肺部综合征

根据使用主要和附加患者检查方法获得的数据，即特定症状和体征，可以识别出许多综合征，这些体征通过单一的发展机制、共同的发病机制相互关联，并通过出现的变化的特征统一起来。这种疾病诊断的综合征阶段虽然处于中间阶段，但却非常重要，因为一方面，它可以消除评估每个已识别体征的不统一性，并提供更完整的疾病图景；另一方面，它使得下一诊断阶段成为必要——确定综合征的疾病分类本质，因为特定综合征的临床表现通常可以是几种不同疾病的特征，而诊断路径的最终目标之一是确定特定的疾病分类形式。

肺部综合征有多种类型：肺实变综合征、胸膜综合征、空洞综合征、支气管阻塞综合征、肺过度充气综合征、匹克威克综合征、睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征）、呼吸衰竭综合征。需要注意的是，同一种综合征也可能存在多种变体，其诊断至关重要，因为治疗方法可能有所不同。

主要肺部综合征

肺实变综合征：

1. 浸润（肺炎、结核、嗜酸性）。
2. 肺梗塞（血栓栓塞、血栓形成）。
3. 肺不张（阻塞性、压迫性、中叶综合征）。
4. 充血性心力衰竭（肺部下部积液）。
5. 瘤。

胸膜综合征：

1. 胸膜腔内有液体（漏出液、渗出性胸膜炎）。
2. 胸腔内有空气（气胸）。

腔体综合征（脓肿崩解和肿瘤、洞穴）。

支气管阻塞综合征：

1. 支气管阻塞或变窄。
2. 支气管痉挛。

肺气肿综合征（各种类型的肺气肿）。

匹克威克综合征和睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征）。

呼吸窘迫综合征：

1. 急性呼吸衰竭（包括成人窘迫综合征）。
2. 慢性呼吸衰竭。

对所指征候群的识别主要通过检查病人的基本方法进行，即视诊、触诊、叩诊、听诊。

肺空洞综合征

空洞综合征包括与洞穴、脓肿、囊肿（即具有致密、或多或少光滑壁的形成物，通常被浸润性或纤维性轴包围）相关的症状。空洞可以完全充满空气（空腔），也可以除了空气外还含有一定量的液体，保持封闭状态或与引流支气管相通。当然，所有这些都反映在症状的特征中，而症状的特征也取决于空洞的大小及其位置的深度。

在较大、表浅且孤立的腔内，无论内容物如何，语颤都会减弱。如果腔内与支气管相通且至少部分含有空气，叩诊音会呈现鼓膜音；如果腔内充满液体，则会听到浊音或绝对浊音。听诊孤立的气腔时听不到呼吸音；如果气腔与引流支气管相通，则会听到支气管呼吸音，呼吸音很容易从形成部位（声门）沿着气柱传导，并可能由于光滑腔壁的共振而呈现金属音（双腔呼吸音）。部分含有液体的腔内是湿啰音的形成源，湿啰音通常具有振铃音，因为周围致密（浸润）的组织会增强湿啰音的传导。此外，听诊可以检测到独立的狭窄噪声，该噪声增加支气管呼吸并发生在腔（洞穴）和引流支气管之间的交通部位。

值得注意的是，所有上述表征空洞综合征的症状通常都是相当动态的，因为空洞的形成是分阶段发展的，特别是肺脓肿：部分或完全排空被液体积聚所取代，这反映在上述症状的特征中，即存在含有空气或液体的空洞。

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支气管阻塞综合征

支气管阻塞综合征（支气管阻塞综合征）的表现包括严重的咳嗽、偶尔为干咳，以及该病长期存在的自然后果——肺气肿的症状。支气管阻塞综合征的临床表现基于支气管通畅性受损，伴随通气困难且不均匀（主要由于呼气频率受限）以及肺残气量增加。在真正的支气管阻塞综合征中，我们谈论的是小支气管通畅性的改变（在这方面，它们被称为支气管的“致命弱点”）。小支气管阻塞最常见的原因是支气管粘膜发炎和肿胀（慢性支气管炎，过敏成分），支气管痉挛，通常伴有粘膜肿胀（支气管哮喘），较少见的是弥漫性支气管周围纤维化，从外部压迫支气管。

