胸腔积液

胸膜片的炎症性病变或胸膜积脓是伴有化脓性渗出液形成的病理。

让我们考虑一下该病的病因、发病机制、疾病的症状和并发症、主要的诊断和治疗方法。

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原因 胸膜水肿

该疾病是以下疾病的并发症：肺炎，胸膜和肺损伤，脓肿，坏疽，炎症从邻近和远处炎症灶的转移。

这种疾病通常是由于胸腔内形成浆液性渗出物而引起的，并逐渐发展为脓液。这会导致体内中毒，并加重病情。

各种呼吸系统疾病引起许多病理后果，其诊断和治疗非常复杂。胸膜积脓的原因分为三类，让我们来考虑一下：

1. 基本的
   • 创伤后——胸部伤口、创伤、胸腹部损伤。
   • 术后——有/无支气管瘘的病理。
2. 次要
   • 胸骨器官疾病——肺炎、坏疽和肺脓肿、囊肿、自发性气胸、肺癌、继发性化脓。
   • 腹膜后间隙和腹腔疾病——腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、十二指肠和胃溃疡性病变、脓肿。
   • 转移性脓胸是任何部位的化脓性过程，并发感染和败血症（蜂窝织炎、骨髓炎）。
3. 病因不明的隐源性脓胸。

该疾病与邻近组织和器官（肺、胸壁、心包）化脓扩散有关。这种情况常见于以下疾病：

• 心包炎。
• 通过淋巴和血液从其他炎症病灶（扁桃体炎、败血症）转移感染。
• 肝脓肿。
• 肋骨和脊柱骨髓炎。
• 胆囊炎。
• 胰腺炎。
• 心包炎。
• 纵隔炎。
• 气胸。
• 受伤、伤口、手术后并发症。
• 肺炎、坏疽、肺脓肿、肺结核等呼吸系统传染病。

该疾病发展的主要因素是免疫系统防御能力下降，血液或空气进入胸腔以及微生物菌群（化脓性球菌，结核杆菌，杆菌）。急性形式可由于肺部炎症过程中的微生物感染和积液化脓而发生。

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發病

任何疾病都有其发展机制，并伴有特定的症状。脓胸的发病机制与原发性炎症性疾病有关。原发性脓胸的炎症位于胸膜腔内，而继发性脓胸则是另一种炎症化脓过程的并发症。

• 原发性脓胸是由于胸膜屏障功能受损以及有害菌群的侵入而发生的。这种情况通常发生在开放性胸部损伤或肺部手术后。初级外科护理在病理发展中起着重要作用。如果在发病最初几个小时内进行外科护理，25% 的患者会出现脓胸。
• 80%病例的继发性肺结核是慢性和急性化脓性肺部病变（肺炎）的结果。肺炎最初可能与化脓性胸膜炎同时发生。该疾病发展的另一种变体是炎症从邻近器官和胸壁的组织蔓延至胸膜。在极少数情况下，该疾病是由腹部器官的化脓性和炎症性疾病引起的。有害微生物通过淋巴管或血行从腹腔进入胸膜。

急性化脓性胸膜病变的发病机制相当复杂，其机制取决于有害微生物侵入后机体免疫生物反应性的下降。在这种情况下，病变可能逐渐加重，发展为胸膜炎（纤维素性、纤维素性化脓性、渗出性），也可能急性加重。严重的化脓性中毒会导致内分泌器官功能障碍，从而对整个身体功能产生病理影响。

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症狀 胸膜水肿

该疾病的症状逐渐加重，渗出液不断积聚，机械性地挤压肺部和心脏。这会导致器官向相反方向移位，并引发呼吸和心脏功能障碍。如果没有及时妥善治疗，脓性内容物会突破支气管和皮肤，导致外瘘和支气管瘘。

该疾病的临床表现取决于其类型和病因。让我们以急性和慢性胸膜积脓为例，来探讨一下其症状。

急性炎症：

• 咳嗽并产生具有难闻气味的痰。
• 平静呼吸可缓解胸痛，深吸气则加剧胸痛。
• 发绀——嘴唇和手部皮肤呈现蓝色，表明缺氧。
• 呼吸急促，全身状况迅速恶化。

慢性脓胸：

• 体温低于正常水平。
• 咳嗽，伴有脓痰。
• 不明原因的胸痛。
• 胸部畸形。

最初的迹象

早期阶段，各种类型的胸膜化脓性病变均有类似症状。初期症状包括咳嗽痰多、呼吸困难、胸部疼痛、发热和中毒。

初期，积聚于胸腔内的渗出液部分被吸收，胸膜壁上仅残留纤维蛋白。随后，淋巴管缝隙被纤维蛋白堵塞，并因由此产生的水肿而受到压迫。此时，胸膜腔渗出液的吸收停止。

也就是说，该疾病的首要症状是渗出液积聚、器官肿胀和受压。这会导致纵隔器官移位，以及心血管和呼吸系统功能的急剧紊乱。在急性脓胸中，炎症病理性进展，加重机体的中毒症状。在此背景下，重要器官和系统功能障碍逐渐出现。

