阻塞性夜间呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停）是指睡眠期间上呼吸道部分和/或完全闭合，导致呼吸停止超过10秒。阻塞性睡眠呼吸暂停的症状包括疲劳、打鼾、反复觉醒、晨起头痛和日间过度嗜睡。诊断基于睡眠史、体格检查和多导睡眠图。

阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗包括经鼻持续气道正压通气 (CAP)、口腔矫正器，以及在顽固病例中手术治疗。治疗后预后良好，但大多数病例未能确诊和治疗，导致高血压、心力衰竭、损伤，甚至因过度嗜睡导致机动车事故和其他事故死亡。

在高危患者中，睡眠会破坏上呼吸道的稳定性，导致鼻咽部、口咽部或两者部分或完全阻塞。当呼吸减少但不停止时，这种情况称为阻塞性睡眠低通气。

发达国家阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 的患病率为 2-4%；即使在出现症状的患者中，这种疾病也常常得不到重视或漏诊。男性 OSA 的患病率是女性的 4 倍，这可能是因为女性 OSA 的诊断不足（她们更有可能拒绝报告打鼾症状），或者因为性别歧视导致她们不愿就诊专科医生。

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什么原因导致阻塞性睡眠呼吸暂停？

解剖学风险因素包括肥胖（体重指数 > 30）；口咽部“拥挤”，包括短或后缩的下颌和较大的舌头、扁桃体、咽侧壁或咽旁脂肪垫；圆头；衬衫领子尺寸大于 18 英寸。其他已知风险因素包括绝经后年龄和使用酒精或镇静剂。25% 至 40% 的病例有睡眠呼吸暂停家族史，可能由呼吸中枢或咽部结构的特征性功能所致；随着家族中患有这种疾病的成员数量的增加，患病的可能性逐渐增加。阻塞性睡眠呼吸暂停也常常与高血压、中风、糖尿病、胃食管反流病、夜间心绞痛、心力衰竭和甲状腺功能减退等慢性疾病有关。

由于肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖低通气综合征的常见危险因素，因此这两种情况可能共存。

气道阻塞可导致阵发性吸气困难、气体交换减少、正常睡眠结构紊乱以及睡眠中部分或完全觉醒。缺氧和/或高碳酸血症以及睡眠片段化相互作用，产生特征性症状和体征。

阻塞性睡眠呼吸暂停是睡眠期间气道阻力的一种极端形式。不太严重的类型不会导致血氧_饱和度降低，包括原发性打鼾、咽部气流阻力（导致吸气时有杂音但不引起觉醒）以及上气道阻力综合征（一种更严重的咽部阻力，会导致打鼾和间歇性睡眠障碍）。上气道阻力综合征患者通常比阻塞性睡眠呼吸暂停患者更年轻、更不肥胖，并且比原发性打鼾患者更容易抱怨白天嗜睡。然而，打鼾和上气道阻力综合征的症状、诊断和治疗与阻塞性睡眠呼吸暂停相同。

阻塞性睡眠呼吸暂停的症状

阻塞性睡眠呼吸暂停的症状包括大声、间歇性打鼾，80-85% 的阻塞性睡眠呼吸暂停患者均报告有此症状。然而，大多数打鼾者并没有阻塞性睡眠呼吸暂停，只有少数人需要接受深入评估。阻塞性睡眠呼吸暂停的其他症状包括睡眠时窒息、喘气或打鼾，睡眠不安，以及无法安然入睡。大多数患者在睡眠期间并未意识到自己的症状，但与他们睡在同一张床或一个房间的其他人却意识到了。阻塞性睡眠呼吸暂停的日间症状包括全身无力、嗜睡增加和警觉性降低。睡眠问题的频率和日间嗜睡的严重程度与夜间觉醒的次数和持续时间大致相关。即使考虑到年龄和肥胖程度，打鼾者患动脉高血压和糖尿病的几率也是普通人的两倍。阻塞性睡眠呼吸暂停可能与心律失常（例如心动过缓、心搏停止）和心力衰竭有关。

阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断标准

• 无法用其他因素解释的白天过度嗜睡，加上以下 2 项以上的情况：
• 响亮而令人心碎的鼾声
• 夜晚的鼾声，嘈杂洪亮的叹息声
• 夜间频繁醒来
• 睡眠不足，无法带来活力
• 白天疲劳
• 警觉性下降，睡眠监测结果显示每小时发生 5 次以上的低通气和呼吸暂停