慢性支气管炎最常导致小支气管发生不可逆的炎症瘢痕性改变，是慢性阻塞性肺病的基础，其主要临床症状如下：

1. 咳嗽，痰液浓稠；
2. 气道阻塞的临床和功能症状；
3. 呼吸急促加剧；
4. 发展为“肺心病”（cor pulmonale），最终导致呼吸衰竭和心脏衰竭。

吸烟是最常见的病因和疾病进展支持因素。由于发绀和心力衰竭的频繁出现，慢性阻塞性支气管炎患者被称为“蓝色水肿患者”。在这种阻塞性综合征的变体中，终末细支气管粘膜发生炎性水肿，导致肺泡通气不足，氧分压降低，二氧化碳分压升高 - 出现低氧血症和高碳酸血症，肺泡毛细血管痉挛和肺循环高血压。形成肺心病，其失代偿表现为外周水肿。

慢性阻塞性肺病的另一个常见原因是阻塞性肺气肿，这种疾病通常不伴有发绀，患者被称为“粉红肺气肿”。在这种情况下，也会出现支气管阻塞，但在呼气时尤其明显，此时细支气管塌陷，肺泡失去弹性，这会导致肺泡体积增加、肺泡毛细血管数量减少、血液分流消失（与第一种选择相反，维持通气-灌注关系）和气体成分正常。吸烟是肺气肿的主要病因，尽管在某些患者中，该病的原因可能是吸入空气污染物和缺乏a1-抗胰蛋白酶。

慢性阻塞性肺病通常是上述几种情况的组合，因此支气管阻塞综合征非常常见，鉴于其后果的严重性，及时发现该综合征及其病因、进行治疗，最重要的是预防。

由于支气管阻塞综合征的客观症状明显少于其他主要肺部综合征，因此应该注意，咳嗽在临床上非常重要，它不仅是患者的主诉和支气管受损的体征，也是加重支气管阻塞综合征中肺实质变化的因素。该综合征的主要体征是其并发症的症状，即肺气肿的症状，如下所述。然而，仍然存在支气管通畅性受损的体征。这些主要包括通过听诊检测到的体征 - 粗肺泡呼吸伴有长时间的呼气、喘息，喘息的特征不仅可用于判断支气管狭窄的程度，还可用于判断阻塞的程度。支气管阻塞的一个重要的听诊指标是吸气和呼气比例的紊乱，出现长时间的粗糙呼气。最后，外部呼吸功能指标，尤其是速度指标，特别是使用成形呼气（前面提到的蒂芬诺试验等），对于检测支气管通畅性受损具有重要的临床意义。

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恶性通货膨胀综合征

肺过度充气综合征通常是由于长期呼气困难（支气管阻塞）引起的，这会导致肺残气量增加，肺泡弹性结构受到慢性机械性损伤，肺泡被拉伸，不可逆地丧失塌陷能力，从而增加残气量。该综合征的典型变体是肺气肿，通常逐渐发展。急性肺充气罕见。

因此，支气管阻塞综合征与肺气肿密切相关，因此肺气肿通常具有阻塞性。代偿性（包括替代性）肺气肿较少见，其由于弥漫性肺纤维化的缓慢加重而发生。由于支气管阻塞综合征通常为全身性疾病，因此肺气肿是双侧疾病。其临床症状包括桶状胸、呼吸活动性减弱、语颤传导弱、广泛的箱状叩诊音可取代绝对心浊音区、肺下缘向下移位、肺泡呼吸均匀减弱、支气管阻塞综合征的听诊体征（喘息、呼气延长）。