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急性胸膜积脓

胸膜炎症过程持续时间不超过一个月，伴有脓液积聚和脓毒症中毒症状——这就是急性脓胸。该疾病与支气管肺系统的其他病变（坏疽和肺脓肿、肺炎、支气管扩张）密切相关。脓胸的病原菌谱广泛，胸膜损伤可为原发性，也可为继发性。

急性胸膜积脓的症状：

• 吸气、咳嗽和改变身体姿势时胸痛加剧。
• 休息时呼吸急促。
• 嘴唇、耳垂和手发青。
• 体温升高。
• 心动过速每分钟超过 90 次。

治疗应综合全面。在治疗早期，需要清除胸膜内容物，以矫正肺脏并封闭瘘管。如果脓胸广泛，则可通过胸腔穿刺术清除内容物并引流。最有效的清洁方法是定期使用含有广谱抗生素和蛋白水解酶的消毒液冲洗胸腔。

对于进展性脓胸、各种病理并发症及引流效果不佳者，应进行手术治疗。患者需行开胸手术及开放性消毒，然后进行胸腔引流、缝合。

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慢性胸膜积脓

胸腔内长期积脓提示存在充血性炎症，需要医疗干预。慢性胸膜脓胸持续时间超过两个月，其特征是感染性病原体侵入胸腔，是急性脓胸的并发症。该病的主要原因是急性脓胸的治疗失误以及该病的其他特征。

症状：

• 低热体温。
• 咳嗽，伴有脓痰。
• 由于肋间隙变窄，患侧胸部变形。

慢性炎症导致厚的瘢痕性粘连形成，使脓腔得以保留，使肺处于萎陷状态。渗出液逐渐被吸收，纤维蛋白丝沉积于胸膜片上，导致胸膜片粘连并闭塞。

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形式

脓胸可以是双侧的，也可以是单侧的，但后者更为常见。

由于胸膜炎症改变的形式和类型多种多样，因此已形成了专门的分类。胸膜积脓可根据病因、并发症的性质和患病率进行分类。

按病因：

• 传染性——肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌。
• 具体来说——放线菌病、结核病、梅毒。

按持续时间：

• 急性——长达两个月。
• 慢性——超过两个月。

按患病率：

• 包裹性（局限性）——炎症仅发生在胸腔一侧的壁上。
  • 横膈膜。
  • 纵隔。
  • 顶端。
  • 肋骨。
  • 叶间。
• 广泛性——病理过程已影响两层或多层胸膜壁。
• 总体——整个胸腔均受到影响。

按渗出液的性质分：

• 化脓。
• 严重。
• 浆液性-纤维性。

根据病程严重程度：

• 肺。
• 中等严重程度。
• 重的。

疾病可以根据炎症过程的原因和性质以及疾病的其他一些特征进行分类。

根据国际疾病分类第10版，胸膜脓胸被列入呼吸系统疾病J00-J99类别。

让我们仔细看看 ICD 10 代码：

J85-J86 下呼吸道化脓性和坏死性病症

• J86 脓胸病
  • 胸膜积脓
  • 肺破坏（细菌性）
• J86.0 脓胸伴瘘管
• J86.9 无瘘管脓胸
  • 脓气胸

由于脓胸是继发性疾病，因此使用原发性病变的辅助代码来做出最终诊断。

慢性脓胸的类型：

1. 有限的
   • 肺尖 - 位于肺尖区域
   • 基底 - 位于膈肌表面
   • 纵隔 - 面向纵隔
   • 顶叶 - 影响器官的侧面
2. 无限
   • 小的
   • 全部的
   • 小计