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阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断

对于有可识别风险因素和/或症状的患者，应怀疑该诊断。应与患者及其睡眠伴侣进行访谈。白天过度嗜睡的鉴别诊断范围很广，包括因睡眠卫生不良导致的睡眠数量或质量改变；发作性睡病；药物引起的镇静或精神状态改变；慢性疾病，包括心血管、呼吸或代谢疾病及伴随用药（例如利尿剂、胰岛素）；抑郁症；药物滥用；以及其他原发性睡眠障碍（例如周期性肢体运动、不安腿综合征）。所有老年患者；有白天疲劳、嗜睡和精力不足症状的患者；超重或肥胖患者；以及患有高血压（可由阻塞性睡眠呼吸暂停引起）、心力衰竭（可导致阻塞性睡眠呼吸暂停并由其引起）和中风等慢性疾病的患者，都应采集睡眠史。大多数仅主诉打鼾而无其他症状或心血管风险的患者可能不需要进行广泛的阻塞性睡眠呼吸暂停检查。

体格检查应包括对鼻塞、扁桃体肥大、高血压控制不佳的迹象以及颈部测量的评估。

通过多导睡眠图研究可以确诊，该研究包括使用体积描记法同时研究呼吸努力；使用流量传感器研究鼻腔和口腔中的气流；使用血氧仪研究血氧饱和_度；使用脑电图研究睡眠结构（以确定睡眠阶段）、下巴肌电图（检测肌张力低下）和眼电图以记录快速眼动。此外，还要使用摄像机观察患者。需要进行心电图检查以确定是否存在伴有呼吸暂停发作的心律失常发作。其他诊断方法包括检查肢体的肌肉活动（以确定睡眠中觉醒的非呼吸原因，例如不安腿综合征和周期性肢体运动障碍综合征）和身体位置（窒息可能仅在仰卧位时发生）。

一些研究使用仅测量心率、脉搏血氧饱和度和鼻腔气流的便携式监测仪来诊断阻塞性睡眠呼吸暂停。尽管一些研究表明这些监测仪与多导睡眠图之间存在高度相关性，但其常规使用建议仍存在争议，因为共存的睡眠障碍（例如，不安腿综合征）可能无法被检测到。

描述睡眠期间呼吸障碍的常用概括指标是呼吸暂停低通气指数 (AHI)，即睡眠期间呼吸暂停和低通气发作的总次数除以睡眠小时数。可以计算不同睡眠阶段的 AHI 值。呼吸紊乱指数 (RDI) 是一种类似的指标，它反映每小时血氧饱和度下降至 3% 以下的发作次数_。使用 EEG，可以计算觉醒指数 (AI)，即每小时睡眠中的觉醒次数。AI 可能与 AHI 或 RHI 相关，但大约 20% 的呼吸暂停和去氧饱和发作不伴有觉醒或有其他觉醒原因。AHI 大于 5 需要诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停；大于 15 和大于 30 分别表示中度和重度睡眠呼吸暂停。打鼾会使 AHI 大于 5 的可能性增加 7 倍。 IP 和 IDN 与患者症状有中等程度的相关性。

其他检查可能包括上呼吸道检查、促甲状腺激素检查以及识别与阻塞性睡眠呼吸暂停相关的慢性疾病所需的其他检查。

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阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停的初始治疗旨在解决潜在风险因素。可改变的风险因素包括肥胖、饮酒和使用镇静剂，以及未得到有效治疗的慢性疾病。减肥是阻塞性睡眠呼吸暂停治疗的重要组成部分，但对大多数人来说，尤其是那些疲倦或困倦的人，减肥极其困难。

应考虑通过手术矫正因扁桃体肿大和鼻息肉引起的上呼吸道阻塞；矫正巨舌症和小颌畸形也可能是首选治疗方法。

阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗目标是减少睡眠片段化和缺氧发作的次数；阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗方案需根据每位患者及其病情严重程度进行量身定制。治愈定义为症状消失且呼吸暂停通气量 (AHI) 降至阈值以下（通常为每小时 10 次）。中度至重度嗜睡是治疗成功的预测指标。

