呼吸系统疾病的主诉

呼吸系统疾病患者最典型的症状是咳嗽、痰液形成和排出、胸痛、呼吸困难（呼吸困难、窒息）。这些症状在急性呼吸系统疾病中更为常见，而在慢性肺部疾病中，尤其是在疾病早期或非急性加重期，这些症状的严重程度通常较小，如果没有针对性检查，很难及时诊断。

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咳嗽

患者的典型症状是咳嗽，这是喉部神经末梢、呼吸道不同部位粘膜（主要是气管和支气管（尤其是气管分叉处、支气管分支）和胸膜）受到刺激引起的反射性反应。咳嗽很少是由肺外疾病引起的（例如，伴有心脏缺陷和迷走神经刺激的左心房明显扩大、反流性食管炎）。呼吸道损伤通常伴有突然的咳嗽冲动，有时伴有疼痛，当胸膜受累时，疼痛会变得更加明显，尤其是在深呼吸时，咳嗽会终止。

咳嗽最常见的原因是支气管黏膜细胞分泌物、黏液、脓液、血液，以及肿瘤、异物、支气管受外界压迫，或吸入呼吸道腔内各种灰尘颗粒和刺激物。在所有这些情况下，咳嗽冲动是舒张气管支气管树的自然机制。环境温度低也可能引起咳嗽。

咳嗽分为无痰咳（通常是干咳）和有痰咳（通常是湿咳）。

阵发性干咳，咳得费力且无缓解症状，是吸入刺激黏膜物质和异物进入（吸入）的典型快速反应。它是急性支气管炎、急性肺炎（尤其是病毒性肺炎）早期、肺梗塞、哮喘发作初期（此时黏液过粘稠，咳嗽时无法排出）以及胸膜炎和肺栓塞的典型症状。

急性支气管炎的干咳通常先于胸闷、呼吸困难出现。长时间、无痰、剧烈的咳嗽通常是由于支气管内肿瘤、大支气管和气管外部受压（例如纵隔淋巴结肿大）以及肺纤维化、充血性心力衰竭引起的。极度干咳可能类似于喘息性呼吸困难（喘鸣），常发生在夜间，通常是由于大支气管或气管肿瘤（以及它们从外部受压）引起的。无痰咳嗽通常表现为疼痛性发作，咳嗽期被深呼吸所取代，伴有长时间的哨音（百日咳），与呼吸道管腔变窄（肿胀）、抽搐性痉挛或声带急性水肿有关。如果这种咳嗽持续很长时间，就会出现颈部静脉肿胀扩张，颈部和面部发绀，这是由于胸内压升高和血液流向右心房受阻导致静脉血淤滞所致。

湿咳（有痰）的特点是咳出痰液，即支气管和肺泡分泌物，在疾病的急性期痰液形成增多通常是细菌或病毒感染（急性气管支气管炎）、肺部炎性浸润（肺炎）的征兆。慢性有痰咳嗽是慢性支气管炎、支气管扩张的症状。在所有这些情况下，咳嗽冲动的强度主要取决于呼吸道内压力与大气压之间的现有压力差。同时，在腹部压力和横膈膜的作用下，深吸气高峰时声门闭合后，咳嗽冲动急剧增加，随后呼气时，空气以巨大的速度喷出，速度在支气管树的不同高度各不相同（从0.5米/秒到50-120米/秒的飓风速度）。

慢性支气管炎的特征通常是长时间的咳嗽，最后咳出痰液，通常在睡前尤为严重，睡后早晨更为明显。有时，这种咳嗽发作会导致晕厥——一种咳嗽昏厥综合征。

在长期阵发性咳嗽可能出现的并发症中，应该提到纵隔气肿（空气突破进入纵隔）。

由于某些原因，即使有强烈的咳嗽冲动，形成的痰液在某些情况下也无法咳出，这通常是由于痰液粘度增加或自愿吞咽造成的。通常，轻微的咳嗽和少量的痰液不会被患者视为疾病的征兆（例如，吸烟者习惯性的晨咳），因此医生会就此提出特殊问题。在某些情况下（排空肺脓肿、大型和多发性支气管扩张），痰液排出会“满口”地发生，尤其是在患者身体的某些位置（“晨间支气管清洁” - 体位性或位置性引流）。对于单侧支气管扩张，患者更喜欢睡在患侧，以防止咳嗽困扰他们。但正是在这种情况下，体位引流才具有了治疗程序的意义，它有助于清除支气管内容物，除了特殊的姿势外，还需借助长时间的用力呼气，从而产生高速气流，带走支气管分泌物。