根据疾病类型、患者年龄和其他个体身体特征选择治疗方法。治疗旨在恢复呼吸器官的正常功能。

包裹性胸膜积脓

局限性化脓性炎症过程的特征是局限于胸膜腔的某一部位，周围有胸膜粘连。包裹性胸膜积脓可为多腔性或单腔性（顶端、叶间、基底、壁层）。

该类型通常具有结核性词源，因此其在胸膜外侧或膈上破裂。包裹性脓胸为渗出性，而积液则受胸膜片间粘连限制。病理学表现为急性炎症向慢性炎症的转变，并伴有以下症状：

• 免疫系统的保护能力急剧下降。
• 结缔组织结构发生退行性改变，并出现大量粘连。
• 剧烈咳嗽，伴有痰液。
• 胸痛。

诊断方面，会进行超声检查以检测积液，并进行X光检查。为了确定病因，会进行胸膜穿刺。治疗在医院进行，并要求严格卧床休息。治疗方案包括皮质类固醇激素、各种物理治疗程序以及特殊饮食。

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並發症和後果

任何疾病若进展失控，都会导致严重的并发症。胸膜化脓性病变会对整个机体产生病理影响。约30%的病例会死亡，具体比例取决于疾病类型及其潜在病因。

化脓性胸膜炎通常为慢性，病程较长且伴有疼痛症状。脓液突破胸壁至外部或肺部，导致形成瘘管，将胸膜腔与肺部或外部环境连接起来。但最危险的后果是败血症，即感染侵入循环系统，并在各个器官中形成化脓性炎症灶。

无论何种形式，脓胸都会引起一系列严重后果。并发症会影响所有器官和系统。最常见的并发症包括支气管胸膜瘘、多器官衰竭、支气管扩张和脓毒血症。该疾病可能导致肺穿孔，脓液积聚在胸壁软组织中。

由于脓性渗出物无法自行消退，脓液可能会穿过肺部进入支气管，或穿过胸部和皮肤。如果化脓性炎症破裂，则会形成开放性脓气胸。在这种情况下，继发感染会使病情复杂化，继发感染可能在诊断性穿刺或敷料过程中引发。长期化脓会导致化脓性腹膜炎和心包炎、败血症、器官淀粉样变性，甚至死亡。

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診斷 胸膜水肿

化脓性胸膜炎的诊断方法有很多种。胸膜积脓的诊断主要基于疾病症状，通常并无困难。

让我们看看在早期阶段检测疾病、确定其流行程度和性质的主要方法：

1. 血液和尿液检查显示白细胞明显增多，白细胞公式发生显著变化。
2. 胸腔积液分析——用于识别病原体并确定渗出液的性质。研究材料通过胸腔穿刺术（胸腔穿刺术）获取。
3. 放射线照相可用于检测该疾病的特征性变化。图像显示病变变暗，这与脓性内容物的扩散以及纵隔器官向健康侧移位相对应。
4. 超声波和 CT 扫描可以确定脓性液体的量，并可以更精确地定位胸膜穿刺。
5. 胸膜瘘造影术是在存在化脓性瘘管的情况下进行的X射线检查。将不透射线的药物注入瘘口并拍摄图像。

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测试

除了仪器诊断方法外，实验室方法也可用于确诊该疾病。需要进行检测以确定病原体、脓胸的分期以及炎症过程的其他特征。

检测化脓性胸膜炎的测试：

• 一般血液和尿液分析。
• 胸腔积液分析。
• 检查抽吸液体。
• 细菌学检查。
• 用革兰氏染色对涂片进行细菌镜检。
• pH 值测定（脓胸低于 7.2）

在治疗的各个阶段都会进行实验室诊断，以便我们监测所选疗法的有效性。

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仪器诊断

为了有效治疗化脓性炎症性疾病，需要进行大量研究。需要借助仪器诊断来确定炎症的性质、部位、扩散阶段以及病程的其他特征。

基本仪器方法：

• 多体位透视——定位病变，确定肺塌陷程度、纵隔移位的性质、渗出液的量和其他病理变化。
• 侧视镜检查——确定受影响腔体的垂直尺寸，并可以评估充满渗出液的器官基底部分的状况。

断层扫描——胸腔脓液引流后进行。如果胸腔萎陷超过其体积的四分之一，则结果难以解读。在这种情况下，需要将引流管和吸引器连接到断层扫描设备上。

• 胸膜造影术是一种利用三投影技术对肺部进行成像的检查，可以评估肺腔大小、纤维蛋白沉积物和隔离物的存在情况以及胸膜壁的状况。
• 支气管镜检查——可发现肺部和支气管树的肿瘤病变，并可能并发癌症。
• 纤维支气管镜检查可以了解急性胸膜积脓时支气管和气管炎症过程的性质。