持续气道正压通气

对于大多数主观嗜睡患者，经鼻持续气道正压通气 (CPAP) 是首选药物，但对于否认嗜睡的患者，其疗效值得怀疑。CPAP 通过在塌陷的上呼吸道中产生正压来改善上呼吸道的通畅性。有效压力通常在 3 cm H2O 至 15 cm H2O 之间。疾病严重程度与所需压力无关。如果临床症状未见改善，可通过重复进行多导睡眠图检查来调整压力。CPAP 还可独立于呼吸窘迫综合征 (AHI) 改善神经认知障碍和血压。如果停止 CPAP，症状会在几天内复发，但在急性医疗情况下，短时间中断治疗通常耐受性良好。治疗持续时间尚不明确。

经鼻 CPAP 治疗失败通常发生在患者依从性较低的情况下。副作用包括咽喉痛（在某些情况下，使用温暖湿润的空气可以缓解）以及面罩佩戴不合适引起的不适。

对于肥胖-低通气综合征患者，CPAP 可以与呼吸支持（双水平气道正压通气）相结合。

口腔器械。口腔器械旨在前移下颌骨，或至少防止下颌骨在睡眠期间向后滑动。有些还设计用于缩回舌头。使用这些器械治疗打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停正逐渐被接受。这些器械与持续气道正压通气 (CPAP) 的对比研究有限，尚未确定明确的适应症和成本效益。

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阻塞性睡眠呼吸暂停的手术治疗

手术仅适用于对无创治疗无效的患者。悬雍垂腭咽成形术 (UPPP) 是最常见的手术。该手术包括切除扁桃体组织至杓状会厌皱襞的黏膜下层，包括切除腺样体，以扩大上呼吸道。一项研究证明了该手术与持续气道正压通气 (CPAP) 的疗效相当，将 CPAP 作为手术的过渡，但两者尚未进行直接比较。病态肥胖或气道解剖狭窄的患者可能难以意识到 UPP 的成功。此外，由于 UPP 术后没有打鼾，因此难以识别睡眠呼吸暂停。这些隐藏的阻塞可能与手术前的呼吸暂停发作一样严重。

其他手术干预措施包括舌切除术和下颌骨上颌骨推进术。当UFPP治疗失败时，通常建议将后者作为二期治疗方案。目前尚无跨中心队列研究此类二期治疗方案。

气管切开术是阻塞性睡眠呼吸暂停最有效的治疗干预措施，但也是不得已而为之。该手术可在睡眠期间绕过阻塞部位，仅用于阻塞性睡眠呼吸暂停和/或睡眠呼吸低通气最严重的患者（例如，肺源性心脏病患者）。气管切开可能需要一年或更长时间才能闭合。

建议采用激光悬雍垂成形术配合射频组织消融术治疗大声打鼾。该手术可在2至6个月内使打鼾强度降低70-80%，但一年后疗效会降低。在这种情况下，应排除睡眠呼吸暂停综合征，以免延误更合适的治疗方案。

阻塞性睡眠呼吸暂停的其他治疗方法

虽然可以使用补充疗法，但尚未证明其效果与一线疗法一样有效。

_吸氧可能会导致部分患者出现呼吸性酸中毒和晨间头痛，而且无法预测哪些患者会对吸氧产生良好反应。

许多药物已被用作呼吸中枢兴奋剂（例如三环类抗抑郁药、茶碱），但由于疗效有限和/或治疗指数低，不建议常规使用。

鼻扩张器和商用喉咙喷雾剂尚未被证明能有效治疗打鼾。

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患者教育和支持

知情的患者和家属更有可能接受治疗策略，包括对其他治疗无效的患者进行气管切开术。支持小组在提供信息和确保及时有效治疗方面发挥着重要作用。

阻塞性睡眠呼吸暂停的预后如何？

经过适当治疗，预后良好。然而，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OAS）由于常未得到诊断而较为常见，未经治疗可能会引发长期并发症，包括难以控制的高血压和心力衰竭。嗜睡症的副作用，例如丧失工作能力和性功能障碍，可能会严重影响家庭幸福。

或许最重要的是，白天过度嗜睡是事故（尤其是机动车事故）造成严重伤害和死亡的主要危险因素。应告知嗜睡患者，在睡眠期间驾驶或执行可能造成危险的任务存在风险。此外，围手术期心脏骤停可能与阻塞性睡眠呼吸暂停有关，这可能是由于停止机械通气后麻醉的影响所致。因此，患者应在手术前告知麻醉师诊断结果，并在住院期间维持持续气道正压通气 (CPAP)。