夜间呼吸暂停

睡眠呼吸暂停是指睡眠期间周期性呼吸停止，持续时间超过 10 秒，并伴有持续大声打鼾和频繁醒来，同时伴有严重的白天嗜睡。

睡眠呼吸暂停按其原因可分为中枢性、阻塞性、混合性。

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什么原因导致睡眠呼吸暂停？

中枢性睡眠呼吸暂停

中枢性睡眠呼吸暂停的特征是呼吸运动停止，鼻咽部气流中断。这类疾病包括因中枢呼吸调节机制紊乱而导致睡眠呼吸暂停的疾病：缺血性、炎症性、酒精性、萎缩性、药物性脑损伤、脑干和颅后窝器质性病变；阿尔茨海默-匹克病导致的脑损伤；脑畸形后帕金森综合征。这类疾病还包括一种罕见的原发性肺泡低通气综合征（“Ondine诅咒综合征”），该综合征由呼吸中枢原发性功能不全引起。中枢性睡眠呼吸暂停通常见于出生时紫绀且无心脏或肺部病变的儿童。患有此病的儿童中枢化学感受器功能减退，延髓和呼吸中枢区域的神经纤维数量减少。中枢性睡眠呼吸暂停综合征约占所有呼吸暂停病例的 10%。

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阻塞性睡眠呼吸暂停

在阻塞性睡眠呼吸暂停中，气流会周期性地完全停止，而前腹壁和胸部的呼吸运动则得以保留。

阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因是：

• 由于咽部肌肉（咽部扩张肌、舌展肌、咽部）张力下降，导致咽壁塌陷，从而造成上呼吸道阻塞。通常，这种情况多见于口咽部原本狭窄的人群。阻塞发生在舌根处，因为在咽部的这一部分，其管腔并非由骨骼和软骨结构支撑，而仅由咽部扩张肌（主要是颏舌肌）的最佳张力支撑，这可防止舌头回落至咽部后壁。睡眠期间，舌头和口咽部肌肉的张力会下降，从而导致呼吸道阻塞。

据推测，脑干的特殊结构对咽部肌肉张力的控制存在缺陷。

还有一种观点认为，只有当上呼吸道狭窄时（狭窄的原因将在下文说明），睡眠期间咽肌张力下降才会导致阻塞性睡眠呼吸暂停。这种观点基于以下事实：在完全健康（即在生理条件下）的个体中，睡眠期间会观察到咽肌张力下降，即使气道管腔狭窄，也仍然会发生阻塞性睡眠呼吸暂停。

• 发育异常（小颌畸形 - 下颌尺寸小，下颌后缩，巨舌症，舌骨位置不正确等），导致气道直径减小；
• 咽部淋巴组织增生（腺样体、扁桃体肥大、淋巴增生性疾病）；
• 咽部肿瘤和囊肿；
• 颈部软组织水肿、炎症改变；上呼吸道粘膜下层明显增生。

阻塞性睡眠呼吸暂停的重要诱因是肥胖、慢性阻塞性肺病、脊柱后侧凸、肢端肥大症（伴有巨舌症）、服用镇静剂、酗酒、年龄超过 50 岁和遗传负担。

混合性睡眠呼吸暂停

混合性睡眠呼吸暂停综合征是由两类病因共同作用而形成的。大多数情况下，所有类型的睡眠呼吸暂停都会导致中枢调节机制紊乱。

睡眠呼吸暂停的发病机制

睡眠呼吸暂停的主要发病机制主要包括低氧血症和睡眠碎片化。

持续时间超过 10 秒的呼吸暂停会导致低氧血症。呼吸暂停时间越长，低氧血症就越明显，还会出现高碳酸血症。在低氧血症和高碳酸血症达到一定阈值水平后，睡眠会从深度睡眠过渡到更浅的阶段，在此期间，咽喉和口腔肌肉张力增加，咽喉恢复通畅，并伴有响亮的鼾声。肺通气和气体交换恢复正常，深度睡眠阶段再次开始，然后发生下一次呼吸暂停和阻塞。根据 AM Vein 等人 (1998) 的研究，呼吸暂停的平均持续时间为 40 秒，但最高可达 200 秒，呼吸暂停发生的频率非常高，在严重的情况下，呼吸暂停会占据夜间睡眠总时间的 60%。因此，频繁且长期的睡眠呼吸暂停会扰乱睡眠，缩短浅睡和深睡阶段的持续时间。这具有重要的病理生理意义。在快速眼动睡眠（REM）阶段，大脑处理和吸收清醒时接收到的信息；而在深度睡眠阶段，大脑进行能量恢复过程。睡眠阶段持续时间的紊乱会导致记忆力和智力下降。频繁的呼吸暂停发作会导致低氧血症，并伴有肺循环血管系统痉挛、肺动脉压力升高，从而导致肺心病、体循环动脉高血压，并可能导致心律失常，甚至猝死。