应该强调的是，上述体征是在晚期肺气肿过程中表现出来的；当然，早期症状的检测很重要，其中主要包括肺下缘呼吸运动幅度的减小，随着时间的推移逐渐增加，这在出现明显的肺扩张体征之前很久就被检测到。

匹克威克综合征和睡眠呼吸暂停综合征

值得注意的是匹克威克综合征和睡眠呼吸暂停综合征（夜间呼吸暂停的一种症状），它们通常在呼吸系统疾病部分中提及（尽管它们与肺部疾病没有直接关系），因为它们的主要表现 - 伴有缺氧和低氧血症的呼吸衰竭 - 是在没有原发性肺部疾病的情况下发展的。

Pickwickian 综合征是一种症状综合体，包括严重的肺泡低通气和随之而来的缺氧和高碳酸血症（PCO2_高于50 mm Hg）、呼吸性酸中毒，以及无法控制的日间嗜睡、红细胞增多症、高血红蛋白水平和呼吸暂停发作。这种低通气的原因被认为是严重的肥胖，脂肪主要沉积在腹部，身高矮小；显然，对这种低通气的遗传敏感性很重要。这些患者的特点是长期严重（病态）肥胖，体重急剧增加，发展为肺心病，运动后呼吸困难，发绀，腿部水肿，晨间头痛，但最典型的症状是病理性嗜睡，包括在交谈、进食、阅读和其他情况下。有趣的是，体重减轻会导致某些患者的主要症状逆转。

尽管早在 19 世纪初就有人指出突发性嗜睡、周期性呼吸暂停和严重肥胖之间的联系，但“匹克威克综合症”这一术语是在 W. Osler 在查尔斯·狄更斯的《匹克威克俱乐部的遗稿》中的主人公——一个肥胖的男孩乔身上发现了这些症状后才开始使用的：“……箱子上坐着一个胖胖的、红脸蛋的家伙，正在酣睡……——一个让人无法忍受的男孩，”老先生说，“他又睡着了！——一个很棒的男孩，”匹克威克先生说，“他总是这样睡觉吗？——是的！”老先生肯定地说，“他总是在睡觉。在睡梦中，他执行命令，打着呼噜，在餐桌旁侍候。”

匹克威克综合症与一般的超重一样，常常伴有复发性睡眠呼吸暂停。

目前，睡眠呼吸障碍，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，越来越受到关注。据估计，约有1%的人口患有此类疾病。该综合征最重要的记忆体征是混乱而响亮的鼾声（“英勇”式打鼾），并伴有长时间的停顿，有时长达2分钟。这种呼吸暂停会导致缺氧，从而引发大脑和心脏疾病。除了这一症状外，这类人乍一看，白天的工作能力明显受限，且原因不明。

睡眠呼吸暂停是一种综合征，其特征是睡眠期间周期性反复出现持续10秒或更长时间的呼吸暂停，并伴有低氧血症和令人心碎的鼾声。从发病机制上讲，睡眠呼吸暂停有两种类型：中枢性呼吸暂停，由呼吸中枢调节功能障碍引起；阻塞性呼吸暂停，由软腭、舌根、扁桃体增生、腺样体、下颌及舌头发育缺陷等引起，导致上呼吸道暂时阻塞。从实际角度来看，区分阻塞性睡眠呼吸暂停机制至关重要，因为它会显著增加猝死风险，尤其是在超重人群和酗酒人群中。持续的减肥治疗可以降低这种风险。

睡眠呼吸暂停综合征的临床表现包括呼吸暂停、大声打鼾、日间嗜睡、记忆力和注意力下降、日间疲劳加剧以及常规治疗无法控制的晨间动脉高血压。如前所述，该病在体重过重的中年男性中更为常见，但儿童也可发病。需要注意的是，甲状腺功能减退症和阻塞性睡眠呼吸暂停可能同时并发。