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痰液特征研究

痰液分析对于肺部疾病的诊断至关重要，即研究通过特殊方法（支气管镜检查并取出支气管内容物）分泌或获得的痰液的性状。在这种情况下，要注意痰液的量、稠度、类型、颜色、杂质的存在、气味、分层，以及在显微镜（包括细胞学）检查中获得的数据。每日痰液分泌量波动很大，有时可达1.0-1.5升（例如，大支气管扩张、肺脓肿和结核性空洞、心源性肺水肿和中毒性肺水肿、化脓性胸膜炎时通过胸膜腔支气管排空，肺腺瘤病时支气管漏痰）。痰液可为液体或更粘稠的液体，这与痰液中含有黏液有关，尤其在肺部急性炎症性疾病、支气管哮喘发作初期，黏液量较多（即“黏液性”痰）。痰液多呈粘脓性，少数呈浆液性（以蛋白性渗出液为主），常见于肺水肿或肺泡细胞癌。痰液沉淀分层时，其特征如下：脓液积聚于痰液底部（有时为肺碎屑混合物），其次为浆液，上层为黏液。这种三层痰液可能有难闻的气味（腐臭味），通常是厌氧菌感染或厌氧菌和链球菌合并感染所致。

黄绿色痰液是细菌感染的典型症状，有时大量嗜酸性粒细胞（过敏）会导致痰液呈黄色。严重黄疸患者痰液可能呈淡胆汁样，吸入煤尘（矿工）的人痰液呈灰色甚至黑色。

检查咳嗽有痰的患者时，需要从气管支气管树中获取材料（不是唾液）并使用革兰氏染色法进行染色。

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咯血

临床上最重要的是检测到痰液中的血液，痰液中的血液量不同，使痰液呈粉红色、红色或棕色。在国内文献中，通常使用“咯血”和“咯血”来表示咯血，但实际上，区分痰液中的血性杂质（咯血）和流出的纯猩红色血液（咯血）非常重要，后者通常呈泡沫状。当出血量超过每天 200 毫升时，就会发生大量咯血，通常需要支气管、血管（支气管动脉闭塞）或手术（切除、结扎支气管动脉）干预。痰液中可以检测到血丝或带有碱性反应的泡沫状猩红色团块（肺出血）。首先要排除鼻腔、鼻咽部、喉部溃疡、上呼吸道息肉、胃内容物进入痰液中，以及食管静脉扩张或胃粘膜损伤而出血。

诊断意义重大的是发现深静脉血栓形成（下肢肿胀）发作，并伴有肺血栓栓塞和肺梗塞或咯血前的急性呼吸道感染。

咯血的原因

频繁

• 支气管癌。
• 支气管扩张（尤其是“干性”）。
• 肺结核。
• 肺梗塞。
• 持续咳嗽导致肺内压升高。
• 肺脓肿和坏疽。
• 急性肺炎，通常为大叶性肺炎。
• 病毒感染引起的急性支气管炎、气管炎、喉炎。
• 心脏缺陷（二尖瓣狭窄）。
• 充血性心力衰竭。
• 支气管内有异物。
• 咽部和气道创伤

稀有的

• 肺栓塞
• 古德帕斯彻综合征。
• 血管炎。
• 弥漫性结缔组织疾病导致的肺损伤。
• 肺动静脉瘘。
• 血小板减少性紫癜。
• 肺放线菌病。
• 血友病。
• Rendu-Osler 综合征（先天性毛细血管扩张症）。

请阅读本文，了解有关咯血病因的更多信息。

通常咯血发生在急性支气管炎，肺炎（铁锈痰），支气管扩张（通常为“干性”，尤其危险的肺出血，“干性”上叶支气管扩张），支气管癌（通常为中度但持续性咯血，较少出现“覆盆子果冻”形式的痰），脓肿和结核病（支气管损伤，海绵状突起），肺梗死，以及充血性心力衰竭，二尖瓣狭窄，支气管外伤和异物，肺动静脉瘘和毛细血管扩张（小血管末端扩张）。

真性咯血，出血初期呈鲜红色，出血后1-2天开始颜色变深。如果连续数日持续少量新鲜血液排出，应怀疑为支气管癌。

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胸痛

让人联想到呼吸系统疾病的症状之一是胸痛，而疼痛的最常见原因是炎症（干性胸膜炎）形式的胸膜损伤，较少见的是粘连性病变（先前胸膜炎的结果）或肿瘤。胸膜痛的显著特征是其严重程度，与呼吸动作明显相关（吸气高峰、咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，胸部不动时疼痛减轻）和体位（向健侧弯腰时疼痛加剧，向患侧倾斜时疼痛减弱）。后者主要表现为胸膜炎和胸膜下肺压实（肺炎、肺梗死、肺肿瘤），当两层胸膜相互摩擦导致壁层胸膜神经感受器受到刺激时，胸腔内出现液体（渗出液、漏出液）后疼痛减轻或消失。

胸膜痛在自发性气胸（胸膜腔内出现气体）发生时具有特殊的性质。脏层胸膜瓣急性破裂导致胸部特定部位突然出现剧烈疼痛，并伴有急性塌陷（肺不张）引起的呼吸困难，塌陷是由于进入胸膜腔的气体压迫部分肺部所致，以及纵隔器官移位引起的血流动力学紊乱（血压下降 - 塌陷）。如果伴有纵隔气肿和气胸，疼痛可能类似于心肌梗死。