在睡眠呼吸暂停综合征中，内分泌系统的功能状态会发生重大变化。已证实生长激素分泌减少（Grunstein 等人，1989），由于其脂肪分解作用减弱，导致患者体重增加。与此同时，儿茶酚胺（Tashiro 等人，1989）和心房肽的夜间分泌增加。Ehlenz 等人（1991）证实，睡眠呼吸暂停综合征患者的内皮素（一种强效血管收缩因子）生成增加。这些变化会导致动脉高血压的发生。

患有睡眠呼吸暂停综合征的患者，睾酮分泌明显减少，导致男性性功能障碍。

睡眠呼吸暂停的症状

患有睡眠呼吸暂停的患者表现出非常典型的症状，这很容易让人怀疑是这种疾病：

• 睡眠后缺乏活力，早晨醒来后感到疲劳和疲惫；
• 白天持续疲劳和困倦；
• 在工作休息期间、开车时更容易睡着（患有睡眠呼吸暂停的患者发生车祸的可能性是其他驾驶员的 2-3 倍）；
• 早晨头痛以及白天后脑勺和颈部反复疼痛；
• 易怒、情绪不稳定、记忆力下降；
• 腿部出现不明性质的不适感，有时感觉肌肉和骨骼疼痛，尤其是在夜间（不安腿综合征）；
• 性欲减退，性功能低下；
• 特征性的“夜间不适”包括大声打鼾、睡眠时运动增加、磨牙（磨牙症）、梦呓、睡眠障碍伴频繁觉醒，部分患者可能出现夜间遗尿。需要注意的是，打鼾——阻塞性睡眠呼吸暂停的主要症状之一——与普通打鼾的区别在于其周期性，以及在一段时间的剧烈打鼾之后会进入呼吸暂停的静息期。

对患者进行客观检查可能会发现动脉高血压（根据 Fletcher, 1985 的统计，50% 的患者患有此病），但其病因尚不完全清楚。据推测，器官和组织中氧含量和氧张力的下降会刺激动脉和静脉血管的化学感受器，导致中枢植物神经元的传入兴奋性影响增加，从而增强交感神经对动脉和小动脉的血管收缩作用（PA Zelveyan 等人，1997）。AP Zilber（1994）强调了睡眠呼吸暂停综合征患者颅内压升高在动脉高血压发展中的重要性。夜间儿茶酚胺分泌过多和具有血管收缩作用的内皮素分泌增加也很重要。不能排除低氧血症对患有睡眠呼吸暂停的患者的肾脏近球器状态产生负面影响。

睡眠呼吸暂停的进展常常伴有心律紊乱。根据Ruhler等人（1987年）的研究，睡眠呼吸暂停可出现以下类型的心律失常和传导障碍：

• 窦性心律失常——78-100％的患者（许多研究人员认为窦性心律失常是诊断睡眠呼吸暂停综合征的筛查指标）；
• 窦性心动过缓，心率高达每分钟 30-40 次 - 10-40％ 的患者；
• 窦房结和房室传导阻滞——10-36% 的患者

睡眠呼吸暂停发作期间，心动过速、室性及室上性期外收缩在老年患者中更为常见，这些患者通常患有心血管疾病。许多睡眠呼吸暂停患者会发展为心肌梗死、中风，甚至猝死。睡眠呼吸暂停会缩短患者的预期寿命。

随着肺动脉高压的发展，听诊心脏时可以在肺动脉上听到增强的第二音。

大多数睡眠呼吸暂停患者体重超标，通常超过理想体重的120%。一些患有睡眠呼吸暂停综合征的肥胖患者可能患有匹克威克综合征，通常为阻塞性症状。Rapaport等人（1986年）提出了以下匹克威克综合征的诊断标准：