为了诊断该综合症，他们使用睡眠监测并记录脑电图、呼吸模式、心电图（记录可能的心律失常）和血氧测定来确定低氧血症的程度。

如果睡眠呼吸暂停综合征每小时发生超过5次，且每次持续时间超过10秒，则被认为是严重的，并且具有潜在危险。一些作者认为，长时间发作可能导致睡眠中猝死。

减轻体重、避免饮酒和服用镇静剂，尤其是在睡眠期间使用特殊的面罩进行持续呼吸，该面罩可在压力下通过鼻腔提供气流，目前被认为是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最有效的方法。通过监测选择最佳的吸气压力水平，可以使吸入的气流克服阻力，避免发生呼吸暂停，减少日间嗜睡，并使血压恢复正常。

呼吸窘迫综合征

呼吸衰竭综合征是最大和最重要的肺部综合征之一，因为它的发生表明呼吸系统的主要功能 - 气体交换功能发生变化，包括如前所述的肺通气（空气流入肺泡），扩散（肺泡中的气体交换）和灌注（氧气运输），结果导致血液正常气体成分的维持受到干扰，这在最初阶段由外部呼吸系统和心脏的更高强度工作来补偿。呼吸衰竭通常发生在患有慢性肺部疾病的患者中，导致肺气肿和肺硬化的出现，但它也可能发生在患有急性疾病并伴有大量肺部肿块无法呼吸（肺炎，胸膜炎）的患者中。最近，已明确鉴定了急性成人窘迫综合征。

呼吸衰竭主要是由于肺部（肺泡）通气受损所致，因此该综合征主要有两种类型 - 阻塞性和限制性。

阻塞性呼吸衰竭的病因是支气管阻塞，因此导致阻塞性呼吸衰竭的最常见疾病是慢性支气管炎和支气管哮喘。阻塞性呼吸衰竭最重要的临床症状是在长时间呼气的情况下出现干喘。Tiffno试验和肺动脉血流速度测定是确认和评估支气管阻塞动态以及明确阻塞原因——支气管痉挛程度——的重要方法，因为在这些情况下使用支气管扩张剂可以改善Tiffno试验和肺动脉血流速度测定的指标。

第二种呼吸衰竭是限制性呼吸衰竭，其发生是由于空气进入肺泡并自由通过呼吸道时，肺泡无法完全扩张。限制性呼吸衰竭的主要原因是肺实质（肺泡和间质）的弥漫性损害，例如纤维化肺泡炎、多发性肺浸润、难以扩张的肺大面积压缩性肺不张（胸膜炎）、胸腔积液、气胸、肿瘤、肺活动严重受限（胸膜广泛粘连和严重肥胖（Pickwickian综合征）），以及呼吸肌麻痹，包括膈肌功能障碍（中枢性呼吸衰竭、皮肌炎、脊髓灰质炎）。同时，Tiffeneau试验和肺流量测定指标均未改变。

呼吸衰竭时肺通气和组织代谢之间的差异会导致血液气体成分的紊乱，表现为高碳酸血症，当 PCO2_超过50 毫米汞柱（正常值高达 40 毫米汞柱）时，以及低氧血症 - 当 PO2 降低至 75 毫米汞柱（正常值高达 100 毫米汞柱）时。

大多数情况下，低氧血症（通常不伴有高碳酸血症）伴随限制性呼吸衰竭发生，而严重低通气的情况则会导致低氧血症和高碳酸血症。

低氧血症和高碳酸血症对大脑和心脏组织尤其危险，因为它们会导致这些器官的功能发生重大甚至不可逆转的变化 - 包括深度脑昏迷和终末期心律失常。

呼吸衰竭的严重程度通常根据主要临床症状的严重程度来判断，例如呼吸困难、发绀、心动过速。判断呼吸衰竭严重程度的一个重要标准是体力活动对呼吸衰竭的影响，这主要体现在：最初仅在体力活动时出现的呼吸困难（I 度呼吸衰竭）；II 度呼吸衰竭——轻微体力活动即可出现呼吸困难；III 度呼吸衰竭——即使在静息状态下也会出现呼吸困难。心动过速与呼吸困难同步加重。II 度呼吸衰竭时，血液中的气体成分会发生变化，而 III 度呼吸衰竭尤其如此，即使在静息状态下，血液中的气体成分也会发生变化。

