检查病人的方法

随着新的、主要是仪器方法的发展，人们可能会认为对病人进行经典检查的原则的重要性会降低，这必然包括使用物理研究方法和提问，但即使在今天，对病人进行经典检查仍然是做出诊断的基础。

尽管越来越多的人，尤其是在年轻医生中，渴望快速掌握一个狭窄的专业（例如心电图、超声心动图），这当然比掌握患者临床检查的全部复杂方法要容易得多，但仍然有必要提醒未来的医生不要忽视传统方法。只有广泛而深入的医学教育，以及对内科疾病主要发展模式的临床表现的良好了解，才能为将来培养某一特定领域的专科医生奠定基础。

对患者的检查，以及诊断过程，从医生与患者的第一次会面开始，即医生进入患者所在的病房或患者进入医生办公室的那一刻。初次会面可以提供许多重要信息：医生可以观察和倾听患者，研究患者的主诉，立即注意到黄疸、发绀、水肿，评估患者的活动程度、强迫姿势、面部不对称、口齿不清或其他言语特征，从而立即将检查引向某个方向。患者可以立即报告某些疾病的表现（症状），但其中许多表现是医生在体格检查、实验室检查和仪器检查过程中发现的，随着个体体征的显现，医生会反复询问和检查特定的器官或系统。衣着整洁或邋遢，行为焦虑可以提供更多关于患者性格的信息，并且通常可以提供有关患者在疾病影响下性格变化的信息。面部表情反映出令人不快或痛苦的感觉（疼痛、焦虑），冷漠的表情则对应着深度抑郁或昏迷状态。务必立即注意到这一点，因为无论疾病的临床表现多么生动，患者整体都不能被其症状所掩盖。一位有远见的医生总是将疾病的各种表现视为与特定患者在特定疾病时刻的病理相关的体征。俄罗斯著名病理学家伊夫·达维多夫斯基（IV Davydovsky）的名言已成为一句格言：“躺在病床上的并非一种抽象的疾病，而是一位具体的患者，也就是说，它总是某种疾病的个体化折射。” 换句话说，我们可以说，疾病的模式（画布）是由疾病本身、其病因、发展模式（发病机制）勾勒出来的，但患者凭借其个体的生理和心理特征，根据这种模式创造了疾病的形象。

“治疗具体患者时，应更加关注疾病的具体特征，而非具体症状，”W. Osler 写道。EM Tareev 也指出：“诊断应成为个体患者治疗和预防的基础。” 因此，像学生们经常做的那样，仅仅从课本上研究疾病症状是错误的。“观察，然后推理、比较，得出结论。但首先，观察。” W. Osler 的这些话与杰出的俄罗斯临床医生 M. Ya. Mudrov、GA Zakharyin 和 SP Botkin 的观点惊人地一致。

检查患者时，务必在整个检查过程中营造并保持患者的最大舒适度：避免过度和长时间裸露、身体姿势不自然、不适的姿势以及由此导致的仓促，从而导致检查不完整。医生自身也应避免采用不适的姿势：建议始终坐在与患者床或沙发齐平的位置，并确保尽可能营造有利于交谈和检查的条件。

因此，诊断过程的成功取决于医生能否充分识别一种或多种疾病的体征，并理解这些体征在特定患者身上出现的原因。认为诊断概念只能基于教科书、专著、手册或讲座中听到的内容形成是错误的；诊断概念最终是在患者床边形成的。“如果医生缺乏深厚的人性和分析思维，那么他最好与设备打交道，而不是与人打交道”（EM Tareyev）。

在讨论检查病人的问题时，人们不得不触及一些伦理层面，这立即强调了医生为病人所做的一切工作的重要性。对每位病人的研究当然是一项临床研究，医生和病人都同样积极地参与其中。在这项工作的各个阶段，运作的规律与真正的艺术规律非常接近，因为在这两种情况下，研究的对象都是人。

在研究病史和体格检查的过程中，伦理问题已经相当明显地显露出来。当然，一个人常常被疾病逼入绝境，这使得患者在很大程度上认同医生甚至学生的做法，但最终结果仍然直接取决于医生与患者之间的互动。如果医生的谈话文化水平、外貌以及检查患者的方式足够得体，许多伦理问题在第一阶段就更容易解决。

此外，当需要使用仪器、实验室，特别是侵入性研究方法，以及选择一种或另一种治疗方法时，伦理问题尤为严重。

这是因为使用非侵入性研究方法，例如X射线放射学（钡剂研究或X射线造影研究）可能会伴有并发症，而使用更复杂的方法（支气管造影、导管插入，尤其是内窥镜检查）会加剧并发症的严重性，此时可能会发生器官壁破裂和穿孔、出血、栓塞、致命性气胸、心脏骤停，尽管此类并发症的发生率不超过0.2-0.3%。

在决定是否使用涉及器官损伤的诊断程序时，情况尤其棘手——从胸腔穿刺到器官活检（肾脏、肝脏、肺脏、心脏）。例如，肝活检过程中出现并发症的风险（出血，包括包膜下血肿；气胸、胆汁性腹膜炎、化脓性腹膜炎、胸膜休克、大型胆管穿刺、疼痛综合征）是相当确定的。采用这些研究方法的医疗机构往往发现自己与不采用这些方法、因此不愿承担风险的机构相比，处于劣势。当然，需要强调的是，“对所有可活检的器官都进行活检”的倾向并非根本性问题。然而，多年来在医学领域使用这些方法的经验，以及借助这些方法对数千例患者做出的正确诊断，以及最终在这些研究之后对患者进行合理治疗的可能性，都让我们确信实施这些方法的可行性和必要性。

现代内科医生活动中的另一大伦理问题与其治疗活动有关，主要是药物治疗的实施。药物治疗的并发症众所周知，有时药物甚至会诱发严重的临床症状，与一些引人注目的疾病完全相似，例如系统性红斑狼疮（在奴佛卡因酰胺的影响下）、纤维化肺泡炎（硝基呋喃类药物）、结节性动脉周围炎（磺胺类药物）等。

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