺叶切除术；若肺脓肿较小，可行肺段切除术。对于多发性肺脓肿或耐药性肺坏疽，可能需要行肺切除术。