能够区分呼吸衰竭的主要类型非常重要，特别是在早期阶段，此时影响阻塞或限制发展的机制可以防止功能障碍的进展。

成人呼吸窘迫综合征 (ARDS) 是导致先前肺部正常者出现急性呼吸衰竭和严重低氧血症的最常见原因，其原因是在肺毛细血管压力正常的情况下，肺组织中液体迅速积聚，导致肺泡毛细血管膜通透性急剧增加。该病的病因包括：毒素和其他物质（药物，尤其是麻醉药、尿毒症期间产生的毒性产物）、海洛因、误吸胃内容物、水（溺水）、过量氧化剂形成、创伤、革兰氏阴性菌引起的脓毒症、脂肪栓塞、急性胰腺炎、吸入烟雾或热空气、中枢神经系统创伤，以及病毒对肺泡膜的直接作用。最终导致肺顺应性和气体交换功能受损。

急性呼吸衰竭进展迅速。出现呼吸困难并迅速加重。其他肌肉参与呼吸，出现非心源性肺水肿，并可闻及大量大小不一的湿性啰音。放射学检查显示间质性肺水肿和肺泡性肺水肿（肺野弥漫性浸润性改变，表现为“白色熄灭”）。呼吸衰竭体征加重，低氧血症和随后的高碳酸血症加重，致命性心力衰竭加重，可能合并弥漫性血管内凝血（DIC）综合征和感染，这些因素使预后非常糟糕。

在临床实践中，经常需要分离和评估伴随急性和慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿，肺炎的支气管肺部感染的活动性。其中一些疾病具有慢性病程，但伴有周期性加重。

支气管肺部感染及其加重的体征包括体温升高（有时仅为中度低热）、出现或加剧咳嗽（尤其伴有痰）、肺部听诊音的动态变化，尤其是出现湿性啰音。应注意血常规变化（白细胞增多，超过8.0-10 ⁹ /升），伴中性粒细胞增多，以及血沉增加。病毒感染更常出现白细胞减少和中性粒细胞减少。

评估放射图像的变化更加困难，尤其是对于长期患病的情况。

对于支气管哮喘（伴有明显阻塞性症状）患者，尤其要注意检测活动性支气管肺部感染，因为支气管哮喘的加重有时伴有慢性支气管炎或肺炎的加重。在这种情况下，应特别注意体温升高、肺部出现湿性喘息以及血液变化。

在评估支气管肺部感染体征的动态时，应注意痰液分泌的量和性质，尤其是脓性痰液的大量分泌。其显著减少，以及其他体征的动态变化，使我们可以讨论停用抗生素的问题。

了解细菌菌群（痰培养）的性质及其对抗生素的敏感性的数据始终很重要。

因此，呼吸系统疾病表现出各种各样的症状和综合征。这些疾病的诊断需要通过全面的临床检查，包括对症状、病程特征以及体格检查、触诊、叩诊和听诊数据的详细分析。如果运用得当，这些方法可以提供不可估量的重要信息。尝试将检测到的体征与基于常见发病机制的综合征相结合至关重要。首先，这些综合征是通过对患者进行传统检查而发现的一组症状。当然，需要适当的辅助方法（X射线、放射性核素等）来确认检测到的体征，阐明并详细说明其发展机制，尽管有时只有特殊方法才能识别所描述的变化，例如，小面积或深部压实。

综合征的识别是诊断过程的重要阶段，最后确定疾病的疾病分类形式。