其特征之一是胸膜疼痛，伴随膈肌部分受累（膈肌胸膜炎）。此类病例的颈部、肩部或腹部相应部位会出现放射状疼痛（腹膜膈肌部分受刺激），类似急腹症的症状。

胸痛可能由肋间神经（肋间神经痛通常表现为肋间隙触诊疼痛，尤其是在脊柱、腋窝、胸骨处）、肌肉（肌炎）、肋骨（骨折、骨膜炎）、肋骨关节（软骨炎）受累引起。此外，带状疱疹也会出现胸痛（有时甚至在肋间隙出现特征性水疱性皮疹之前）。

胸骨后上方的疼痛可能是由急性气管炎引起的；更常见的胸痛是挤压性、压迫性的，类似于心脏疼痛，可能与纵隔的病理过程有关（急性纵隔炎、肿瘤）。

需要注意的是，急性胆囊炎、肝脓肿、阑尾炎、脾梗塞等疾病都会引起胸部放射性疼痛。

呼吸困难

呼吸困难是与肺部疾病相关的常见症状之一，尽管这种临床症状在心脏病中出现的频率大致相同；有时呼吸困难与肥胖、严重贫血、中毒、心因性（例如歇斯底里）因素有关。

阅读本文，了解呼吸困难的其他原因。

主观上，呼吸困难感觉不适，伴随呼吸困难，吸气时胸闷、缺气，无法深吸气，呼气时无法完全呼出空气，是低氧血症和缺氧（血液和组织氧饱和度不足）引起的全身不适状态。严重呼吸衰竭伴高碳酸血症（例如严重肺气肿、严重心力衰竭）可导致呼吸困难主观感觉减轻，这是由于对呼吸困难有一定习惯或处于特定的麻醉状态。这种主观呼吸困难感觉最近才找到明确的解释。人们认为呼吸肌起着重要作用，神经兴奋从呼吸肌传递到呼吸中枢。肺部感受器，尤其是位于肺毛细血管和肺泡壁（j 感受器）之间的感受器也起着同样的作用，后者受到刺激，尤其是在毛细血管高压和间质水肿的情况下，会引起呼吸过度，尤其是在肺部受压和水肿、肺栓塞、肺部弥漫性纤维化过程中。这种机制在左心室衰竭引起的呼吸困难感中起着重要作用，当肺部因充血而受压导致上述感受器受到刺激时，呼吸困难在垂直位置会减轻，例如在头端抬高的床上（端坐呼吸）。

在患有肺部疾病的患者中，呼吸困难与呼吸机制紊乱密切相关，当吸气时用力过大时，例如伴有支气管和肺部僵硬（支气管通畅困难、肺纤维化）或胸部容积增大（肺气肿、支气管哮喘发作），会导致呼吸肌的工作量增加（在某些情况下还包括其他肌肉，包括骨骼肌）。

评估患者呼吸困难的症状时，应首先观察其静息时和体力活动后的呼吸运动。

呼吸困难的客观体征是呼吸频率增加（每分钟超过18次），辅助呼吸肌受累，发绀（在肺部疾病中，通常由于继发性代偿性红细胞增多而“温热”）。

呼吸困难可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。吸气性呼吸困难发生在气体进入气管和大支气管（声带肿胀、肿瘤、大支气管腔内异物）受阻时；呼气性呼吸困难见于支气管哮喘；混合性呼吸困难更常见。

呼吸困难可呈现窒息的特征——突然发生极度呼吸困难，最常伴随支气管哮喘和心脏哮喘。

病理呼吸有4种类型。

1. Kussmaul 呼吸深而快，是糖尿病昏迷、尿毒症和甲醇中毒患者的特征。
2. 格罗科的呼吸具有波浪状特征，弱浅呼吸和深呼吸交替出现，这在昏迷状态的早期阶段可以观察到。
3. 陈-施氏呼吸伴有停顿 - 呼吸暂停（持续几秒到一分钟），之后出现浅呼吸，在第5-7次呼吸时深度增加到嘈杂，然后逐渐减弱并在下一次停顿时结束。这种呼吸类型可见于急性和慢性脑循环功能不全患者，尤其是脑血管动脉粥样硬化明显的老年人。
4. 比奥呼吸综合征表现为均匀交替的、有节奏的深呼吸动作，间歇时间最长可达20-30秒。脑膜炎患者会出现这种症状，严重脑血管意外患者则会出现无调性呼吸。

在肺部疾病中，通常有更普遍的症状：食欲不振，体重减轻，盗汗（通常主要在上半身，特别是头部）；体温升高，具有不同类型的温度曲线是特征性的：持续低热或发热（急性肺炎），潮热（胸膜积脓和其他化脓性肺部疾病）等；可能出现手震和抽搐等缺氧表现。在慢性肺部疾病的晚期，会出现右季肋部疼痛（肝脏肿大）和下肢肿胀- 心力衰竭的体征，伴有失代偿的“肺心”（由于严重的肺部疾病导致肺循环血管持续高压，导致右心室肌肉收缩力下降）。

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