• 白天低氧血症和高碳酸血症；
• 动脉高血压；
• 红细胞增多症；
• 肺心；
• 下丘脑肥胖。

对于肥胖人群来说，阻塞性睡眠呼吸暂停的病因之一是“脂肪垫”沉积导致气道变窄。颈部尺寸增大是男性和女性患睡眠呼吸暂停综合征的重要风险因素。根据 Davies 和 Stradling (1990) 的研究，男性颈围 43 厘米或以上、女性颈围 40 厘米或以上者患睡眠呼吸暂停的风险最高。

睡眠呼吸暂停的诊断

对于睡眠呼吸暂停的临床诊断，建议使用VI Rovinsky的方法。该方法基于与患者亲属的联系以及他们参与确定睡眠期间呼吸暂停的事实：夜间，患者的一位亲属使用带秒针的普通手表，确定睡眠期间呼吸暂停发作的持续时间，并计算呼吸暂停指数——即每小时睡眠中呼吸暂停发作的次数。

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阻塞性睡眠呼吸暂停的症状

• 夜间慢性大声打鼾
• 睡眠期间出现呼吸短促或呼吸“震颤”
• 严重的白天过度嗜睡（尤其是驾驶车辆的人）
• 因白天嗜睡或疲劳而导致的工作或道路事故
• 在疲劳或白天疲倦的背景下，患者性格的个体变化

阻塞性睡眠呼吸暂停标志物

• 体重增加，尤其是显著增加（> 理想体重的 120%）
• 颈围（衣领尺寸）：
  • 男性 > 43 厘米
  • 女性 > 40 厘米
• 系统性动脉高血压
• 鼻咽狭窄
• 肺动脉高压（罕见标志物）
• 肺心病（罕见标志物）

通常健康人也会出现睡眠呼吸暂停，主要发生在REM睡眠期，但其持续时间不超过10秒，而呼吸暂停发作的频率每小时不超过5次（生理性呼吸暂停）。

如果在 7 小时的睡眠中，出现至少 30 次持续时间超过 10 秒的呼吸暂停，或呼吸暂停指数大于 5，或呼吸障碍指数（每 1 小时睡眠中呼吸暂停和低通气发作的次数）大于 10，则可认为是睡眠呼吸暂停的特征性疾病。

英国肺脏协会建议，如果睡眠期间血氧去饱和度在 1 小时内至少有 15 次超过 4%，且患者清醒时血氧饱和度超过 90%（去饱和度是由于呼吸暂停导致的血氧饱和度下降），则可诊断为睡眠呼吸暂停。

实验室数据

1. 血液和尿液常规检查通常无明显改变。患有匹克威克综合征和严重低氧血症的患者可能出现症状性红细胞增多症。
2. 血气分析显示氧分压下降，二氧化碳增加。

仪器研究

1. 心电图——心脏电轴可能出现垂直位置异常（主要见于体重过重或肺气肿患者），以及多个导联T波幅度降低的弥漫性改变。严重睡眠呼吸暂停综合征患者会出现各种心律紊乱。
2. 肺量测定：肺活量下降（一种不稳定的症状），主要见于肥胖症、匹克威克综合症和肺气肿患者。
3. 肺部 X 射线检查 - 可能未观察到特殊变化、肺气肿和膈肌穹窿位置较低。
4. 多导睡眠图研究（在专门的研究实验室进行）——揭示睡眠阶段的紊乱及其持续时间。

睡眠呼吸暂停筛查计划

1. 一般血液检查、尿液分析。
2. 心电图。
3. 肺量测定。
4. 血气分析。
5. 与神经科医生和耳鼻喉科医生进行咨询。
6. 肺部X光检查。
7. 统计夜间睡眠中1小时呼吸暂停发作的次数和呼吸暂停的持续时间（确定呼吸暂停指数）。
8. 在专门的睡眠研究实验室中，患者将接受经典的多导睡眠图检查，包括睡眠阶段及其持续时间、呼吸控制、心电图、脑电图和血气成分的研究。此外，还会使用眼电图、用热敏电阻记录口鼻附近的气流，以及测量呼吸期间胸壁和前腹壁的波动。同时，还会研究血液中氧气和二氧化碳的张力以及血液中的血红蛋白饱和度。
9. 监测心律、传导性和血压。