X 线片显示胸膜积脓

诊断呼吸器官炎症最有效且最便捷的方法之一是X光检查。胸膜积脓在X光片上看起来像阴影，通常位于肺下部。这种体征表明器官内存在液体。如果肺下叶存在大量浸润，则应在患侧卧位进行X光检查。因此，渗出液会沿着胸壁分布，在图像上清晰可见。

如果疾病并发支气管胸膜瘘，则可见胸膜腔内积气。影像显示积液上缘，并评估肺塌陷程度。粘连过程会显著改变X线表现。诊断过程中，化脓性胸膜腔并非总能发现，因为化脓性胸膜腔可能同时存在于肺部和胸膜中。如果化脓性胸膜炎伴有呼吸器官损害，X线片会显示实质组织变形。

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鑑別診斷

由于胸膜化脓性过程是继发性疾病，因此鉴别诊断对于其检测极为重要。

• 肺炎

急性脓胸是肺炎的一种常见并发症。如果检查发现纵隔移位，则提示脓胸。此外，肋间隙部分扩张和膨出、触诊时有疼痛感以及呼吸减弱。断层扫描、穿刺和多轴透视检查至关重要。

• 肺脓肿

胸膜化脓性病变的放射学和临床表现与脓肿相似。支气管造影可用于鉴别诊断。检查过程中，可确定支气管分支的移位及其变形情况。

• 肺不张

由于阻塞性肺气肿可能伴有胸腔积液以及胸腔积液压迫部分肺组织，因此诊断较为复杂。诊断需通过支气管镜检查和胸腔穿刺进行。

• 肺肿瘤

肿瘤的特征是肺野周围阴影并向胸壁过渡。为了发现化脓性胸膜炎，需进行经胸肺组织活检。

• 特异性胸膜病变

我们讨论的是结核病和真菌性病变，这些病变的病理先于脓胸出现。为了确诊，需要进行渗出液检查、穿刺活检、胸腔镜检查和血清学检测。

除了上述疾病外，还不要忘记与膈疝和膈囊肿进行鉴别。

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治療 胸膜水肿

为了清除肺部化脓，只能采用现代有效的方法。胸膜积脓的治疗旨在恢复呼吸器官和身体的正常功能。治疗的主要目的是清除胸腔内的脓性内容物。治疗在医院进行，并严格遵守卧床休息的规定。

疾病管理算法：

• 通过引流或穿刺清除胸膜中的脓液。越早进行，并发症的风险越低。
• 使用抗生素。除一般药物治疗外，还使用抗生素冲洗胸腔。
• 患者需要接受维生素治疗、免疫增强和解毒治疗。可以使用蛋白质制剂、血液紫外线照射和血液吸收治疗。
• 在恢复过程中，建议通过饮食、治疗性锻炼、物理治疗、按摩和超声波治疗来恢复身体的正常状态。
• 如果疾病是晚期慢性形式，则通过手术进行治疗。

胸膜积脓的药物治疗

化脓性炎症性疾病的治疗是一个漫长而复杂的过程。治疗效果很大程度上取决于所用药物。药物的选择取决于疾病的形式、病程的性质、潜在病因以及患者的个体特征。

医生开出了以下药物用于治疗：

• 氨基糖苷类——阿米卡星、庆大霉素
• 青霉素类——青霉素、哌拉西林
• 四环素类——强力霉素
• 磺胺类药物-复方新诺明
• 头孢菌素类——头孢氨苄、头孢他啶
• 林可酰胺类药物——克林霉素、林可霉素
• 喹诺酮类/氟喹诺酮类 – 环丙沙星
• 大环内酯类和阿扎内酯类-竹桃霉素

对于脓性内容物的吸入，抗生素治疗主要使用氨基糖苷类、卡巴培南类和单环内酰胺类。抗生素的选择应尽可能合理，并考虑可能的病原体，并基于细菌学诊断的结果。

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民间疗法

除了保守治疗外，非传统疗法也常用于治疗脓胸。传统疗法以使用对人体安全、副作用和禁忌症较少的草药为基础。

• 将洋葱汁和蜂蜜以1:1的比例混合。每日两次，每次1-2勺，饭后服用。该药具有抗感染功效。
• 新鲜樱桃去核，将果肉切碎。每日2-3次，每次¼杯，饭后服用。
• 将橄榄油加热，涂抹在患处。也可以用油敷，敷一整夜。
• 将蜂蜜和黑萝卜汁等量混合。每日3次，每次1-2勺。
• 取一杯芦荟汁、一杯植物油、菩提树花、桦树芽和一杯菩提树蜂蜜。将沸水倒入干原料中，在水浴中浸泡20-30分钟。将蜂蜜和芦荟加入到冲泡好的汤中，充分混合，然后加入植物油。每日2-3次，每次1-2勺，饭前服用。

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草药治疗

传统疗法被视为非传统疗法，但由于仅使用天然药物，因此颇受欢迎。草药疗法因其植物的疗效和极低的禁忌症而广受欢迎。

• 将茴香、甘草根和药蜀葵按2:2:2:1:1的比例与松芽和鼠尾草叶混合。将几勺混合物倒入沸水中，浸泡5-6小时。茶汤冲泡后过滤，每日服用4-6次，每次1勺。
• 将500毫升沸水倒入50克木贼草，浸泡3-4小时。每日服用3-4次，每次半杯。
• 将等量的甘草根、沼泽草、圣约翰草、土木香根和款冬叶混合，倒入沸水。浸泡5-6小时后过滤，每次餐前服用半杯。

顺势疗法治疗胸膜积脓

治疗呼吸道化脓性和炎症过程的另一种非常规方法是顺势疗法。任何顺势疗法药物都只能由医生在对患者进行全面检查后才能选定。让我们来看看治疗胸膜积脓的常用方法：

• 马利筋晚香玉 3X, 3 – 消除干咳，减轻右侧病变时的疼痛。
• 球毛茛 3、6 – 用于治疗左侧病变，缓解疼痛、虚弱感加剧、呼吸和运动时沉重感。
• 斑蝥3、6、12——用于治疗浆液性脓胸。缓解虚弱、口渴、出汗增多等症状。
• Millefolium 2X、3X – 有助于缓解急性炎症，此时渗出液的量不会减少。
• 硫磺 6-12 – 最大限度地减少胸腔内的化脓过程，增强身体的反应能力。

手术治疗

慢性肺脓胸仅需手术治疗。当药物治疗无效时，可进行手术治疗。让我们来看看脓胸的主要手术方法：

• 肺去皮

去除肺膜和胸膜上阻碍器官伸直的致密纤维组织。该手术的主要目的是去除覆盖脏层胸膜的疤痕和粘连，为器官功能的恢复创造条件。对于持续3-6个月的慢性脓胸，可进行剥脱术。

• 胸膜切除术

从胸骨肋骨表面切除壁层胸膜。该手术的目的是融合并修复胸膜腔。该手术仅适用于慢性脓胸，可与肺剥脱术联合进行。

• 胸廓成形术

切除部分肋骨，以牵开并活动胸壁。该手术可清除脓胸中持续残留的脓性内容物。

• 胸膜内胸腔成形术——通过完全切除肋骨、肋间隙和壁层胸膜疤痕来打开化脓腔。
• 胸膜外胸腔成形术是一种不打开胸膜腔的骨膜下切除术。凹陷的胸壁保证了肺组织的塌陷和压缩。

胸廓成形术适用于长期脓胸或无法进行其他手术的情况。

預防

为了预防呼吸器官炎症性疾病的并发症，及时治疗非常重要。预防胸腔化脓性病变的关键在于有效治疗可能发展为脓胸的原发性疾病。以下是主要的预防建议：

• 预防急性呼吸道病毒感染和感冒。这将防止致病菌群进入呼吸道黏膜和胸腔。即使是轻微的感冒也应进行治疗。
• 如果怀疑患有肺炎，应进行胸部X光检查并开始治疗。不及时或不正确的治疗会增加病理并发症的风险，例如胸膜化脓和渗出液积聚。
• 增强免疫系统、健康饮食和体育锻炼有助于保持高水平的健康并预防呼吸系统炎症疾病。
• 吸烟和酗酒会导致肺结核，晚期肺结核会引发化脓性胸膜炎。戒除不良习惯，保持健康。

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預測

任何疾病的疗效都取决于治疗效果。脓胸的预后取决于疾病的早期诊断和治疗。如果治疗及时并遵医嘱，则预后良好。缺乏治疗会导致原有的病理过程恶化，最终可能导致呼吸衰竭、全身功能紊乱，甚至死亡。

肺脓胸是一种继发性疾病，其病程取决于其原发病因。化脓性炎症伴有疼痛症状，导致呼吸器官受损以及其他器官和系统功能紊乱。患有此病的患者需在门诊观察2-3年。

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